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围绝经期妇女保健 苏普玉 儿少卫生与妇幼保健学系 妇幼保健学 本节学习要点 掌握围绝经期的概念 掌握围绝经期综合征的概念 临床表现熟悉围绝经期和绝经后妇女的生理 心理及社会特点 熟悉激素替代疗法 熟悉围绝经期及绝经后妇女常见病的临床表现 诊断和防治措施了解围绝经期综合征的防治 第一节概述第二节围绝经期及绝经后妇女的生理及心理特点第三节围绝经期综合征 内容摘要 围绝经期是绝大多数女性都必须经历的生理过渡期从生理上说 是指妇女从生殖功能旺盛状态逐渐衰退至完全丧失步入老年的过渡时期包括卵巢功能缓慢地衰退 月经紊乱至停止 生殖能力终止 生殖器官萎缩等老化过程在此期间最突出的表现是绝经女性从近40岁开始 将有1 4 1 3甚至更长的生命时间在这一时期渡过 10 20y 第一节概述 绝经是妇女生命中生殖能力停止的时间 卵巢功能停止 所产生的甾体类和多肽类激素下降 导致身体发生多种生理改变在绝经前后的一段时间内 机体会出现一些症状 多数是自限性的 存在个体差异 更年期 一词自1896年提出以来 已沿用了百余年 但它的定义不够明确 为了便于深入研究围绝经期问题及促进国际间的交流 1994年世界卫生组织 WHO 正式建议停用 更年期 这一术语 改为 围绝经期 更年期 与 围绝经期 围绝经期概念指妇女从生育能力旺盛和性生活正常逐渐衰退到老年 即从卵巢功能开始衰退 从出现接近绝经的内分泌学 生物学和临床特征时起 到完全停止的阶段 绝经后1年 围绝经期的主要表现以月经的改变为主要表现在绝经前后机体会出现一系列生理 心理的变化 如潮红 心悸 出汗 易激动 失落感 抑郁 注意力不集中等症状 与绝经相关的术语 自然绝经 naturalmenopause 由于卵巢内卵泡自然耗竭 或剩余的卵泡对促性腺激素的刺激丧失了反应 卵泡不再发育和分泌雌激素 因此不能刺激子宫内膜生长 导致月经永久停止临床上 连续12个月无月经方可判定为绝经 40岁自然绝经为生理性绝经 相关的概念 人工绝经 inducedmenopause 指手术切除双侧卵巢或医疗性终止卵巢功能 如化疗 放疗等 没有月经 何时判定为绝经 主要根据临床表现与激素的测定 FSH 40IU L及E2 150pmol L为绝经单独切除子宫而保留一侧或双侧卵巢功能者不能列为人工绝经人工绝经后 妇女体内的雌激素水平突然下降 很快会出现围绝经期综合征症状 较自然绝经症状更重 围绝经期及绝经后妇女保健的主要任务 加强围绝经期妇女生理 心理变化特点研究 着重做好健康教育宣传工作 促进自我保健意识的提高把围绝经期综合征的基础研究与应用研究结合起来是当前围绝经期研究重要内容之一 加强激素替代疗法 HRT 的应用研究与谨慎推广工作 积极做好围绝经期妇女常见病的普查与防治 提高围绝经期妇女的生命质量 第二节围绝经期及绝经后妇女的生理及心理特点 一 月经的改变 围绝经期妇女卵巢功能逐渐衰萎 其分泌的雌激素波动性下降 这种变化的结局之一 是月经的周期和经量有明显的改变 表现的形式大致有四种类型 1 月经周期缩短主要是卵泡期缩短 而月经量正常2 月经稀少月经周期延长 而经期缩短 月经量也减少 出现间歇性停经 排除其它因素 当停经达一年 可确定为绝经3 突然停经有一些妇女月经周期规律 然后突然停经 并且永远不再来潮 直接进入绝经期4 月经不调 月经量过多部分妇女月经周期不规则 经期延长 经血量增多 淋漓不净或大量出血不止 在排除全身及生殖系统器质性病变后 称为围绝经期功能失调性子宫出血 