缺血性卒中患者诊疗规范ppt课件.pptx

缺血性卒中患者诊疗规范 1 2 Lancet 2014 383 9913 245 55 2010年按年龄调整后的卒中发生率 每100 000患者 年 Lancet2013 中国是全世界卒中发病率最高的国家之一 与蒙古 俄罗斯构成重要的发病带 3 2010年按年龄调整后的卒中死亡率 每100 000患者 年 Lancet2013 中国卒中死亡率低于蒙古和俄罗斯 是世界卒中死亡的次高地带 Lancet 2014 383 9913 245 55 4 DALY 残疾调整生命年 死亡原因 GBD 全球疾病负担 伤害及危险因素研究COPD 慢性阻塞性肺部疾病 GBD2010研究提示 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因 Lancet2013 381 1987 2015 5 1993 2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势 患病率 死亡率 2003 2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较 2012年中国心血管病报告 农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市 县级医院提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓 中国心血管病报告2012 6 7 基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理 8 超急性期 4 5H内 的评价与治疗 9 牢记 时间就是大脑 关键救治时间点 10 神经功能缺损评价 NIHSS 11 豆状核模糊 MCA高密度征 脑沟消失 岛带征 缺血性卒中超急性期 0 4 5h 评价 脑梗死超早期CT表现 12 缺血性卒中超急性期 0 4 5h 评价 脑梗死超早期CT表现 13 窗宽80 窗位35 窗宽20 窗位30 24小时后复查 缺血性卒中超急性期 0 4 5h 评价 14 缺血性卒中超急性期 0 4 5h 评价 脑梗死超早期MRI表现 15 是否能够静脉溶栓 缺血性卒中超急性期 0 4 5h 评价 症状出现在开始治疗前3小时内诊断为缺血性卒中 有可测的神经功能缺损症状出现在开始治疗前3小时内年龄 18岁 症状出现在开始治疗前3 4 5小时诊断为缺血性卒中 有可测的神经功能缺损症状出现在开始治疗前3 4 5小时内相对排除标准年龄 80岁严重卒中 NIHSS 25 口服抗凝剂 无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史 Stroke publishedonlineJanuary31 2013 16 溶栓禁忌症 缺血性卒中超急性期 0 4 5h 评价 2007指南 2013指南静脉溶栓相对排除标准神经系统症状轻微或快速自发缓解 神经体征自发性缓解神经系统症状体征轻微 Stroke publishedonlineJanuary31 2013 17 一般处理 基层脑血管病手册 王拥军著 2016 18 静脉溶栓 19 急性期 4 5H 9H内 的评价与治疗 20 缺血半暗带 缺血核心区血流减少到正常的 15 缺血半暗带血流减少到正常的40 15 LiptonP PhysiologicalReviews1999 79 1431 1568LoEHetal NatRevNeurosci2003 4 399 415 21 缺血性卒中急性期评价 多模式CT 24小时后复查 窄窗 22 缺血性卒中急性期评价 TTP MTT CBV CBF 多模式MRI 23 缺血性卒中急性期治疗 静脉溶栓 4 5 9小时 多模式MRI CT指导下的扩时间窗静脉溶栓 梗死面积 中动脉区1 3 ICA末端或MCA1 2闭塞 PWI DWI错配区 1 2 动脉溶栓 6小时内机械取栓 8小时内螺旋取栓器 Merci Penumbra系统 支架取栓器 Solitaire和Trevo取栓器 支架置入术 8小时内 24 亚急性期 9H 1W内 的评价与治疗 25 脑供血动脉评价 v狭窄程度斑块稳定性 26 脑结构影像学评价 推测发病机制 低灌注 栓子清除能力下降 栓塞 穿支病变 混合机制 27 其它血管床评价 颈动脉超声检查IMT和斑块 MRI检查主动脉和颈动脉斑块 CT进行冠脉钙化评分 踝臂指数 超声检测肱动脉血管反应性 28 心脏相关检查 是否存在房颤心脏结构提示心源性卒中的临床和影像STAF评分 29 心脏检查EKGHOLTERTTETEE发泡试验 左心房附壁血栓 卵圆孔未闭 30 STAF评分 STAF 5分诊断为心源性卒中敏感性 89 特异性 88 Stroke 2009Aug 40 8 2866 8 31 缺血性卒中二级预防评价 Essen评分 高危卒中风险 4 中危卒中风险 4 极高危 从二级预防的角度看 对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要 比如 采用Essen脑卒中危险评分 CAPRIESteeringCommittee Arandomised blinded trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996 348 1329 1339 32 卒中二级预防的三大基石 缺血性卒中二级预防 ASA 