医学信息学论文： 临床路径病历质量评估方法的设计与实施ppt课件.ppt

临床路径病历质量评估方法的设计与实施 首都医科大学宣武医院刘春玲 主要内容 临床路径实施背景临床路径实施步骤临床路径病案质量监控的重点 临床路径病案书写与评估标准 的设计 一 临床路径实施背景 1 定义临床路径 cliniealpathway CP 是指医生 护士及其他专业人员针对某个病种或手术 以循证医学为基础 以预期的治疗效果和成本控制为目的 所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化 标准化医疗检查和处置流程 一 临床路径实施背景 2 起源它最初源于美国Dupont公司在1957年为新建一所化工厂而提出的 关键路径法 criticalpathsmethod CPM 1985年 美国马萨诸塞州波士顿TheNewEnglandMedicalcenter的护士KarenZander在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式 一 临床路径实施背景 3 在国内外的实施临床路径管理模式在全美得到迅速推广 到2007年 美国已有80 以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式 并在日本 新加坡 韩国 德国 英国 澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用2004 2005年 各国应用CP的患者占总患者比例 美国 新加坡 爱沙尼亚为21 40 澳大利亚 加拿大 英格兰为11 15 一 临床路径实施背景 1996年 美国乔治梅森大学护理学院袁剑云博士首次将CP介绍到中国内地 但只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索 直到2001年才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道 一 临床路径实施背景 从2003年起 全国范围内开展临床路径实践的医院开始逐渐增多从2003 2009年 国内有文献报道的实施临床路径的医院约有162家 除港澳台外 我国大陆的31个省 市 自治区中 只有内蒙古 西藏 海南 青海和贵州没有相关数据资料 实施临床路径的省份占到3 87 一 临床路径实施背景 实施意义实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化 标准化 程序化 减少治疗过程的随意化 提高医院资源的管理和利用 加强临床治疗的风险控制 缩短住院周期 科学 合理利用医疗资源 一 临床路径实施背景 实施意义是持续改进医疗服务质量 保障医疗安全的重要举措为支付制度改革奠定了基础 是控制医疗费用不合理增长的有效途径 一 临床路径实施背景 实施意义医院信息化程度进一步提高 各试点医院积极探索临床路径电子化管理 建立了科学 有效的临床路径信息化管理系统 一 临床路径实施背景 2009年卫生部印发了 临床路径管理试点工作方案 拟于两年内在23个省市110家医院开展临床路径管理试点工作探索建立适合中国国情的临床路径管理制度 工作模式 运行机制以及质量评估和持续改进体系 为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据 一 临床路径实施背景 卫生部在3年时间里 共制定下发了22个专业331个病种的临床路径 组织23个省110家医院开展临床路径管理试点 各地按照试点工作整体要求 探索性开展工作对已颁布实施的临床路径的科学性 规范性 先进性和可操作性进行论证和进一步完善 使之能够更好地推广并为临床工作服务 一 临床路径实施背景 4 CP是当前医改的重点工作医院评审四 临床路径与单病种质量管理与持续改进将实施 临床路径与单病种质量管理 工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一 医院有开展工作所必要的组织体系与明确的职责 建立部门协调机制根据本院医疗资源情况 参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件 遵照循证医学原则 制定本院文件 实施教育培训 一 临床路径实施背景 建立信息平台 实时检测 监控临床路径应用与变异情况建立临床路径统计工作制度 平均住院日住院费用30日内再住院率非预期再手术率并发症死亡率患者满意度调查单病种质量指标台帐专人负责上报单病种质量信息 二 临床路径实施步骤 实施临床路径应具备前提条件具备以病人为中心的服务标准临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性 连续性有保障相关科室有良好的流程管理文本和训练关键环节具有质控保障紧急情况处置和警告值报告制度能力评估 二 临床路径设计步骤 健全组织体系构建临床路径管理上的三级结构 即成立医院临床路径领导小组 医院临床路径指导评价专家组和科室临床路径实施小组 