简称功血 此类功血多为无排卵型功血 重者致继发性严重贫血 二 生殖器官的改变 妇女的内外生殖器官进入围绝经期后 特别是绝经以后会发生较明显的改变 其中以卵巢的变化对机体的影响最大 一 外生殖器的改变 1 外阴2 阴道3 尿道4 乳房 二 内生殖器的改变 1 卵巢卵巢的功能和形态2 子宫子宫缩小 子宫内膜萎缩 腺体减少3 输卵管粘膜皱襞变短 变细 纤毛逐渐消失 失去正常的运送功能 三 内分泌变化 进入围绝经期后 由于卵巢功能的衰退 各种激素的变化也很大 下丘脑 垂体 卵巢轴 HPOA 下丘脑 垂体 卵巢轴 hypothalamic pitutiary ovarianaxis HPOA 是一个完整而协调的神经内分泌系统 它的每个环节均有其独特的神经内分泌功能 并且互相调节 互相影响它的主要生理功能是控制女性生育 正常月经和性功能 此外它还参与机体内环境和物质代谢的调节 下丘脑 GnRH FSH RH LH RH 垂体 FSH LH 卵巢 雌激素孕激素 性激素 HPOA示意图 反馈调节 卵巢及子宫内膜周期性变化和激素水平关系示意图 一 促性腺激素的变化 机体内雌激素和孕激素水平逐渐降低 使得对下丘脑和垂体的抑制作用减弱 导致丘脑下部分泌促性腺激素释放激素 GnRH 功能增加和垂体对GnRH的反应性增高 使垂体分泌的促性腺激素如卵泡刺激素 FSH 和黄体生成素 LH 水平增加 绝经前 FSH LH比值1 育龄妇女雌激素以雌二醇 E2 为主 由卵巢的卵泡内膜细胞和颗粒细胞分泌合成 95 的E2来自卵巢的优势卵泡和黄体 其浓度呈周期性变化在绝经过渡期 由于卵泡不规则的发育 导致E2变化不规则 个体差异较大 但总体水平趋于下降 绝经后 卵巢功能基本停止 E2含量明显减少呈无周期性变化 主要来自周围组织雌酮 E1 的转化 二 雌激素的变化 雌二醇 E2 雌酮 E1 雌酮主要来源为肾上腺分泌的雄烯二酮的芳香化 其芳香化部位主要在脂肪 肌肉 转化率与体重呈正相关 肥胖者转化率高绝经前E2 E1比值 1 绝经后E1下降的程度比E2少 因而E2 E1比值 1由于绝经后E2含量低 测量的灵敏度差 测量值不可靠 而E1是绝经后妇女主要的雌激素 血中含量高 测量值可靠 因此WHO建议测定E1来说明绝经后妇女体内雌激素的水平 三 孕激素的变化 孕激素在生育期的妇女主要来自排卵后的黄体孕激素对促性腺激素的分泌具有反馈调节功能 与雌激素既拮抗又协调 从而维持女性内分泌系统的生理功能进入围绝经期后 随着无排卵性月经的出现 孕激素的水平进一步减少 仅为生育妇女滤泡期的30 雄烯二酮 A 雄烯二酮为女性体内主要的雄激素之一 主要来自发育中的卵泡和肾上腺皮质 各占50 绝经后雄烯二酮的分泌水平下降至绝经前的1 2 以卵巢功能下降明显 四 雄激素的变化 睾酮 T 睾酮是女性体内活性最高的雄激素 来自卵巢和肾上腺皮质的各约占25 另外50 来自周围组织中雄烯二酮的转化绝经后由卵泡产生的睾酮减少 但由于受到大量促性腺激素的刺激 卵巢门细胞和黄体素化间质细胞分泌的睾酮多于绝经前 因此绝经后体内睾酮的水平略微下降 约为绝经前的2 3此时卵巢分泌的睾酮上升而雌激素下降 这可能是绝经后妇女出现男性化的原因之一 绝经后切除卵巢 可使睾酮水平下降60 四 心理特点 生理变化对心理的影响进入围绝经期后 女性的生殖 内分泌和神经系统及机体其他各器官均会发生一系列功能改变 例如卵巢功能减退 生殖能力下降及各器官退行性变化 这些改变在一定程度上是产生其心理变化的内在因素 脑功能改变的影响 围绝经期大脑出现记忆力减退 神经传导速度下降 