列举特殊哮喘.doc

列举特殊哮喘第一节药物性哮喘药物性哮喘是药物引起的呼吸系疾病中常见的一种。随着临床用药种类的逐年增多，本病的发生率也渐趋升高。一、致喘药物的种类已知能诱发支气管哮喘的药物种类甚多，其中以阿斯匹林、青霉素、异丙肾上腺素、色苷酸钠、碘泛影剂等引起者较为常见。二、发病机理各类药物诱发支气管哮喘的作用机理不尽相同，归纳如下：变态反应;特异反应;正常的药理作用;对呼吸道粘膜的局部刺激;对前列腺素生物合成的抑制;阻滞理论;补体系统的活化;缓激肽抑制学说;乙酸化理论;结构相似学说。三、阿斯匹林哮喘某些患者服用阿斯匹林后数分钟至数小时即诱发严重的哮喘发作，即所谓阿斯匹林性哮喘。本病以中年女性多见，多在原有哮喘的基础上发生。发病率报道不一，约占哮喘患者总数的2.3%。(一)可能诱发哮喘的解热镇痛药阿斯匹林、氨基比林、扑热息痛，去痛片、安痛定，安乃近、消炎痛，以及它们的各种复合制剂。(二)发病机制多数学者认为阿斯匹林使前列腺素E合成减少，前列腺素E具有舒张支气管的作用。另外使白三烯D4、C4合成增多，它们具有强烈支气管收缩作用。(三)临床表现服药后数分钟至4小时内发病、常伴流清涕、鼻痒、打喷嚏、颜面潮红、周身瘙痒、荨麻疹或休克。本病患者常合并鼻息肉或鼻窦炎，有人把鼻息肉一阿斯匹林过敏一哮喘合称为阿斯匹林三联症。(四)诊断1.应用阿斯匹林及解热镇痛药后哮喘发作的病史。2.阿斯匹林口服或消炎痛静注激发试验阳性(有一定危险性);3.副鼻窦摄片有一定参考价值。(五)治疗1.根据病情按哮喘分级处理原则治疗。2.重者宜早加用较大剂量糖皮质激素。3.色苷酸二钠或酮替芬口服。4.特异性脱敏治疗：反复给予小剂量阿斯匹林，可增加对阿斯匹林的耐受性;变应原特异性免疫疗法;仅适用于同时伴有对花粉或尘埃等过敏的哮喘患者。第二节运动性哮喘运动性哮喘(EIA)是一种气道高反应性的表现，在临床上并非罕见。约有80%90%的哮喘患者存在这种现象。一、发病机制目前对EIA的发生机制尚不十分清楚，一般认为运动时过度通气引起气管变冷和水分丢失是其诱因。脱水使局部渗透压增高，使上皮细胞紧密联结处疏松分离，肥大细胞和嗜酸细胞释放介质，导致支气管痉挛。另一种假说认为运动后气道温度反应性升高，导致支气管扩张，渗出增多，引起支气管阻塞。二、临床特点1.短暂恒量运动或增量运动510分钟后即出现胸闷、气短、呼吸困难，喘息，肺部可闻及哮鸣音。持续3060分钟缓解，个别患者可持续数小时。2.EIA的发生与运动种类及当时气候有关。寒冷季节的户外较剧烈运动，如跑步、爬山等易诱发EIA。夏季游泳、举重、划船等运动较少引起EIA。3.与运动时间有关：剧烈运动510分钟后才会引起EIA，短于5分钟的运动，很少引起EIA。三、诊断方法1.剧烈运动后10分钟内气喘加剧伴有喘息的病史。2.运动激发试验阳性。四、防治方法(一)运动前服用药物运动前2小时口服受体激动剂或运动前15分钟吸入p受体激动剂。(二)运动前的热身运动(三)避免吸人干冷空气， (四)及时治疗 EIA发作时，应立即停止运动，并予吸入p2受体激动剂。第三节职业性哮喘接触了工作环境中某种(些)特异性致敏物质引起的哮喘。可以表现为原有哮喘症状的加重或直接导致哮喘症状的发生。其发病率各家报道不一，总的说来职业性哮喘约占哮喘总数的2%。一、病因与发病机制(1)变应性：由职业变应原引起的以IgE或IgG4介导的速发型变态反应。(2)药理性：某些职业致喘物可直接使支气管、肺组织释放炎性介质;或阻断肾上腺素受体;或直接抑制胆碱酯酶，使支气管平滑肌痉挛。(3)刺激性：职业性刺激气体直接损伤气道上皮，引起支气管炎症、瘢痕狭窄、介质释放等，导致气道高反应性。二、诊断依据(一)确立支气管哮喘的诊断(二)明确哮喘与职业的关系(三)抗原特异性实验室检查指标异常1.具有抗原性的物质皮肤试验呈阳性反应。2.职业型支气管激发试验呈阳性反应。二、诊断依据(一)确立支气管哮喘的诊断(二)明确哮喘与职业的关系(三)抗原特异性实验室检查指标异常1.具有抗原性的物质皮肤试验呈阳性反应。2.职业型支气管激发试验呈阳性反应。三、治疗1.对已确诊为职业性哮喘的工人，最好劝其调换工作，脱离原先的工作环境，避免致敏原的反复刺激。2.预防性吸入糖皮质激素。3.口服抗组胺药或Hi受体阻滞剂。