原发性醛固酮增多症护理病例讨论ppt课件.ppt

原发性醛固酮增多症护理病例讨论 2013 11 28 主要内容 病例资料汇报 原发性醛固酮增多症 简称原醛症 是由于肾上腺皮质球状带或异位组织分泌过多的醛固酮 而导致水 钠潴留 血容量增多 肾素 血管紧张素系统的活性受抑制 临床表现为高血压和低血钾的一组综合征 1953年由Conn首次描述 亦称Conn综合征 病因及病理 1 肾上腺皮质腺瘤 最常见 约占原醛症80 以单个肿瘤多见 多数直径 cm 2 特发性肾上腺皮质增生 表现为双侧不明原因的肾上腺皮质球状带增生 3 原发性肾上腺皮质增生 少见 病理上同上 4 肾上腺腺癌 肿瘤直径 cm 由于癌细胞还可以分泌糖皮质激素和性激素 而出现相应临床表现 5 糖皮质激素可抑制性原醛症 病因未明 可能与17 羟化酶缺乏有关 一般有家族史 6 异位分泌醛固酮的肿瘤 极罕见 仅见于少数肾癌和卵巢癌的报告 临床表现 1 高血压 是主要和最先出现的症状 一般在中等或稍严重的水平 呈现良性发展过程 以舒张压升高为主 血压正常的极罕见 2 失钾性肾病 由于长期低血钾可导致肾小管上皮空泡样变性 肾浓缩功能下降 对水的吸收能力减退 出现烦渴 多饮 多尿 夜尿多 尿比重低等 3 神经肌肉功能障碍 肌无力 周期性麻痹 首先累及四肢 重者发生软瘫 并影响呼吸和吞咽 周期性麻痹常因劳累 久坐 呕吐 利尿而诱发 诊断 实验室检查 1 低血钾 高血钠 高尿钾 2 碱中毒 3 血和尿醛固酮增高 4 血浆肾素活性降低特殊检查 1 螺内酯 安体舒通 试验 螺内酯为合成的醛固酮竞争性拮抗剂 2 体位试验 特发性醛固酮症者站立时肾素和醛固酮分泌增高 3 钠钾平衡试验 在普食情况下呈钾负平衡 钠平衡 在低钠饮食情况下呈血钾升高 尿钠排出减少 诊断 影像学定位检查 1 B超皮质醛固酮瘤如直径 1 3cm 2 CT为首选检查 能显示直径0 8 1 0cm大小的腺瘤 腺瘤多为单侧 腺癌直径一般 3cm 边缘不清楚 有浸润表现 肾上腺皮质增生可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变 3 MRI对肾上腺肿瘤的检出率低于CT 因MRI无放射危害 可用于孕妇肾上腺可疑病变的诊断 4 核素显像对腺瘤 癌和增生的鉴别有帮助 5 肾上腺静脉导管术收集双侧肾上腺静脉的血标本进行醛固酮的测定 治疗 1 药物治疗 1 适应症 进行术前准备 特发性肾上腺皮质增生 拒绝手术或有手术禁忌证 不能切除的皮质腺癌 糖皮质激素可控制的原醛症 2 药物包括 醛固酮拮抗剂如螺内酯 氯胺吡咪 氨苯蝶啶等 钙通道阻滞剂如硝苯地平等 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利 雷米普利等 垂体因子抑制剂如赛庚啶等 抑制醛固酮合成的药物如氨基导眠能 酮康唑等 肾上腺醛固酮癌的药物治疗如顺铂等 糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症如地塞米松等 治疗 2 手术治疗术前准备应口服保钾排钠药 控制高血压 纠正低血钾及碱中毒 手术原则 单个单侧腺瘤 可将瘤体与同侧肾上腺切除 原发性肾上腺皮质增生 作一侧肾上腺次全切除或全切除 肾上腺皮质癌及异位分泌醛固酮肿瘤 应作根治性切除术 后腹腔镜肾上腺切除术目前已成为肾上腺疾病手术治疗的 金标准 可以替代绝大多数肾上腺开放手术 时间 2013 11 28地点 泌尿外科医生办公室主持者 黄玉珠 主管护师 病史汇报者 周武慧 护师 参加人员 16人 N0级2人 N1级2人 N2级6人 N3级5人 N4级1人 CompanyLOGO 了解腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术术前术后的护理要求 引流管的护理 并发症的护理及观察 讨论目的 使护理措施落实到位 让患者得到有效的护理 防止并发症的发生 提高护士综合素质和专科护理水平 患者基本资料 床号 5床姓名 陈乾珍性别 女年龄 44岁住院号 621890职业 农民身份 农合文化程度 小学经济状况 偏差 病史 主诉 发现高血压5年现病史 患者于5年前发现血压升高 最高达220 