第二十五章 抗高血压药ppt课件.ppt

第二十五章抗高血压药 全国普查显示 中国高血压患病率不断升高 估计目前全国有高血压患者近2亿 高血压是临床常见病症 是以动脉压增高为特征 引起心脏 脑 肾和血管病变的全身性疾患 一 高血压的定义 二 高血压发病机制 血管紧张素基因缺陷 镶嵌学说 mosaictheory 三 高血压的诊断 1 诊断标准 在未用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 中国高血压防治指南2009年基层版 四 血压水平的定义 类别SBP mmHg DBP mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 89 期高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 94 期高血压 中度 160 179100 109 期高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界高血压140 149 90 五 高血压的分类 常有家族遗传史 降压药可延缓病情 减少或减轻并发症 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征 1 原发性高血压 90 病因不明 亦称高血压病 2 继发性高血压 10 某些疾病的一种表现 五 高血压的临床诊断性评估 低危 高血压1级 无其它危险因素中危 高血压2级 或高血压1级伴1 2个危险因素高危 高血压3级 或高血压1 2级伴 3个危险因素 或伴靶器官损害的任何一项 或伴临床疾患任何一项 五 高血压的临床诊断性评估 六 高血压的治疗 1 非药物治疗 2 药物治疗 1 高血压非药物疗法内容和目标 高血压药物治疗 1 抗高血压药物作用部位及分类 2 常用的一线抗高血压药物 3 抗高血压药物的联合应用 抗高血压药作用部位及机制 小结一线降压四族五类最为基础是利尿药钙拮抗药诸 地平 阻断药 洛尔 叫转化酶抑众 普利 AT1阻断 沙坦 浩 ABCD 即A ARB和ACEI B a Blocker C CCB D Diuretics 第一大家族 利尿药 常用药物 噻嗪类 一 降压机理 1 用药初期 排钠利尿 减少细胞外液和血容量 导致心排出量降低 肾小管细胞 管腔 K K Na 2Cl Na Cl P 间液 2 用药后期 排钠使血管壁细胞内钠减少 钠 钙交换减少 胞内缺钙 降低血管平滑肌表面受体对缩血管物质的亲和力和反应性 二 降压特点1 小剂量应用 氢氯噻嗪 25mg 天 2 口服吸收良好 安全 有效 价廉 3 降压作用温和 持久 4 疗效稳定 单用 与其它降压药协同 5 不易产生耐受 不良反应少 可长期应用 中效能利尿药 氢氯噻嗪等单独应用作为首选药治疗轻度高血压 联合应用治疗中度及高度高血压 对老年人高血压 单纯性收缩期高血压 高血压合并心功能不全者降压效果较好 三 临床应用 低效能利尿药 保钾利尿药 螺内酯 氨苯蝶啶等适用于伴低血钾 高尿酸血症 糖耐受性差 原发性醛固酮增多症高血压患者 三 临床应用 高效能利尿药 呋塞米适用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者 第二大家族 钙通道阻滞药 1 定义 是一类阻滞Ca2 从细胞外液经电压依赖性钙通道流入细胞内的药物 2 心血管系统中钙通道阻滞药主要作用于电压依赖性的L型钙通道 阻断钙离子经细胞膜钙通道内流 松弛小动脉平滑肌 降低外周血管阻力而降压 3 机制 4 降压特点 选择性扩张小动脉平滑肌 主要降低外周血管阻力和后负荷 而不减少心输出量 能扩张重要器官如心 脑 肾的血管 故在降低血压的同时 并不降低这些部位的血流量 反而增加组织血流量 改善器官功能 第3代钙通道阻滞药可预防和逆转心肌 血管平滑肌肥厚 对血脂 血糖 尿酸及电解质等无不良影响 5 临床应用 降压疗效显著 各型高血压有效 尤其对低肾素性高血压疗效好 2 对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类 对心率快 有快速型心律失常的 如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米 3 对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平 5 高血压合并肾脏疾病 糖尿病 硝苯地平nifedipine 第一代二氢吡啶类 心痛定 降压特点 1 口服吸收良好 起效快 急用可舌下含服 2 作用短暂 可致血压剧烈波动3 可引起反射性心率 合用 受体阻断剂 4 小剂量10mg 次 2次 天 安全有效 5 不良反应 踝部水肿 氨氯地平Amlodipine 络活喜 第三代二氢吡啶类 降压特点 对血管平滑肌选择性更强 2 口服吸收率及生物利用度更高 90 起效和缓 渐进降压 疗效维持久 3 轻 中度原发性高血压 稳定型及变异型心绞痛 小结 结构两类要记牢机制阻滞钙通道硝苯地平为代表保护器官宜长效缓释控释近提倡尼群氨氯效亦好 第三大家族 交感神经抑制药 二 受体阻断药 此类药常以 洛尔 命名 如普萘洛尔 美托洛尔 比索洛尔 抑制肾素分泌 中枢降压 阻断心脏 1受体 阻断外周交感神经末梢突触前膜的 2受体 抑制正反馈减少去甲肾上腺素的释放 2 受体 外周 1受体 2受体 突触前膜 心脏 1受体肾小球旁器 1受体 