自身各系统功能统一协调能力变差 对外来的反应也不能作出及时相应的保护性措施 处于围绝经期的妇女会遇到各种来自社会生活 家庭生活的变化 如婚姻的变化 丧偶 亲人的病故 职业的变化 升或降职 离或退工作岗位等 围绝经期妇女的心理表现主要有以下几种 社会环境因素的改变对心理的影响 焦虑心理悲观心理孤独心理性心理的变化 主要的心理特征 外向型 爱发脾气 摔东西内向型 忧郁 多疑 症状类型 五 绝经标志物研究 月经周期改变绝经过渡期最主要的临床改变 最长周期和最短周期之间的长短差异称为runningrange 当其超过42天时 提示会在20个周期内绝经血清激素水平变化FSH水平的升高被认为是绝经过渡期的最早标志卵巢活检尚存在争议 围绝经期保健 饮食 四舍五入 必须舍弃的4种饮食 饱和脂肪胆固醇过多的盐分酒类 5种需要适当增加的饮食 植物性雌激素含抗氧化剂的蔬菜水果 豆类 坚果等富含B族维生素的食物富含钙 铁的食物富含纤维的食品多饮水 第三节围绝经期综合征 围绝经期综合征指在绝经前后出现的一系列以自主神经系统功能紊乱为主 伴精神心理障碍的一组症候群 什么是围绝经期综合征 约2 3的妇女可能出现一系列或轻或重的症状 围绝经期综合征的表现特点 一 血管舒缩失调症状 潮红 潮热和出汗是围绝经期最突出的症状多发作于午后 黄昏或夜间 应激状态下亦容易促发症状轻者每日发作数次 重者十余次或更多 每次持续数秒或数分钟 但都能自行缓解有些人可能还伴有头晕 耳鸣 心悸等症状 潮热症状的妇女其皮肤温度和LH FSH水平的关系 多数妇女绝经后潮热症状将持续1 2年 25 妇女症状将持续4 5年或更长手术绝经妇女潮热发生率较自然绝经妇女高 90 手术绝经者在术后第1年发生潮热 且症状出现突然 程度严重 持续时间久 缺乏体育锻炼和吸烟的妇女潮热发生的危险性增加全身性疾病 神经功能紊乱 饮酒 药物 进食都可引起潮热 凉爽的环境可降低潮热发作的频率 强度及持续时间体形偏廋的妇女更易经历重度 频繁的潮热 脂肪组织可以将雄烯二酮转化为雌酮 二 泌尿生殖器的萎缩症状 外阴皮肤粘膜变薄 脂肪 弹性纤维和腺体减少阴道黏膜变薄 分泌物减少下泌尿道粘膜 粘膜下组织及血管萎缩 硬化 抵抗力下降 容易引起老年性膀胱炎 尿道炎 三 月经不规律 月经频发或不规则子宫出血月经稀发月经突然停止 四 精神 神经症状 包括易疲倦 头痛 头晕 易激动 心慌 抑郁 失眠 精神紧张 注意力不集中等这些症状可单独出现也可同时出现 常见于有较严重潮热和出汗的患者 五 心血管系统症状 绝经后妇女冠心病发生率增高妇女在围绝经期及绝经后的收缩压和舒张压高于男性 血压有随着年龄增长而增高的趋势 六 新陈代谢性障碍 1 肥胖2 关节痛3 骨质疏松 围绝经期症状的评分方法 围绝经期症状多种多样 为了客观的评价其严重程度 在临床中常常使用症状评分法 目前国际上多采用改良的Kupperman评分法 根据这个指数将围绝经期综合症分为轻 中 重度 15分 20分为轻度 21 35分为中度 35分为重度 围绝经期综合征发生率不等 单一症状发生率高达93 9 潮热和潮红即血管舒缩失调症最为早见和常见 其次为睡眠问题和记忆力下降 泌尿系和生殖系症状也较为常见抑郁症状的发生率为31 65 骨质疏松症的发生率为64 84 心血管疾病发生率明显增高 北美绝经学会 TheNorthAmericanMenopauseSociety NAMS 认为所有的围绝经期妇女均需要接受医疗保健的措施 围绝经期综合征的预防与治疗 围绝经期综合征的预防与治疗 一 预防措施 正确认识围绝经期加强体质锻炼 合理膳食结构 