结肠癌内科治疗基本策略ppt课件.ppt

结肠癌内科治疗基本策略 P XLD 2014 09 004ValidUntil2016 09 一 结肠癌辅助治疗基本策略 辅助化疗的研究推动结肠癌治疗的进步 5 FU LV优于5 FU lev Lev不是必须5 FU LV 6个月不劣于12个月LV 高剂量与低剂量类似 但副作用增加每周方案疗效与每月方案类似 19601990199820012002 开始探索肠癌辅助化疗的临床应用 辅助化疗进入5 FU时代 术后辅助化疗优于单纯手术1 2 3 4 辅助化疗进入后5 FU时代 伊立替康 奥沙利铂 卡培他滨等新药在辅助化疗中的应用研究靶向药物的应用研究 贝伐单抗 西妥昔单抗 FU化疗获益 老年人与年轻人均可获益5 NEnglJMed 1990 322 6 352 8 BritishJoumalofCancer1998 77 8 1349 1354 JClinOncol 1998 16 1 295 300 ProcAmSocClinOncol 1998 17 256a Abstract982 NEnglJMed2001 345 1091 7 RiskAssessment PresentedByZsofiaStadlerat2015ASCOAnnualMeeting InterpretationofLiterature ChemotherapyinStageIIColonCancer PresentedByZsofiaStadlerat2015ASCOAnnualMeeting ASCORecommendationsBensonetal ASCOConsensusStatementJCO2004 PresentedByZsofiaStadlerat2015ASCOAnnualMeeting 7 ESMO指南推荐与NCCN不尽相同 AnnalsofOncology2013 24 S6 vi64 vi72 II期患者不推荐常规使用术后辅助化疗在伴有至少一项高风险因素 的II期患者中 可以考虑进行辅助化疗 IIB 复发的高危因素包括 送检淋巴结 12枚 组织学低分化 淋巴管 血管侵犯 肿瘤伴梗阻或穿孔以及pT4期 II 期辅助化疗的风险评估MMR DNA错配修复基因 检测 9 MSI H 微卫星高度不稳定 的II期患者没有从5 FU的辅助化疗中获益 H MSI MSSL MSI Ribicetal NEJM 2003 349 247 57 MSI 微卫星不稳定 5 FU无获益 MSS 微卫星稳定 5 FU能获益 10 ESMO指南 MMR的疗效预测价值不明 在做治疗决策时MSI MMR状态仅有预后预测的价值 AnnalsofOncology2013 24 S6 vi64 vi72 主要研究终点 DFS优效性次要终点 安全性 OS化疗均为期24周 含奥沙利铂方案的研究推动III期肠癌辅助化疗的变更 FOLFOX4 LV5FU2 例结肠癌N 2246R0切除术后 FLOX 5 FU LV RoswellPark 例结肠癌N 2492R0切除术后 1 Andr etal JClinOncol2009 27 3109 3116 2 Wolmarketal ASCO2005 LBA35003 Halleretal ESMO ECCO2009 MOSAIC1 NSABPC 072 XELOX 5 FU LV Mayo RP 例结肠癌N 1886R0切除术后 XELOXA3 R R R 12 ESMO指南对奥沙利铂联合方案的推荐与NCCN类似 奥沙利铂联合氟尿嘧啶类的双药方案为优选FOLFOX4和XELOX优于FLOX口服氟尿嘧啶无需静脉置管 很多患者可能将其作为优选伊立替康联合5 FU无证据支持 AnnalsofOncology2013 24 S6 vi64 vi72 2005年5 FU LV 1类证据 RoswellPark Mayo Mayo HDLV 卡培他滨 氟尿嘧啶单药在III期结肠癌辅助化疗推荐级别的变更 2006年基于铂类联合的研究 期辅助化疗氟尿嘧啶单药降为2A类 2010年至今保留RoswellPark删除Mayo方案增加持续输注双周方案 deGramont 14 ESMO指南卡培他滨作为优选单药 静脉输注和口服5 FU相较于推注应作为优选口服氟尿嘧啶无需静脉置管 很多患者可能将其作为优选在特殊情况下 卡培他滨与5 FU LV输注可相互替换 卡培他滨疗效确切 毒性可控 花费可能更少 AnnalsofOncology2013 24 S6 vi64 vi72 15 Saltzetal JCO2007VanCutsemetal JCO2009 Ychouetal AnnOncol2009 NR 未报道 NCCN指南 不推荐伊立替康用于术后辅助治疗 伊立替康联合方案无生存获益 未获指南推荐 辅助化疗可选的化疗方案 FOLFOX 奥沙利铂 5FU持续滴注FLOX 奥沙利铂 5FU推注CAPOX XELOX 奥沙利铂 卡培他滨FOLFIRI 伊立替康 5FU持续滴注XELIRI 伊立替康 卡培他滨卡培他滨单药5FU CF替吉奥 III期结肠癌辅助化疗小结 期结肠癌均应接受术后辅助化疗 氟尿嘧啶类药物是辅助化疗的重要基石静脉5 FU单药应优选持续静脉输注 口服卡培他滨疗效优于静脉推注5 FU LV 安全性良好 方便使用XELOX或mFOLFOX6为结肠癌辅助化疗一类优选方案6个月辅助化疗是肠癌术后辅助化疗的标准方案 二 晚期结肠癌治疗基本策略 2015ESMO指南 改善mCRC生存的关键 VanCutsemE etal TheESMOconsensusonmetastaticCRC 