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急腹症 浙江大学医学院附属第二医院普外科李志宇 急腹症的概念 急腹症 acuteabdoman 指一类以急性腹痛为突出表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病 临床上有40余种腹痛需要加以鉴别广义 所有的急性腹痛 包括外伤性 非创伤性 非外科性 胃肠炎 宫外孕等 和非腹部疾病 肺炎 心肌梗塞 糖尿病童酮症酸中毒等 狭义 非创伤性 急性发作 以腹痛作为病人主诉或主要临床表现的外科疾病 特点 发病急 进展快 变化多 病情重 易误诊误治 早期诊断 治疗关键 部分是自限性 部分是有生命危险 如误诊 后果严重诊断依据 详细病史 细心体检诊断证据 实验室资料 影像学检查综合分析判断 鉴别诊断 一 病史 诱因 油腻食物 胆道疾病暴食饮酒 胰腺疾病饱食后 溃疡穿孔剧烈运动 肠扭转 一 病史 疼痛缓急程度反映引起腹痛病变的性质及其严重程度分四型 一 病史 腹痛性质 持续性 钝痛 隐痛 炎症阵发性 绞痛 剧痛 痉挛结石 阻塞持续性阵发性加重 炎症 梗阻疼痛程度 轻度 炎症重度 痉挛 梗阻 扭转 嵌顿 缺血 化学刺激 一 病史 疼痛部位 部位与病变病理及解剖相关全腹 脏器破裂穿孔 但仍以原发部位疼痛最明显转移性 急性阑尾炎放射性 肩背部 肝胆胰疾病 伴随症 厌食 小儿急性阑尾炎恶心呕吐 常见消化道疾病 急性阑尾炎 急性胃肠炎 小肠梗阻等咖啡样呕吐物 出血 胃扩张排气排便停止 机械性肠梗阻水样便 急性胃肠炎粘液便里急后重 急性痢疾小儿腹泻果酱便 肠套叠臭味血便 急性坏死性肠炎 伴随症 寒颤高热 黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎贫血休克 出血黄疸 肝胆胰头疾病尿频尿急尿痛 血尿 泌尿系统疾病月经停止 宫外孕月经中期 卵巢囊肿及黄体破裂 二 体格检查 认真按步骤进行 全身情况 神志 表情生命体征 呼吸 心率 血压 体温体位 抬 扶 强迫位 蜷曲位面色 黏膜 急性貌 恶液质巩膜 皮肤 黄疸 贫血 腹部检查 望 腹型 腹式呼吸 胃肠型 蠕动波 腹壁皮肤及静脉触 最主要检查方法腹壁软硬度触痛压痛 病变部位肌紧张 腹膜炎体征轻度 早起炎症 出血明显 细菌性感染炎症 重度 板状腹 化学刺激反跳痛 腹膜反应肝脾肿物异常搏动 血管瘤 腹部检查 腹部叩诊 肝浊音界 缩小 气腹症移动性浊音 腹腔积液鼓音 肠腔积气腹部听诊肠鸣音 活跃高调 气过水声 机械性肠梗阻消失 麻痹性肠梗阻血管杂音 血管瘤其他 腹股沟 盆腔 直肠检查 三 辅助检查 实验室检查及影像学 实验室检查 三大常规 肝肾功能 血气分析 血尿淀粉酶 心肌酶谱 凝血谱等影像学检查 X片 CT MRI等其他 内镜 腹腔穿刺等 四 急腹症诊断思路 哪类急腹症 爆发型 进展型 渐进型 间歇发作型是否需要手术 手术指证 生命体征异常 全身情况不稳定者有内出血引起失血性休克者严重腹膜炎 大量腹腔内渗出激发感染 中毒性休克者内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者非手术治疗和观察8小时以上 症状加重 生命体征不稳者 诊断步骤及技巧 腹痛部位 考虑相应部位疾病 排除转移性疼痛的阑尾炎询问与此疾病相关的病史 初步证实所考虑的疾病进一步体检 确定最为压痛的部位 往往是发病部位必要时进一步实验室及辅助检查 腹腔穿刺等有创检查综合判断 考虑是否有手术指证 常见的外科急腹症 炎性急腹症 急性阑尾炎 急性阑尾炎 最常见的外科急腹症症状 转移性右下腹痛 上腹部 脐周 右下腹胃肠道症状 全身症状体征 右下腹局限压痛 麦氏点 最重要诊断依据腹膜刺激征 右下腹包块 实验室检查 白细胞 CRP升高超声波检查 肿大阑尾或周围脓肿 检出率低 必要时CT检查 阑尾积液扩张和周围脂肪 治疗 非手术治疗 