完善临床路径运行的组织体系 明确人员 职责和分工 二 临床路径设计步骤 制定临床路径文本专家审议临床路径指导评价专家组根据科室临床路径实施小组草拟的临床路径文本 对其资料收集 信息提取 循证情况 基本项目框架 路径的内容等进行核查和论证 提出修改建议 与临床路径实施小组的成员达成共识后 对临床路径的文本进一步完善 直至定稿 二 临床路径设计步骤 启动培训首先要对相关科室人员进行教育培训 以便于大家对临床路径的概念 意义及具体的实施方案有充分的了解 从而能够更好的明确各科室和医务人员的责任 为实施临床路径做好思想上的准备 二 临床路径实施步骤 1 临床路径的设计病种范围按照疾病诊断ICD 10编码与ICD 9 CM 3相结合的方法进行界定和分类选择病种范围以卫生部公布的临床路径表单为样表制定本专业的单病种临床路径运用循证医学的理念做好临床路径设计前的准备工作和实施中的数据分析人性化的管理 具有可操作性 二 临床路径设计步骤 流程分析各科室临床路径实施小组全面收集拟实施临床路径病种近年来的相关资料分析患者的出院例数 全过程的诊疗项目与时限 平均住院日 诊疗费用 治疗 护理 辅助检查 化验 医疗费用信息 含成本 效益比 等患者就医过程中的诊疗流程分析运用循证医学的理念 检索国内外医学资料中该病种报道的最新进展 二 临床路径设计步骤 5 临床路径手册设计根据临床专业和管理目标 制定与临床路径相配套的诊断治疗标准 准入标准 排除标准 临床路径实施效果的评价指标与变异分析表 二 临床路径设计步骤 5 制定临床路径文本路径内容及表格制定各科室临床路径实施小组对收集的资料进行归类 讨论和分析 制定出表格式路径图 即以时间为横轴 以入院指导 诊断 检查 用药 治疗 护理 饮食指导 健康教育及出院计划等医疗护理服务活动为纵轴的日程计划表 二 临床路径设计步骤 5 制定临床路径文本制定标准化诊疗项目根据各专业的实际情况 以卫生部发布临床路径为基础 相关专业学会 协会 和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范 制定出临床路径医嘱类诊疗项目及健康教育指导和心理支持等非医嘱类诊疗项目 这些标准化诊疗项目与临床路径的内容相对应 使之科学化 规范化 程序化 并相对固定 以明确临床路径的操作流程 二 临床路径设计步骤 制定临床路径文本制定配套诊疗管理文件根据临床专业和管理目标 制定与临床路径相配套的诊断治疗标准 准入标准 排除标准 临床路径实施效果的评价指标与变异分析表等 二 临床路径设计步骤 制定临床路径文本形成医 护 患三个版本同时制定医师版护理版和患者版的临床路径 三个版本内容基本相同但各有侧重 以促进医患交流 加强患者的参与和监控 保证临床路径实施的落实 二 临床路径设计步骤 医师版临床路径表 1 患者版临床路径告知单 2 临床路径变异记录单 3 4 护理版临床路径表 医师版临床路径以时间为横轴 诊疗项目为纵轴的表格 患者版临床路径告知单 患者版临床路径告知单 临床路径变异记录单 收集资料 路径实施小组 科室 草拟文本 讨论论证 修改定稿 上报 选择病种 科室 临床路径设计工作程序及流程示意简图 三 临床路径的实施 三 临床路径的实施 临床路径基础理论 临床路径实施前培训内容 管理方法 相关制度 临床路径主要内容和实施方法 三 临床路径的实施 临床路径实施评估对患者进行临床路径准入评估 符合准入标准的纳入路径宣教向患者介绍每天的诊疗服务项目 术前 术后相关注意事项及健康教育指导等 并根据医师版临床路径表单开具诊疗项目 三 临床路径的实施 临床路径实施记录每天诊疗项目完成情况及病情的变化 对当日的变异情况进行分析 处理 并做好表单记录 重点对出现变异 退出路径的原因进行讨论和分析 并提出解决的方法 三 临床路径的实施 临床路径实施满意度调查对每位完成临床路径的患者 在其出院前进行出院指导并做满意度调查 并填写临床路径统计报表 以便对出现的问题及时进行分析和改进 患者入院 准入标准 排除进入CP 选择进入CP 按CP流程实施诊疗 推出CP 继续CP 出院 变异分析 临床路径实施示意图 三 CP病历质量监控的重点 二 CP病历质量监控的重点 1 CP病案质量监控依据卫生部 病历书写基本规范 卫生部 22个专业112个病种临床路径 卫生部 三级综合医院评审标准 2011版 二 临床路径实施步骤 质控目的保证临床路径 操作规范的实施患者安全措施的落实临床路径改进的依据 循证医学的方法变异因素的分析 持续改进 二 CP病历质量监控的重点 要求客观及时准确全面规范 二 CP病历质量监控的重点 及时 诊断及时 治疗及时 观察病情及时 处理及时 出院及时 书写病历及时客观 采集病史 查房意见 观察患者病情变化 治疗措施 疗效 患者意愿准确 时间准确 病情评估准确 诊断准确 治疗准确 病程记录准确 二 CP病历质量监控的重点 全面 体现患者病情演变过程 诊疗过程 临床诊疗思维 法律法规的落实规范 诊疗规范 书写规范 医德规范 二 CP病历质量监控的重点 二 CP病历质量监控的重点 遵照临床路径标准住院流程的内容 二 