心输出量 肾素 NA释放 受体 中枢 外周交感活性 增加前列环素的合成 降压作用机制 降压特点 1 作用温和 缓慢 持久 降压平稳 2 不致水钠潴留 且降低肾素活性 无明显耐受 3 长期用药可逆转左心室肥厚 4 用量个体化 临床应用 停药反应 受体数目增加和超敏有关 临床应用 受体阻断 利尿药与扩血管药联合应用治疗重度或顽固性高血压 注意 小结 应用广泛分两支不拟交感增血脂肾素偏高心得安阿替每日服一次拉贝妊高急症堪卡维不干代谢脂 1阻断药首剂显中枢降压可乐定神经节阻樟美二血管扩张常用三神经末梢阻滞药利血平类用更罕 第二大家族 交感神经抑制药 其他经典抗高血压药 1 作用选择性阻断 1受体 扩张动 静脉 降低外周阻力而降压 降压时不伴有心率加快 不影响肾血流量 2 应用 1 用于中度高血压治疗及并发肾功能不良者 2 慢性心衰3 不良反应首次用药时可出现 首剂现象 表现体位性低血压 晕厥 心悸 意识消失等 临睡时服用或小剂量 0 5mg 可避免 哌唑嗪prazosin 降压机制 较复杂 2 激动外周交感神经突触前膜 2受体 负反馈地抑制NA释放 1 激动血管运动中枢延髓腹外侧核吻侧端的I1 咪唑啉受体 使外周交感张力降低 临床应用 治疗中度高血压 尤适合于伴有消化性溃疡的高血压 常用于其他降压药无效时 可乐定 一 直接舒张血管药肼屈嗪Hydralazine 肼苯哒嗪 降压作用特点 小A 起效快 效果明显 中度高血压 不良反应多 1 反射性兴奋交感神经 心率 耗氧量 心悸 心绞痛 合用 阻断剂 肾素分泌 水钠潴留 耐受性 合用利尿药 2 消化道症状 3 神经系统症状 4 长期大量 200mg 日 全身性红斑狼疮综合征 三 血管舒张药 硝普钠sidiumnitroprusside 降压机制 亚硝基铁氰化钠 NO供体 血管内皮细胞或红细胞 释出NO 血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP 血管扩张 血压 硝普钠sidiumnitroprusside 应用 高血压危象 急慢性心功能不全 作用特点 起效快 维持时间短 口服不吸收 需静脉给药 萝芙木 利舍平 利血平 第四大家族 肾素血管紧张素系统抑制药 一 血管紧张素转化酶抑制药 angiotensin converingenzymeinhibitor ACEI 1 药物与ACE结合方式 卡托普利 肾素 血管紧张素系统 肾素 血管紧张素系统 2 降压机制 作用机制 1 抑制循环中的RAAS活性 初期 减少AT 的形成 改善血流动力学 2 抑制心血管局部组织RAAS的活性 长期作用 减少局部组织的AT 的形成 表现作用较持久 降低交感神经对心血管系统的作用 3 减少缓激肽的降解 缓激肽降解减少 从而增加EDRF NO释放和前列腺素的合成 2 降压机制 抑制ACE 减少Ang 生成 舒张A V 外周阻力 缓激肽降解 扩血管减弱Ang 对交感神经末梢突触前膜AT受体作用 NA释放 血管组织Ang 防止血管增生 重建 改善顺应性 肾脏组织Ang 其抗利尿作用及 醛固酮分泌 水钠潴留 1 降压时不伴有反射性心率加快 对心输出量无明显影响 不存在反跳现象 2 可预防和逆转心肌与血管构型重建 3 增加肾血流量 保护肾脏 4 能改善胰岛素抵抗 insulinresistance IR 不引起电解质紊乱和脂质代谢变化 3 降压特点 1 肾型高血压和原发性高血压 高肾素型 正常肾素型 低肾素型均有效 4 临床应用 2 伴有其他疾病的高血压患者 慢性心功能不全 缺血性心脏病 糖尿病 肾病 5 不良反应与注意事项 1 咳嗽 2 皮疹 3 低血压 4 高血钾 5 急性肾功能损伤 6 血管神经性水肿 7 其它 消化道症状 神经系统症状 致畸 小结 卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反应干咳多二代依那咳依然三代贝那日一次特点肾功可改善 二 AT1受体阻断剂 血管紧张素 受体有两种亚型 AT1和AT2 AT1分布于血管平滑肌 心肌组织等 AT2分布于肾上腺髓质等 安全有效 耐受性好 有心 脑 肾保护作用常用药物 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 AT1 R 血管收缩促CA释放促醛固酮释放肾脏作用细胞增殖 ACE AT1 R阻断药 外周阻力增加 水钠潴留 心肌细胞生长 增殖 肥厚 肾血管痉挛 提高交感兴奋性 选择性阻断AT1受体 阻滞Ang 介导的血管收缩 醛固酮释放 抑制心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点 1 口服起效快 作用维持久 24h平稳降压 3 6周后达最大效应2 不良反应较ACEI少 较少引起干咳及血管神经性水肿 仍可致低血压及高血钾 禁用于妊娠 氯沙坦 AT1受体阻断药与ACEI的药理作用及不良反应比较 AT1受体阻断药ACEI 血管直接扩张间接扩张ACE无影响直接抑制血浆肾素水平 血浆Ang 水平 AT2受体激活 缓激肽 干咳 高血压治疗新理念 1 有效治疗和终生治疗 将血压控制在140 90mmHg 2 保护靶器官 逆转心肌肥厚 肾小球硬化 小动脉重构等 以ACEI ARB 氨氯地平为佳 3 平稳降压 血压波动较大 将会引起心 脑 肾发生严重的并发症 宜采用每日晨给药法 长效制剂 4 联合用药 先单药治疗 若疗效较好 但没达降压目标 在良好耐受下 增加剂量 若某药疗效