单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿头孢II III代 青霉素类 喹诺酮类 氨基糖类 碳青酶系类疗程足够手术治疗 化脓性急性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 穿孔急性阑尾炎阑尾切除术 炎性急腹症 急性胆囊炎 症状 女性多见 突发右上腹发作性疼痛 油腻饮食有关 既往有相关病史多见 恶心 呕吐 厌食 持续性胀痛 阵发性加重 严重者伴有发热 黄疸体征 右上腹局限压痛 Murphey 腹膜刺激征 实验室检查 白细胞 CRP升高 胆红素增高可能超声波检查 最佳方法 CT检查 有时难以发现结石 但可以更明确胆囊周围炎症及积液情况 治疗 非手术治疗 急性胆囊炎早期 或者发病超过72小时的胆囊炎手术治疗 发病72小时以内 有胆石存在 反复发作的胆囊炎 或者超过72小时 有梗阻 坏死 穿孔可能的术式 胆囊切除术 或者胆囊引流术 待二期切除 炎性急腹症 急性梗阻性化脓性胆管炎 发病原因 胆管结石 梗阻 大肠杆菌 变形杆菌 肠球菌多见症状 发病急 病情重 发展快急性病容 绞痛 寒颤高热 黄疸右上腹压痛明显 腹膜刺激征典型 Charcor三联征 绞痛 寒战高热 黄疸 实验室检查 白细胞升高 血小板减少 胆红素升高超声波检查 实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在与否CT MRI检查 明确梗阻部位及梗阻程度 有无结石 治疗 原则 紧急解除梗阻 实行排脓引流ERCP 切开取石或者放置鼻胆管手术 切开取石 T管引流术前准备 6小时内抗菌素联合应用 纠正水电解质紊乱及心肺功能 炎性急腹症 急性胰腺炎 分型 急性水肿型胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 死亡率高 症状 多与饮酒 暴饮暴食 胆道疾病有关腹痛 剧烈上中腹疼痛 向背部放射 伴有恶心 呕吐 剧烈频繁 可有明显腹胀 全腹压痛 肌紧张 轻者压痛局限于中上腹 腹膜刺激征全身可有发热 寒颤 黄疸 血性腹水 感染中毒休克 心肺功能不全 昏迷 实验室检查 血尿淀粉酶升高 血 大于500u dl 尿大于300u dl 血清脂肪酶升高 白细胞升高 血糖升高 血钙降低X片 肠胀气 膈肌抬高超声波 胰腺水肿 周围渗出 坏死等 CT可明确诊断 最佳诊断方法 治疗 非手术治疗为主禁食 胃肠减压 抑酸抑酶 营养支持 抗生素 对症支持治疗 导泻必要时手术治疗 清创引流为主 穿孔性急腹症 消化道穿孔 胃穿孔 十二指肠穿孔 小肠穿孔 结肠穿孔 化学性腹膜炎 化脓性腹膜炎症状 突发刀割样疼痛 全腹剧痛 痛苦病容 强迫体位 面色苍白 冷汗 恶心 呕吐腹式呼吸消失 全腹压痛 反跳痛 板状腹 腹部移动性浊音 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失 实验室检查 白细胞升高 血淀粉酶可升高X片 膈下游离气体 CT检查 有时低位消化道穿孔 如阑尾穿孔 X片较难发现膈下游离气体 CT可进一步发现 尤其肺窗更容易发现 B超 腹腔积液 腹腔穿刺 脓液 消化液 食物等可能治疗 急诊手术适应症 腹膜炎症重 体征明显 腹腔渗液多 非手术治疗6小时病情加重 术式 单纯穿孔修补 胃大部切除 阑尾切除 肠段切除 造瘘等 根据术中情况决定 别忘记取活检 梗阻性急腹症 梗阻原因粘连性肠梗阻 腹腔手术 感染 创伤 出血 异物史 多为小肠梗阻 高位呕吐为主 低位腹胀为主 腹部胀满 局部压痛 肌紧张 肠鸣音亢进 气过水声腹部立位片 多个液气平段 肠型 肠套叠 多见于小儿 回盲部 小肠 结肠套叠嵌顿性腹外疝 有病史 腹部肿块增大 腹痛 不能回纳 触痛 恶心呕吐等扭转性疾病 肠扭转 肠系膜扭转 实验室检查 炎症表现 淀粉酶偶有轻度升高B超 有无腹腔积液等影像学检查 X片 CT等