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动脉粥样硬化疾病知识 血脂异常与动脉粥样硬化 目录 了解脂质与脂蛋白血脂异常的定义 诊断标准及治疗动脉粥样硬化基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用 什么是血脂 中性脂肪 血脂 类脂 甘油三酯 胆固醇 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 非脂化脂肪酸 临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇HDL C 高密度脂蛋白胆固醇VLDL 极低密度脂蛋白胆固醇IDL 中间密度脂蛋白胆固醇 TCmg dl 0 0259 mmol L 或除38 6 HDL Cmg dl 0 0259 mmol L 或除38 6 LDL Cmg dl 0 0259 mmol L 或除38 6 TGmg dl 0 0113 mmol L 或除86 8 血脂单位换算 mmol Lvs mg dl CM可能与AS有关 VLDL水平升高是CHD的危险因子 IDL一直被认为具有致AS作用 LDL是首要的致AS因子 经过氧化或其他化学修饰后的LDL 具有更强的致AS作用 HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白 是冠心病的保护因子 各种脂蛋白的临床意义 LDL最受关注 是首要的致AS因子LDL C越低越好 HDL C越高越好 目录 了解脂质与脂蛋白血脂异常的定义 诊断标准及治疗动脉粥样硬化基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用 临床血脂检查 各个医院化验室正常值范围不一致 不同危险分层的患者目标血脂范围不一样 正常值范围 并不适合用于指导临床用药 血脂异常的治疗原则 2007年中国成人血脂异常防治指南 最主要目的是为了防治心脑血管疾病进行调脂治疗时 将降低LDL C作为首要目标根据危险因素对患者进行全面评价 决定治疗措施及血脂的目标水平必须坚持控制饮食和改善生活方式需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测 2007中国成人血脂异常防治指南 血脂异常分层切点 2007年中国成人血脂异常防治指南 2007中国成人血脂异常防治指南 冠心病等危症 缺血性脑卒中 TIA周围动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病 冠心病等危症 致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病 包括 其他心血管危险因素 2007中国成人血脂异常防治指南 吸烟肥胖 BMI 28Kg m2 低HDL C血症 HDL C 40mg dl 早发缺血性心血管病家族史 一级男性亲属发病时 55岁 一级女性亲属发病时 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 高危和极高危 稳定型冠心病糖尿病 不合并任何心血管疾病 其他冠心病等危症 如 卒中或TIA等 高危 极高危 急性冠脉综合征糖尿病 心血管疾病 高血压 CV危险因素 LDL C 160mg dl 血脂异常患者开始治疗的LDL C值及治疗目标值 TLC 治疗性生活方式改变 2007中国成人血脂异常防治指南 ASCVD管理成为新指南关注的焦点 2013ACC AHAcholesterolguideline 2014NLADYSmanagementrecommendation draft 2013IASpositioningpaper 2014NICEguideline ASCVD 让我们更关注于胆固醇相关疾病 ASCVD skvd AtheroscleroticCardiovascularDisease Raisedfrom2013ACC AHACholesterolGuideline andincludedintheWebsterMedicaldictionary StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2013ACC AHA指南定义临床确诊的ASCVD为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 新增 外周动脉疾病或血管重建术 新增 韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音 指南推荐 在关注血脂水平之外 要全面评估心血管病风险 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 ASCVD主要危险因素 1 男性 45岁 女性 55岁 2 早发冠心病家族史 一级亲属中男性患病年龄 55岁 女性 65岁 3 目前吸烟 4 高血压 140 90mmHg 或正在接受降压药物治疗 5 低HDL C 男性 40mg dl 女性 50mg dl 终末靶器官损害 尿白蛋白 肌酐比值增加 30mg g 慢性肾病 视网膜病变 2014英国NICE血脂指南将阿托伐他汀作为CVD预防一线治疗推荐 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 Published18July2014 2014年7月 2014英国NICE血脂指南发布 对心血管疾病一级 二级预防的他汀治疗策略提出新推荐 阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐 推广信息 树立心血管患者危险分层管理观念通过分层找出心内科的 重病人 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014 63 25PtB 2889 934 急性心肌梗死不稳定型心绞痛冠心病合并糖尿病 2014NLA指南ASCVD危险分层 