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危重患者的早期识别 山东大学第二医院ICU马承恩 课程内容 一 危重患者早期识别的意义二 MODS发病机制三 早期识别四 病例讨论 一 重要性 医疗纠纷 病人增加治病时机问题 会诊医疗质量 二 MODS发病机制 概念 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS multipleorganfailure MOF 严重创伤 感染 中毒 大面积烧伤 大手术等损害24小时后 同时 或相继 出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征 MODSMOF 病理生理 全身炎症反应失控血流量减少和再灌注损伤肠道细菌 内毒素移位细胞代谢障碍 创伤感染休克 二 MODS 全身炎症反应综合症 Systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 感染或非感染因素SIRS 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 二 MODS SIRS促炎介质 TNF IL 1 IL 6 IL 8 C5a IFN LT PAF TXA2抗炎介质 PGE2 IL 4 IL 10 IL 13 可溶性TNF 受体 TGF NO抗炎性内分泌激素 糖皮质激素 儿茶酚胺 二 MODS 促炎介质 细胞死亡 器官功能障碍 免疫抑制 易感染 SIRS CIRS 促炎介质 二 MODS SIRS判断标准 符合2项或2项以上可诊断 T 38 或90次 min R 20次 min或PaCO212 109 L或 4 109 LSIRS对机体的影响 1 高代谢 高氧耗 高血糖 高分解 负氮平衡 高乳酸 2 高动力循环 高排 低阻 SIRSMODS 二 MODS 肠缺血再灌注损伤 肠屏障功能损害MODS 烧伤创伤大手术休克 肠粘膜损伤 肠源性感染内毒素血症 器官损伤 MODS 二 MODS SIRS MODS各器官发生率94 1 88 1 78 6 34 9 25 肺肝肾消化道出凝血 二 MODS 单个器官 15 30 2个器官 45 55 3个器官 80 4个器官 很少存活MODS占外科ICU死亡病例的50 80 死亡率 二 MODS 危重患者的发展过程 患者 健康人 各种严重致病因素病情加重器官功能代偿痊愈器官功能失代偿器官功能恢复病情进一步加重或死亡痊愈 发现不及时和 或处理不得当 及时发现恰当处理 三 危重患者的早期识别 病因上识别1 休克2 感染 占MODS的70 3 创伤 严重多发伤 多处骨折 大面积烧伤大手术合并大量失血 休克 三 早期识别 休克 Shock 是MODS最常见的原因之一 休克 期 缺血性缺氧期 少灌少流休克 期 淤血性缺氧期 多灌少流休克 期 微循环衰竭期 DIC期 不灌不流 三 早期识别 病因 一 代谢障碍组织的缺血缺氧1 有氧氧化 细胞水肿 高钾血症2 糖酵解 乳酸性酸中毒 代谢酸中毒 二 炎症介质释放和缺血再灌注损伤 细胞的损伤 三 早期识别 病因休克 三 重要器官功能衰竭1 急性肾功能衰竭 休克肾2 急性呼吸功能衰竭 休克肺3 消化道功能障碍 最早受影响的器官4 脑功能障碍5 肝功能障碍6 出凝血功能异常7 心功能改变肠道 中心器官 休克时 先天下之忧而忧 后天下之乐而乐 MODS的发动机 启动器官 三 早期识别 病因休克 2 感染 感染感染性休克 是MODS最常见 最重要的原因之一 严重感染所诱发器官功能的损害 其本质在于炎性反应失控和免疫功能紊乱 三 早期识别 病因 3 创伤 严重多发伤 多处骨折 大面积烧伤大手术合并大量失血 休克 三 早期识别 病因 APACHE 评分系统由A项 B项及C项三部分组成 A项 即急性生理学评分 APS 共12项生理参数 B项 即年龄评分 C项 即慢性健康评分 三 早期识别 临床指标识别 APACHE 评分A项 急性生理学评分 APACHE 评分A项 急性生理学评分 APACHE 评分B项 年龄评分 