100mmHg 平素有头晕 伴恶心 偶有乏力 无其他不适 患者坚持服用尼福达1片 日 血压控制不理想 维持在160 100mmHg 近日患者因糜烂性胃炎在我院消化内科住院治疗时因血压不稳定转心内科治疗 诊断为原发性醛固酮增多症 予以补钾治疗 现来我科要求手术治疗 门诊收入院 既往史 慢性胃炎 体格检查 T36 4 P75次 分R20次 分Bp150 90mmHg步入病房 神志清楚 查体合作 口唇无紫绀 颈软 无抵抗 颈静脉充盈 肝颈反流征阴性 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 叩诊心界无扩大 心律齐 个瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软 无压痛 反跳痛 左肾区叩击痛 双下肢无水肿 生理反射对称存在 辅助检查 实验室检查 肝肾功 钾偏低PT 正常血常规 血红蛋白尿常规 正常尿VMA 尿香草苦杏仁酸44 1血皮质醇 8am175ng ml 4pm123ng ml胸片 右下肺结节影心电图 窦性心动过速病理检查 左肾上腺瘤 肾上腺皮质腺瘤 主要治疗及护理 2013 11 414 00入院 协助完善相关检查 监测血压tid 给予补钾降压对症治疗 2013 11 5给予营养心肌治疗2013 11 13特拉唑嗪2mg口服bid调整为2mg 8h Q2013 11 18给予扩容治疗2013 11 19完善术前准备2013 11 2015 30入手术室在全麻下行腹腔镜下肾上腺病损切除术 术中输入血浆500ml 氢化可的松100mg静滴 20 40返回病房 留置CVC 尿管 腹膜后引流管均通畅 给予吸氧 心电监测 1级护理 禁食水行抗炎对症营养支持治疗 主要治疗及护理 2013 11 2023 00测Bp190 131mmHg 给予5 GS 硝酸甘油5mg静滴 20滴 分 0 10测Bp156 106mmHg 调整硝酸甘油10滴 分2013 11 21术后第1天 患者切口有渗血 腹膜后引流鲜红色液体10ml 24h尿量3050ml 色淡黄 9 00测Bp133 81mmHg 停输硝酸甘油 16 00停止吸氧 19 00测Bp170 109mmHg 给予心痛定10mg口服 20 00测Bp156 100mmHg2013 11 22术后第2天 24h尿2600ml 腹膜后无引流液 9 00测Bp185 100mmHg 给予尼福达20mg口服 9 30测Bp161 111mmHg 15 00停止心电监测 主要治疗及护理 2013 11 23术后第3天 24h尿2750ml 腹膜后无引流液 切口敷料干燥 改普食 继续行抗炎对症营养支持治疗 2013 11 24术后第4天 拔除腹膜后引流管 因患者术后3天未解大便 给予麻仁丸口服后解大便一次 2013 11 25术后第5天 拔除尿管和CVC管 2013 11 26术后第6天 6 00Bp195 109mmHg 给予波依定5mg口服 7 00测Bp180 100mmHg 通知医生指示观察 14 00测Bp157 106mmHg2013 11 28术后第8天 患者血压仍偏高 继续行降压 抗炎 营养支持治疗 术前护理问题及措施 1 焦虑 与担心疾病预后及环境改变有关向患者介绍病区环境 主管医生护士 耐心倾听患者主诉 及时解答疑惑 尽量满足患者的合理需要 耐心的向患者做疾病的健康指导 讲解腹腔镜手术的先进性和优越性 讲解术前准备的目的和术后可能出现的情况及对策 指导患者家属陪伴左右 提供有效的家庭支持向患者讲解同种疾病成功的例子 增强患者信心 术前护理问题及措施 知识缺乏 缺乏有关疾病及手术相关知识向患者及家属讲解手术的必要性 麻醉方式 手术部位 手术方式及配合方法 讲解备皮 禁食水 术前晚灌肠的重要意义及配合方式 让其理解并配合 指导患者注意保暖 预防感冒 保持情绪稳定 保证充足的睡眠 练习床上排便 深呼吸及有效咳嗽 术前低钠饮食 待血钾正常 血压下降后手术 术后护理问题及措施 舒适的改变与术后体位受限及留置引流管有关向患者讲解各种引流管留置的目的 注意事项 放置期间不适的感受 使其自觉配合 妥善固定各种引流管 避免受压 脱落 及时挤捏 经常巡视病房 及时倾听患者的主诉 