优质蛋白 适量豆类 适量补钙 低盐饮食 定期检查和预防 四访 常规体检 乳房疾病监测 子宫内膜疾病监测 其他 卵巢切除指征 在被调查对象中 对 你是否了解更年期的有关知识 答 是 者占61 27 激素替代治疗是防治更年期综合征的有效方法 但被调查对象中对这一知识的知晓率仅为7 90 其中城区女性知晓率为12 93 郊区仅为3 17 后者极显著低于前者 使用者仅占绝经妇女的4 40 说明非常需要加强这一知识的普及推广 2002年 北京 二 临床治疗 1 一般治疗 安定 2 5 5 mg或眠尔通 100 400 mg 每日2 3次苯巴比妥 15 30 mg加颠茄流浸膏10mg及酒石麦角胺0 5mg 每日2 3次 镇静及稳定神经的作用 可短期服用谷维素 10 20 mg 每日3次 有调节植物神经功能的作用此外 还可服用维生素B6 复合维生素B 维生素E及维生素A等 2 激素治疗 1 研究背景 补充雌激素治疗首先由Geist和Spielman于1932年提出20世纪70年代 人们认识到 单纯应用雌激素补充治疗 明显地增加子宫内膜癌发病率 因此对ERT的应用产生了异议 使ERT的应用下降了40 80年代后提出了有对抗的雌激素治疗 即激素替代疗法 hormonereplacementtherapy HRT 在用雌激素的同时加用孕激素 使子宫内膜癌的发生率降低 中华医学会妇产科学分会绝经学组与全国相关领域专家在 2003年HRT临床应用指南 基础上结合我国实际情况 2006年5月形成了 绝经过渡期及绝经后激素治疗临床应用指南 修订草2006 对应用HT提出了原则性建议 2 适应症 有绝经相关症状如血管舒缩障碍 潮热 盗汗和睡眠障碍 A级推荐 可改善疲倦 情绪不振 易激动 烦躁和轻度抑郁等症状 有阴道干涩 疼痛 排尿困难 反复性阴道炎 性交后膀胱炎 夜尿 尿频 尿急等泌尿生殖道萎缩相关的问题 A级推荐 有骨质疏松症的危险 含低骨量 及绝经后骨质疏松症 A级推荐 3 禁忌症 绝对禁忌症 性激素依赖性肿瘤 乳腺癌 子宫内膜癌等 不明原因的阴道出血 严重肝肾疾病 近期血栓栓塞性疾病 最近6个月内 血卟啉病 红斑狼疮 系统性硬化病 孕激素禁忌症 脑膜瘤 已知或怀疑妊娠 已知或怀疑患有乳腺癌 耳硬化症 慎用情况 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜增生史 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓形成倾向 胆囊疾病 癫痫 偏头痛 哮喘 高催乳素血症 乳腺良性疾病和乳腺癌家族史 4 所用药物 单用雌激素 适用于切除子宫的绝经期妇女 有尼尔雌醇 倍美力 补佳乐等 单用孕激素 周期使用 适用于绝经过渡期 以调整不规则月经为主 有安宫黄体酮 妇康片等 联合应用雌 孕激素 适用于有完整子宫者 加用孕激素的目的在于对抗雌激素 抑制子宫内膜过度增生 有诺更宁 诺复坤和克龄蒙等 合用雌 孕 雄激素 适用于有完整子宫者 身体瘦弱及骨密度低者 此类目前常用的是利维爱 5 注意事项 掌握好HRT的适应症和禁忌症 用药前详细询问病史 并进行全面体格检查和必要的特殊检查 如宫颈刮片 血尿常规 肝功能和血脂等 针对个体差异 进行个体化治疗 服药期间要定期随访和复查 症状缓解后应及时减量并逐渐停药 HRT至少需要应用5 10年 甚至终生服用 选择最小有效剂量 及时对疗效进行评估 对有乳腺良性病变合并症的患者用HRT前需要乳腺外科明确病变的性质 良性乳腺病变不是HRT的禁忌症 建议HRT中定期检查