APACHE 评分C项 慢性健康评分 凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍 采用非手术 不能手术 或急诊手术者记5分 采用择期手术者记2分 肝 活检证实肝硬变 伴门静脉高压 以往有上消化道出血 肝功能衰竭 脑病或昏迷史 心血管 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全 呼吸系统 慢性限制性 梗阻性或血管性疾病 活动严重受限 不能上楼梯或做家务 或有慢性缺氧 高碳高血症 继发性红细胞增多症 严重肺动脉高压 5 3kPa 或需要呼吸机支持 肾 长期接受透析 免疫障碍 接受免疫抑制剂 化疗 长期类固醇激素治疗 或近期使用大剂量激素 或患有白血病 淋巴瘤或爱滋病等抗感染能力低下者 改良的早期危险评分 英国 项目0分1分2分3分收缩压mmHg101 19981 100 200 70或71 80心率bpm51 10041 5040 130或101 110或111 129呼吸次 分9 1415 2021 29 30或 9体温35 38 4 35或 38 5意识状态警醒声音有反应疼痛反应无反应 年龄SCr ml min 1 2mg dL50岁者的SCr62 5 31 2 7048 24 8041 6 20 5 评分系统 年龄作为独立项 140 年龄 体重72 血肌酐 mg dl 1mg dL 88 41umol L男性70 106 mol L 0 8 1 2mg dL 三 早期识别 临床指标 HR1 心脏本身疾病 窦速 快速心律失常 2 有效血容量不足 各种原因 贫血体温高低血糖中枢性感染 应激状态 炎性介质增多所致 等等 出现异常时一定要分析原因 三 早期识别 临床指标 血压休克 小于80mmHg 较基础血压下降40mmHg高血压患者较原来下降30 注意代偿 三 早期识别 临床指标 呼吸呼吸浅快 困难 是非常重要的预测指标 三 早期识别 临床指标 氧合指数动脉血氧分压 mmHg 吸氧浓度 小于300mmHgALI小于200mmHgARDS动脉血氧分压60mmHg 饱和度约为90 吸氧浓度为60 健康人动脉血氧分压80mmHg吸氧浓度为21 100 400 三 早期识别 临床指标 代谢性酸中毒 非常重要的判断指标PH值6 9 三 早期识别 临床指标 乳酸性酸中毒 正常值为1 0士0 5mmol L 危重病人 2mmol L均可视为正常如果血乳酸大于4mmol L持续48以上 预后不良 低灌注和缺氧是 高乳酸血症 的重要原因 同时伴有代谢酸中毒 因此 高乳酸性酸中毒 是判断外周灌注不足和缺氧的重要依据 儿茶酚胺分泌增加和碱中毒也均可因促进糖酵而增加乳酸含量 肝功能下降导致乳酸摄取减少也会造成血乳酸增加 但乳酸水平一般不会很高 往往 5mmol L 同时由于缓冲系统通常是正常的 一般不会伴有酸中毒 三 早期识别 临床指标 发现异常时 查找原因不能仅简单的对症处理 为什么 为什么 为什么 三 早期识别 临床指标 判断病情时注意的问题年轻患者 耐受性好 症状出现晚 免疫抑制者 炎症反应差 临床表现不明显 三 早期识别 临床指标 病例一分析患者 男 30岁 因烧伤入院 体检 烧伤面积达80 III度占52 神志不清 呼吸困难 体温37 4 心率125次 min 血压70 50mmHg 入院后 经气管切开 给氧 补液 抗感染及其他处理 病情缓解 呼吸平稳 心率80次 min 血压维持于110 85mmHg 实验室检测 pH7 35 PaO260mmHg PaCO231mmHg 白细胞 13 109 L 四 病例分析 入院第5天 患者出现呼吸急促 血压逐步降低 70 40mmHg 体温38 8 注射部位皮下出血 pH7 25 PaO240mmHg PaCO250mmHg 尿量少 尿蛋白 结果 死亡 四 病例分析 病例二肺感染广谱抗生素腹泻MODS感染性休克肠源性感染 四 病例分析 为什么 单纯肺感染的结果吗 病例三严重创伤或大出血 手术 产科 患者与一般休克时液体复苏的区别 休克 晶体和胶体 人工 自然 大出血 血浆的补充应更重要 稀释性凝血障碍 至少为2单