CP病历质量监控的重点 诊断入院诊断 入院记录确定诊断 上级医师查房病情评估术前诊断 术前小结 术前讨论 术前评估术后诊断 手术记录手术方式 手术记录病理诊断 术后病理出院诊断 出院记录 二 CP病历质量监控的重点 治疗诊疗计划的制定上级医师治疗意见病程记录医嘱执行情况手术方案的制定手术的实施 三 CP病历质量监控的重点 疗效病程记录术后记录出院前上级医师对病情的评估出院记录 三 CP病历质量监控的重点 时限入院时间 急诊接诊 入院 入院后治疗时间 急性心梗 术前住院日术后住院日住院时间 三 CP病历质量监控的重点 正确选择病种 分型 心肌梗死 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死 STEMI ICD10 I21 0 I21 3 直接PCI 经皮冠状动脉介入治疗 静脉溶栓治疗 二 CP病历质量监控的重点 进入路径标准第一诊断必须符合ICD10 I21 0 I21 3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码 除外主动脉夹层 急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者 当患者同时具有其他疾病诊断时 如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施 可以进入路径 三 CP病历质量监控的重点 诊断 正确选择病种 分型 社区获得性肺炎 医院感染 肝硬化腹水 不包括出血 大肠息肉 变异及分析 年龄小于18岁 大于65岁 三 CP病历质量监控的重点 诊断 正确选择病种 分型 初治APL完全缓解APL终末期肾脏病临床路径骨股颈骨折年龄65岁以上且骨折按Garden分型 型的患者 三 CP病历质量监控的重点 诊断 正确选择病种 分型 骨股颈骨折年龄65岁以上且骨折按Garden分型 型的患者骨股干骨折治疗方案选择 年龄16岁以上进入路径标准 外伤引起的单纯性 新鲜性骨股干骨折 三 CP病历质量监控的重点 治疗 术前 后 特异性医嘱例 下肢静脉曲张术前用药 鲁米那阿托品术后6小时普食 抬高患肢30度术后口服肠溶阿斯匹林 三 CP病历质量监控的重点 时间 执行时间的符合诊断时间治疗时间疗效时间出院时间 三 CP病历质量监控的重点 5 出院 出院标准 效果评估 例1 原发急性闭角型青光眼高眼压得到控制前房恢复正常结膜切口愈合好 无感染 三 CP病历质量监控的重点 出院标准 效果评估 例2 急性胰腺炎体温正常3天 引流管通畅或已拔管常规化验正常无并发症或合并症 二 CP病历质量监控的重点 治疗 合理使用抗生素预防性抗菌药物选择与使用时机 术前30分种预防性使用抗菌药物 下肢静脉曲张预防用药1 2天P165页骨股干骨折术前30分钟预防用药手术超过3小时加用术后3天停止使用抗菌素 术中用药 手术持续时间 术后用药 感染情况 四 CP病案书写与评估标准的设计 四 CP病案书写与评估标准的设计 参照卫生部 病历书写基本规范 和卫生部 三级综合医院评审标准 2011版 相关内容 以卫生部公布的22个专业112个病种临床路径表单为模版 制定病历监控标准表格 四 CP病案书写与评估标准的设计 有6项内容 包括监控项目 监控重点 监控内容 分数 减分理由 住院时间和备注 四 CP病案书写与评估标准的设计 表的横栏是标准化的 对每一个病种的监控项目都是按时间顺序 对每一个监控的要点都列出了应当评估的要点 监控病历记录的某一部分内容 得分的结果 同时给出扣分的理由 四 CP病案书写与评估标准的设计 表的纵栏是按时间顺序 应完成的病历各个部分 如 第一天完成入院记录 首次病程记录手术前应完成术前准备 术前小结 术前讨论 手术知情同意书 麻醉知情同意书 麻醉术前访视记录 输血知情同意书 麻醉记录单等手术当天应完成手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录出院前应完成出院记录等 四 CP病案书写与评估标准的设计 评分规则 根据 病历书写基本规范 规定的病历书写内容必须书写 如果缺少内容 为单项否决 不进入本标准的评估 根据每个病种的不同书写内容分为不同部分每一部分分为5个分级 5分 4分 3分 1分 0分 四 CP病案书写与评估标准的设计 评分规则 5分 1 内容完整 全面 规范 2 记录准确 及时 3 符合卫生部 22个专业112个临床路径病种 制定的时限要求 四 CP病案书写与评估标准的设计 评分规则 4分 1 重点内容完整 全面 记录不规范 有缺陷 2 记录准确 及时 3 符合卫生部 22个专业112个临床路径病种 制定的时限要求 四 CP病案书写与评估标准的设计 评分规则 3分 1 重点内容记录有缺陷 不规范 2 记录及时 3 体现卫生部 22个专业112个临床路径病种 制定的时限要求 四 CP病案书写与评估标准的设计思路 评分规则 1分 1 重点内容记录简单 不全面 2 记录不准确 不具体 3 超出卫生部 22个专业112个临床路径病种 制定的时限要求 四 CP病案