4.吸入-激动剂。第四节咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘是指以咳嗽为主要临床征象的哮喘。此类患者多数可逐渐发展成为典型哮喘。一、发病机理尚未充分明确，一般认为与气道炎症和支气管平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关，也有人认为仅系气道炎症引起，并无明确的平滑肌痉挛。二、诊断1.无明显诱因咳嗽2个月以上，夜间及凌晨常发作，运动、冷空气等诱发加重。2.查体无阳性体征，肺功能正常，胸片正常，五官科检查未见异常。3.存在有气道高反应性，即组胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性，或支气管舒张试验(FEVl增加15%)。4.抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。三、治疗1.长期吸入糖皮质激素。2.吸入受体激动剂，尤其是长效受体激动剂可用于治疗夜间发作性咳嗽。3.治疗无效可加用氨茶碱和口服短效皮质醇。4.-般不用祛痰剂、中枢性止咳药和抗生素治疗。四、预后咳嗽变异型哮喘患者，特别是婴幼儿，多数会发展成典型的支气管哮喘。有人报道9%75%的咳嗽变异型哮喘儿童，在以后的696月内出现喘息症状。但也有少数病人咳嗽逐步自行缓解，无需进一步治疗。第五节食物诱发的哮喘与饮食有关的哮喘，称为食物诱发的哮喘或食物性哮喘。一、病因和发病机制(一)可能诱发哮喘的食物种类繁多，其中以牛奶、鱼、蛋类、大豆、芝麻等较为常见。从我们报道的300例支气管哮喘17种食物变应原皮试结果来看，虾、淡水鱼、大豆的阳性率最高。(二)作用机理1.致敏性食物在胃肠道消化吸收过程中，食物变应原决定簇与相应特异性IgE结合产生胃肠道变态反应性炎症，炎症介质吸收后作用于支气管粘膜，引起哮喘发作。2.变态反应原决定簇经全身循环直接运送到支气管，发生变态反应原抗体反应，引起支气管痉挛。3.具有刺激性气味的食物微粒吸入后诱发哮喘。二、临床表现进食后数分钟至数小时内急性哮喘发作。发作时除哮喘发作的典型症状及体征外，尚有皮疹、血管性水肿、皮肤瘙痒、腹痛、呕吐、眼痒、结合膜充血、鼻塞等。三、诊断(一)病史详细询问病史对食物引起哮喘最有意义。(二)实验室检查1.皮肤试验简便易行，假阳性率较高。2.食物抗原的血清特异性IgE抗体测定体外诊断方法，适用于对食物抗原高度敏感而皮试欠安全的患者。(三)排除饮食法给予日常饮食12周，记录哮喘症状，然后给予不含已知可能食物的饮食，如哮喘症状明显减轻或消失，则逐一加入可能食物，如添加某一食物后哮喘发作或加重，则可确定由该食物诱发了哮喘。如果给予排除可能食物的食谱后，哮喘症状无明显减轻，提示需要扩大可能食物的范围，若反复扩大试验范围，哮喘症状仍然存在，证明该患者的哮喘与食物无关。三、治疗1.不食用与哮喘发作有关的食物。2.对牛奶过敏的哮喘患者可给予要素饮食。3.药物治疗：各类治疗哮喘药物。第六节 胃食管返流性哮喘胃食管反流是指胃内容物通过食管下端括约肌流到食管内引起的一系列症状的临床症候群。一、胃食道返流引起哮喘的机理1.少量返流物被误吸入呼吸道，刺激气道内迷走神经感受器引起支气管痉挛。2.返流到食管中段的酸性胃内容物刺激食管中下段粘膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛。二、诊断1.病史;(1)坐、立位变为卧位，弯腰出现烧心，胸骨后烧灼感，返胃、上腹正中疼痛者;(2)进食酸性食物后哮喘发作者;(3)过量进食或呕吐后易引起喘息者。2.食道下端压力测定，如LESP6mmHg提示易发生GER。3.连续食管内pH值监测，可作为确诊GER的全标准。不仅可动态观察记录食道内pH值的变化，还可判断呼吸道症状是否与GER有关。三、治疗(一)一般疗法1.进餐后3小时方可睡眠。2.注意饮食习惯，勿过饱，晚餐不宜过迟，勿饮用刺激性大的饮料或食物，尽量少食高脂饮食。3.戒烟4.抬高床头5.慎用可降低食管下端括约肌压力的药物，如茶碱类、P2激动剂、抗胆碱能药物等。治疗哮喘时尽量采用雾化吸入，并避免剂量过大。(二)药物治疗1.抗酸剂：碳酸铋