策略 他汀 Statins 降压药 Antihypertension 抗血小板药 Antiplatelet 33 和降压 降脂相比 抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险 中国脑卒中医疗质量评估 QUEST 来自中国37个城市62家医院的多中心 前瞻性注册研究 连续性纳入6354例卒中患者 其中缺血性卒中患者4782例 评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾 mRS 3 5 的影响 降压 与不用降压相比 降脂 与不用降脂相比 抗血小板治疗 与不用抗血小板相比 死亡或残疾风险降低 0 10 20 30 40 50 14 19 46 1 WeiJW etal Stroke 2010 41 1877 1883 34 荟萃分析提示 单用阿司匹林预防卒中复发 仅有中等保护作用 且获益未能随剂量增加而增加 100mg d 300 325mg d 900mg d 10项研究荟萃分析 不同剂量阿司匹林降低事件发生风险百分比1 发生率下降 组间P 0 05 1 JNeurolNeurosurgPsychiatry1996 60 197 199 荟萃分析结果 阿司匹林降低整个事件风险为13 95 CI 6 19 专家评论 鉴于这样的结果 需要寻找更多更有效的药物治疗方式2 35 而且 高剂量阿司匹林会显著增加出血风险 P 0 009 105 低剂量阿司匹林 100mg 高剂量阿司匹林 200mg PCI CURE研究 高剂量vs 低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105 大出血发生率 一项随机 对照 双盲试验 共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者 旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性 其中低剂量组1056例 高剂量组1064例 EurHeartJ2009 30 8 900 7 36 胃肠道反应和哮喘等副作用也限制了阿司匹林的临床使用 EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群 高危消化道溃疡患者 包括有胃炎 消化道溃疡 胃肠道出血病史的患者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗的患者 哮喘或COPD患者已经服用阿司匹林作为一级预防药物的患者 如糖尿病等高危患者 对阿司匹林过敏或不耐受的人群 ArchArchMedRes 2011 42 6 443 50 37 所以 需要寻找更有效安全的抗血小板治疗药物 38 氯吡格雷是国内外权威指南一致推荐的缺血性卒中二级预防首选用药 中华神经科杂志 2010 43 2 154 160 Stroke 2014 45 2160 2236 39 CAPRIE研究 平均随访1 9年 使用氯吡格雷75mg dvs 阿司匹林显著降低缺血性卒中患者的心血管事件发生风险 来自CAPRIE研究 采用前瞻性 随机 双盲设计 共纳入19185例近期缺血性卒中 心梗或外周动脉病患者 随机接受氯吡格雷75mg d和阿司匹林325mg d 平均随访1 9年 氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当 主要终点 缺血性卒中 心梗或心血管性死亡 Lancet 1996 348 1329 39 40 回顾性队列研究 纳入2003 2009年诊断为缺血性卒中的台湾患者1884例 所有患者均在卒中发生后接受至少30天的阿司匹林治疗 后改为氯吡格雷74 6mg d治疗或阿司匹林100 9mg d继续治疗 平均随访时间2 4年 LeeM etal BMJOpen2014 4 e006672 最新研究显示随访2 4年 氯吡格雷较阿司匹林显著降低任何卒中复发率46 及缺血性卒中复发率45 长期随访5年 氯吡格雷较阿司匹林显著降低复合心血管事件发生率39 以及死亡率44 复合心血管事件包括 卒中复发 心梗 不稳定心绞痛 冠脉血运重建 主动脉瘤破裂 外周动脉粥样硬化血管病变 猝死雅典5年回顾性研究 纳入1 228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者 氯吡格雷组的平均剂量为75mg d 平均治疗随访39个月 阿司匹林组的平均剂量104mg d 平均治疗随访41个月 最长达5年 长期随访5年 氯吡格雷较阿司匹林显著降低复合心血管事件1 长期随访5年 氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率1 MilionisHJ etal ArchMedRes 2011 42 6 443 450 42 氯吡格雷较阿司匹林胃肠道出血风险下降25 胃部不适风险下降15 CAPRIESteeringCommittee Lancet 1996 348 1329 39 43 荟萃分析显示氯吡格雷颅内出血风险低于阿司匹林 双抗指阿司匹林联合氯吡格雷 双嘧达莫或噻氯匹定中的一样纳入7项随机对照研究的荟萃分析 共涉及患者39 574例 MengLee etal AnnInternMed 2013 159 463 470 44 回顾性队列研究 纳入2003 2009年诊断为缺血性卒中的台