节选 美国脂质学会 NLA 调脂治疗风险评估标准 治疗目标值及起始值 20 目录 了解脂质与脂蛋白血脂异常的定义 诊断标准及治疗动脉粥样硬化基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用 正常动脉壁由内膜 中膜和外膜组成 正常动脉壁的结构和功能 外膜 内膜 内皮组织 止血和凝血调节血管紧张度调节血管通透性 内皮组织 内皮组织 黏附分子 中膜 动脉粥样硬化 慢性 进行性病理改变 炎症加重 脂质核心增大SMC和纤维组织减少不稳定斑块形成 发生破裂斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成 不稳定斑块 破裂后斑块 发展 内膜增厚 粥样瘤形成 正常动脉 内皮功能紊乱 内皮功能减退LDL进入动脉壁LDL被氧化单核细胞浸润 LDL进入动脉壁 被氧化 内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成SMC迁移 合成纤维组织血管壁炎症 脂质核心形成 并发症 泡沫细胞 脂质条纹 中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变 破裂 发生 动脉粥样硬化斑块有稳定 不稳定区分 冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制 不稳定型心绞痛 心肌梗死 其他急性冠脉综合征相关事件 稳定型 劳力型 心绞痛 不稳定斑块 稳定斑块 动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首 动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点动脉粥样硬化是沉默的 无处不在的 不定时炸弹 缺血性卒中 冠心病 外周动脉疾病 肾动脉硬化 高血压 肾功能不全 冠心病 动脉粥样硬化在心脏的表现 冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称为冠心病 CoronaryHeartDisease CHD 指冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 冠心病的临床类型 无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 冠心病二级预防标准治疗 A 阿司匹林 Aspirin ACEI ARB 抗心绞痛 AntiAnginaPectoris B 阻滞剂 控制血压 Bloodpressure C 控制胆固醇 Cholesterol 戒烟 Cigarette D 控制糖尿病 Diabetes 控制饮食 Diet E 运动 Exercise 疾病教育 Education 重点 急性脑血管病 急性起病急性缺血性脑血管病血管闭塞 脑血流中断 引起急性临床事件 俗称 脑梗 脑血栓 急性出血性脑血管病血管破裂 脑血液破入血管外 引起急性临床事件 俗称 脑溢血 幻灯仅供内部学习 脑血管疾病分类 依据神经功能缺失持续时间24h 脑卒中 依据病情严重程度小卒中 minorstroke 大卒中 majorstroke 静息性卒中 silentstroke 依据病理性质缺血性卒中 ischemicstroke 脑梗死出血性卒中 hemorrhagicstroke 脑出血蛛网膜下腔出血 幻灯仅供内部学习 动脉粥样硬化斑块 血栓形成 栓子脱落堵塞远端 原位血栓栓塞 60 80 的缺血性卒中与动脉粥样硬化有关1在中国 缺血性卒中患者65 存在颅内外动脉粥样硬化2 高山教授珠海会报告赵性泉 2009中国ICAS报告 动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素 幻灯仅供内部学习 他汀成为卒中二级预防的基石 Stroke 2007 38 1110 1112 所有的动脉粥样硬化性卒中患者 均应该接受以他汀为基础的 三大药物 的卒中二级预防策略 他汀 抗血小板 和降压的治疗 Lancet 2009 373 1849 60 所有动脉粥样硬化性卒中患者 均应接受抗血小板药 他汀 降压药的ASA治疗方案 卒中二级预防基本方案 ASA 幻灯仅供内部学习 目录 了解脂质与脂蛋白血脂异常的定义 诊断标准及治疗动脉粥样硬化基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用 他汀类药物的偶然发现 开启了药物抗动脉粥样硬化的序曲 1976年 日本生化学家AkiraEndo试图寻找一种新的抗生素 在研究真菌代谢与胆固醇合成关系的过程中 首次从桔青霉菌 PenicilliumCitrinum 提取液中获得美伐他汀 Mevastatin 开启了他汀时代的序曲 20世纪80年代 动物实验和人体试验均证实 他汀类药物确实可以抑制胆固醇合成 他汀 全面干预动脉粥样硬化全过程 降低LDL C 稳定 逆转斑块 降低事件 内皮功能失调 炎症 氧化 斑块形成 不稳定斑块破裂和血栓形成 他汀类药物降脂作用机制 他汀类药物 竞争性的抑制HMG CoA还原酶的活性 胆固醇的合成 LDL受体数量 LDL C清除 脂蛋白合成 LDL C水平 AthyrosVG etal CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION 2002 18 4 220 228 立普妥 中国批准降脂疗效最强他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 立普妥 降低LDL C 稳定 逆转斑块 降低事件 内皮功能失调 炎症 氧化 斑块形成 不稳定斑块破裂和血栓形成 他汀 全面干预动脉粥样硬化全过程 稳定斑块 ShishehborMH etal Circulation 2003 108 426 431 他汀治疗 降低LDL C抗炎症抗氧化 不稳定斑块 他汀 通过多种途径稳定 逆转动脉粥样硬化斑块 降低LDL C 稳定 逆转斑块 降低事件 内皮功能失调 炎症