如有疼痛等不适时及时处理 遵医嘱用药 并观察药效及副作用 做好护理记录 向患者及家属讲解吸氧 心电监护的注意事项及重要性 定时测量血压 及时汇报处理 提供安静舒适的环境 以利于患者休息 术后护理问题及措施 电解质紊乱 与手术创伤有关监测血中钠 钾 钙含量 及时调整补液的性质和补液量 记录24小时尿量 术后护理问题及措施 潜在并发症 出血 感染出血 观察腹膜后引流管颜色 量及切口敷料渗血情况 观察血压变化 及早发现出血征兆 感染 保持切口清洁干燥 保持皮肤 口腔 会阴清洁 协助翻身 雾化吸入bid cvc妥善固定 定时维护 注意观察穿刺部位皮肤情况 遵医嘱使用抗生素 分析与讨论 问题一 该患者血压偏高 血钾偏低 我们在护理方面需要注意什么 嘱病人卧床休息 抬高床头 避免劳累 情绪激动 改变体位时要缓慢 告知病人避免长时间站立 尤其在服药后最初几个小时内 避免用过热的水洗澡 病人头晕 视物模糊时立即就地休息 遵医嘱应用降压药 定时监测血压变化以判断疗效 观察药物不良反应 上厕所或外出时有人陪伴 高蛋白 低盐易消化含钾丰富的食物 观察低钾变现 出现四肢软弱无力 神志淡漠 恶心 呕吐 心慌时及时通知医生 观察24h尿量 分析与讨论 问题二 肾上腺肿瘤患者术中和术后易诱发肾上腺危象 我们如何观察和处理 肾上腺危象 多发生在术后8 24h内 表现为血压下降 胸闷 心悸 呼吸急促 心动过速 恶心呕吐 腹痛 精神萎靡 四肢麻痹甚至昏迷 预防 术前扩充血容量 术中使用氢化可的松 处理 5 葡萄糖500ml 氢化可的松100mg静滴 根据情况调节滴速及用量 分析与讨论 问题三 患者行腹腔镜手术 该手术有哪些并发症 我们怎么观察和护理 腹腔镜手术并发症 皮下气肿 由于腹腔镜手术建立人工气腹 CO2残留人体组织内 会引起皮下气肿 一般于术后2 5天自行吸收 轻者无症状 检查时有皮下捻发音 无需处理 重者可出现呼吸性酸中毒 因此应注意呼吸的变化 高碳酸血症和酸中毒 CO2弥散入血导致 术后给予低流量氧气吸入 利于CO2排出 应观察患者呼吸频率深度 SO2低于95 及时汇报医生处理 脏器损伤 可能发生腹膜 胸膜和膈肌 肠管 肝 胰腺等损伤 术后若发现腹痛 气促 咳嗽及时报告医生处理 分析与讨论 问题四 该患者血压高时曾用硝酸甘油降血压 硝酸甘油的用法和护理观察观察有哪些 用法 0 9 氯化钠注射液250ml加硝酸甘油针5mg微量泵15ml h泵入 5 g min 0 9 氯化钠注射液50ml加硝酸甘油针5mg微量泵3ml h泵入 5 g min 开始剂量为5 g min 用输液泵输入 最大剂量100 g min 使用硝酸甘油护理观察 遵医嘱配药 按医嘱泵速使用微量泵泵入 避光 告知病人该药的作用及头痛 低血压 面红 视力模糊或口干等不良反应 监测血压 根据血压调整泵入速度 血压稳定的病人可1 2h观察记录血压 如为降压治疗 应严密观察血压变化 0 5 1h观察记录血压 血压过高或过低时 遵医嘱调整泵速 15分钟观察血压一次 直到血压稳定 使用中注意事项 应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量 应慎用于血容量不足 心动过缓或收缩压低的患者 每班严格交接 查看病人管道是否通畅 液体的加药剂量 时间 泵速 病人血压波动情况 有无不良反应 分析与讨论 问题五 该患者术后留置CVC管 如何维护 封管 生理盐水10ml以上或稀释肝素液10ml 采用脉冲式封管 正压封管 不使用时 要及时封管 如长时间不使用 最少每星期盐水封管或肝素盐水封 冲 管二次 更换敷料 撕除旧敷料时顺着穿刺方向 可用盐水棉签边擦边撕 安尔碘以穿刺点为中心由内至外螺旋式消毒两遍以上 粘贴敷料时穿刺点应正对敷料中央 挤出多余空气 观察 1 观察置管的深度和日期 观察局部皮肤是否有红 肿 热 痛等症状或其他皮肤反应 或分泌物等感染 2 观察缝针处有否松脱 渗血 如有异常 及时通知医生 并做好护理记录3 3M敷料七天更换 普通透明敷料每天更换 如有潮湿 卷边 污染立即更换 肝素帽七天更换 如输注TPN 输血应每次更换 分析与讨论 问题六 该患者现正处于康复期 我们如何进行出院指导 术后定期随访复查B超 血醛固酮 肾功能情况