原发性脑干损伤ppt课件.ppt

原发性脑干损伤 解剖 受伤机制 临床表现 诊断 治疗 主要内容 一 解剖 脑干是中枢神经系统中位于脊髓和间脑的结构 自下而上依次为延髓 脑桥及中脑 延髓和脑桥前靠后颅凹的斜坡 背面与小脑相连 它们之间的腔室为四脑室 四脑室向下与脊髓的中央管相续 向上通于中脑的导水管 一 脑干的外形 二 脑干的功能1 从解剖上位于大脑深部 小脑前面 连接脊髓 是身体各部与大脑皮质间传递訊息的连接站 2 发出了除嗅神经 视神经外的十对颅神经 3 含有上行网状激活系统 维持人体的觉醒状态 4 是呼吸 心跳的中枢 又称生命中枢 呼吸功能 呼吸频率中枢位于脑桥 呼吸运动中枢位于延髓 循环中枢位于延髓 二 受伤机制 由于脑干在颅腔位置较深 其周围有颅骨及其他脑组织的保护 原发性脑干损伤的机会较小 但一旦损伤将是一种严重的脑损伤 常常危及患者的生命 一 直接暴力 1 锐器的直接穿入造成脑干损伤 2 加速 减速或旋转运动导致脑组织在颅腔内急剧碰撞和扭曲 致脑干损伤 3 剪切力所致脑干损伤 较为多见 当暴力作用时 因脑组织各结构之间所负荷的惯性力 旋转加速度不同 故而产生剪切力 引起弥漫性轴索损伤 DAI 临床上单纯的原发性脑干损伤少见 一般多合并严重的脑挫裂伤 且大多数原发性脑干损伤伴有不同程度的DAI 二 间接暴力 1 挥鞭样损伤 由于身体在快速运动中突然停止或静止情况下急速运动 继而使其头颅产生的强力的过度伸展或过度屈曲 产生类似挥鞭样运动 2 传递样损伤 多因患者自高处坠落时下肢或臀部着地 暴力沿脊柱向上传导至颅底及颅颈交界处 引起枕骨大孔区环形陷入骨折 常直接损伤延髓 甚至脑桥 患者往往当场毙命 三 临床表现 1 意识障碍患者受伤后多呈持续性昏迷 无中间清醒期 时间长短不一 可达数日 数周甚至长期昏迷 与中脑和脑桥的上行网状激活系统损伤有关 2 瞳孔和眼球活动异常眼球的运动和瞳孔的调节受动眼神经核 滑车神经核和展神经核支配管理 均位于脑干内 因此 脑干损伤后可表现瞳孔时大时小或双侧不等大 及光反射消失 眼球位置异常 可表现为眼球分离 双眼偏斜或凝视麻痹 3 去大脑强直主要表现为四肢强直性伸直 颈后仰 呈角弓反张 原因为脑干网状系统含有下行抑制系统 可降低四肢肌张力 一般将去大脑强直作为脑干损伤 特别是中脑损伤的特征性临床表现 去皮层强直典型临床表现 双上肢屈曲 双下肢伸直 一般系大脑皮层功能丧失 而皮质以下功能正常 上行网状激活系统未受损 可有无意识的吞咽动作 存在睡眠 觉醒周期 4 生命体征的变化 1 呼吸功能紊乱 脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱 当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时 出现呼吸节律的紊乱 如陈 施呼吸 当脑桥中下部的长吸中枢受损时 可出现抽泣样呼吸 当延髓的吸气和呼气中枢受损时 则发生呼吸停止 在脑干继发性损害的初期 如小脑幕切迹疝的形成时 先出现呼吸节律紊乱 陈 施呼吸 在脑疝的晚期颅内压继续升高 小脑扁桃体疝出现 压迫延髓 呼吸即先停止 2 心血管功能紊乱 当延髓损伤严重时 表现为呼吸心跳迅速停止 病人死亡 较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期 此时脉搏缓慢有力 血压升高 呼吸深快或呈喘息样呼吸 以后转入衰竭 脉搏频速 血压下降 呼吸呈潮式 终于心跳呼吸停止 一般呼吸停止在先 在人工呼吸和药物维持血压的条件下 心跳仍可维持数天或数月 最后往往因心力衰竭而死亡 3 体温变化 脑干损伤后有时可出现高热 这多由于交感神经功能受损 出汗功能障碍 影响体热发散所致 当脑干功能衰竭时 体温则可降至正常以下 5 内分泌紊乱脑干损伤与内分泌改变存在密切关系 伤后昏迷的时间和深度与内分泌的紊乱呈正相关 主要表现为血糖升高 胰岛素水平降低等一系列改变 6 颅内压增高长期以来 临床医生都认为脑干损伤不会引起颅内压增高 但近来有学者研究表明 中脑和延髓有大脑血管紧张性调节机构 损伤后可引起脑血管紧张度降低 血管扩张和脑充血 引起弥漫性脑肿胀 从而产生颅内压增高 7 脑干各平面损伤的特点 1 延髓损伤 主要表现为呼吸功能抑制和循环紊乱 2 脑桥损伤 除意识障碍外 双瞳孔极度缩小是其特点 病人呼吸 脉搏节律的紊乱也较突出 3 中脑损伤 突出的表现是意识障碍 眼球位置异常和去大脑强直 四 诊断 一 受伤史绝大多数脑干损伤的病人均有意识障碍 应及时向护送病人来院的人员详细了解受伤的具体情况 这对原发性损伤与继发性损害的鉴别有重要的参考价值 不可忽视 伤史应包括 受伤时间 致伤原因 暴力作用大小 致伤部位 受伤后的表现和病情变化 以及伤后的处理情况 二 体格检查对脑干损伤的病人的检查应简捷 迅速 准确 有目的有重点的进行检查 内容主要包括 1 神经系统检查重点检查意识 瞳孔 肢体活动 锥体束征和脑膜刺激征等 2 头部检查头皮伤情况 眼睑 结膜和乳突部有无淤血 耳 鼻 咽部有无出血和脑脊液流出 3 生命体征重点观察呼吸 脉搏和血压变化 4 全身检查有无颌面 胸腹脏器 骨盆 脊柱和四肢损伤 有低血压和休克时更应注意合并伤 三 辅助检查1 CT检查 颅后窝CT片伪影干扰较大 分辨率较差 对脑干损伤诊断较困难 不过CT检查虽然不能显示细微的脑干挫裂伤改变 但有时也能看到脑干损伤区的点片状高密度影 以及脑干周围脑池 如环池和四叠体池变化 第四脑室受压变形等异常形态 从而推测脑干损伤及受压的情况 2 MRI检查急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查 但对病情稳定的脑干局灶性挫裂伤灶和小出血灶 弥漫性轴索损伤及等密度亚急性颅内血肿等 MRI常优于CT扫描 MRI不仅能够显示脑干结构的形态改变 同时能够判断损伤病理的程度 五 治疗 1 监护 密切观察病情 脑干损伤病情重 变化快 病人必须置于严密的观察之下 对各项生理指标进行监测 包括 意识变化 GCS评分 生命体征 血压饱和度 颅内压监测 每日计出入量 生化检查 及动态的影像学检查2 保持呼吸道通畅 3 降低颅内压 4 药物治疗 常规应用止血剂 制酸剂 抗生素 普通胰岛素及营养神经细胞代谢药物 5 脑保护治疗 有条件给予冬眠药物及亚低温治疗