2015 presentedatWCGC2015 availableathttp web oncoletter ch files cto layout Kongressdateien WCGIC2015 ESMO 20Guidelines 20 2 pdf 提高一线治疗的疗效 个体化选择最佳治疗 提高 治愈的机会 转移灶的手术切除 和其他局部消融治疗 采用 治疗的延续 在不同线数的治疗中选择最优化的治疗方案 晚期结直肠的可持续治疗决策与战术 5M 1stLine Maintenance 2ndLine 3rdLine 转移灶切除的可能性 化疗剂量强度 分子特征 RASstatus BRAFstatus 治疗周期 维持治疗 剂量调整 OPTIMOX 化疗方案 impactofpriorexposure 靶向药物 ifany 生存时间与QOL 治疗目标 保持PS 治疗的作用 Resection Ablation Radiosurgery Radioembolization Whilechoiceof1stlinetherapyeffectssubsequentmanagement inmanyifnotmostpatients itmaynotbeacriticaldecision Metastectomy转移灶切除可能性 可切除结肠癌肝转移灶潜在可切除结肠癌肝转移灶不可切除结肠癌肝转移灶 可切除mCRC的预后信息参考因素 多个转移灶 3最大径 5cm原发灶切除距离转移瘤出现的时间200ng ml 有以上一项者建议先术前化疗 2 Multi agentsexposure multi lines 暴露于所有三药 11项III期研究 5768例患者 Grothey Sargent JCO2005 最佳的联合治疗方案 联合 最佳FOLFOX XELOX与FOLFIRI都可选用IFL XELIRI和IROX不是最好的联合治疗方案考虑提高二次手术切除率需考虑化疗方案的毒性 患者耐受性等 ESMO指南推荐 潜在心脏病风险患者的一线首选方案 雷替曲塞 心脏病史 CardiacHistory 心绞痛既往心肌梗死既往血运重建或者冠状动脉手术 经皮冠状动脉介入 冠状动脉搭桥 心律失常心衰症状性高血压或既往使用过5FU 卡培他滨经历过胸痛等症状患者 3 Monoantibody VEGF EGFR抑制剂 在化疗的基础上联合靶向药物大大改善了不可切除mCRC患者的总生存期 1 SaltzLB etal NEnglJMed2000 343 905 914 2 DouillardJY etal Lancet2000 355 1041 1047 3 GoldbergRM etal JClinOncol2004 22 23 30 4 HurwitzH etal NEnglJMed2004 350 2335 2342 5 FalconeA etal JClinOncol2007 25 1670 1676 6 SaltzLB etal JClinOncol2008 26 2013 2019 7 BokemeyerC etal AnnOncol2011 22 1535 1546 8 VanCutsemE etal JClinOncol2011 29 2011 2019 9 DouillardJY etal 2011ASCOAbstract3510 10 HeinemannV etal 2013ASCOAbstractLBA3506 11 FalconeA etal 2013ASCOAbstract3505 12 VenookA etal 2014ASCOAbstractLBA3 13 AprileG etal WorldJGastroenterol2013 19 46 8474 8488 KRAS野生型肿瘤 注 此图中的数据比较并非来自头对头的临床研究 过去20年间 随着新药问世以及治疗策略的多样化 晚期不可切除晚期结直肠癌的中位生存期为约30个月13 BeyondKRAS exon2 AdditionalRASmutationsinmCRC WtatKRASexons2 3 4andNRASexons2 3 4 New RASmutationswithintheKRAS exon2 wtpopulation NewRASmt 10 KRAS exon2 mt 40 RASwt 50 5961 117146 Anti PD1 Pembrolizumab ObjectiveResponseRate62 MMR deficientCRC0 MMR proficientCRC Leetal NEJM372 26 2015 4 ManagementToxicities 器官功能 肝功能在转移性大肠癌患者中 肝功能不全与多发转移有关基础肝脏疾病 如病毒性或药物性 肝转移性肿瘤会显著影响经肝代谢药物的浓度伊立替康不能用于胆红素 2mg dL的患者 器官功能 肾功能肾负责代谢大部分抗肿瘤药物奥沙利铂不用于肌酐清除率 20mL min的患者肌酐清除率下降的患者服用卡培他滨后毒性增加肌酐清除率在30 50mL min的患者 按25 量给药肌酐清除率 30mL min的患者禁忌给药 伴随疾病 患者的伴随疾病会显著影响其转移性大肠癌一线治疗方案的选择例如在有基础性糖尿病性外周神经病变的患者中使用奥沙利铂应谨慎在有基础性肠道疾病或接受过盆腔手术 放疗的患者中使用伊利替康应谨慎有基础性心脏疾病的患者对5 FU引起的心脏毒性更加敏感 关于高血压的考虑 贝伐单抗 抗VEGF单克隆抗体发生3 4度高血压的比率升高 10 to15 不能用于伴有未控制