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小儿急性呼吸道感染的病原学诊断与治疗 2006年8月25日 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 2 一 现状 1 急性呼吸道感染是儿科的常见病 多发病 是我国小儿最主要的感染性疾病 2 全球小儿肺炎的病死率占儿童疾病死亡总数的1 4 1 3 3 我国小儿肺炎病死数占世界7 其中75 为婴儿 85 发生于农村和边远地区 4 防治工作任重道远 长期 复杂 艰巨 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 3 问题 1 健康教育水平 低 缺憾 2 卫生资源利用 有待充分发掘潜力 3 诊疗技术方面 需推广有效适宜的技术 4 病原学诊断方面 冰山一角 治疗的随意性和盲目性 5 运用现代影像学技术不足 6 非计划疫苗的研制与推广应用 欠缺 7 乱用抗生素导致细菌耐用性的发生与传播 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 4 二 病原学概况与检测技术 急性呼吸道感染 ARI 占门诊病人的2 5 2 3 病原以病毒感染多见 占住院病例的1 2 2 3 病原以各种细菌 支原体 衣原体多见 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 5 一 病毒性病原体的诊断 常见病毒有呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒 呼肠病毒等 偶见EB病毒 CMV病毒 麻疹病毒等 1 鼻咽部及呼吸道分泌物脱落细胞中检测病毒抗原 酶桥联法 免疫荧光法等 2 血清特异性IgM IgG检测 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 6 二 细菌性病原体的诊断 常见细菌有肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌 肠球菌 肠杆菌 卡他莫拉菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌 变形杆菌等 偶见嗜肺军团菌 A组链球菌 放线菌 真菌等 1 直接涂片镜检 G氏染色 抗酸染色 墨汁染色等 2 咽试子培养 临床代表性差 少用 3 痰或呼吸道分泌物培养 1 经声门下抽痰培养 2 环甲膜穿刺灌洗液培养 3 纤支镜灌洗经双套管取液培养 4 经皮肺穿刺活检及培养 5 气管插管术后套管内外吸引液培养 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 7 4 培养基 1 血液琼脂平板 适用于痰 脓液等含菌量较多的标本 2 SS培养基加伊红美蓝或中国美兰 适用于需去除带有G 菌或肠道正常菌群的标本 3 快速变色液体培养基 营养丰富 主要用于分枝杆菌的培养 4 细菌L型培养 高渗透浓度培养基有利于检出耐受高盐环境的细菌及其不稳定性的L型 非高渗透浓度培养基则有利于检出各种细菌及其稳定的L型 5 全自动快速血培养仪 Bact Alert 适用于血液和体液中需氧菌 厌氧菌 L型细菌的快速检出 24h检出阳性率达85 48h达95 以上 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 8 三 支原体 衣原体的诊断 PCR技术 细胞培养 特异性IgM测定 细胞凝集反应 免疫荧光和改良凝胶颗粒反应等 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 9 四 非典型病原体 atypicalpathogen 的诊断 定义 尚无确切定义 一般指能引起非典型肺炎的病原体 通常 内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素治疗无效 而对大环内酯类抗生素敏感 病原体包括MP 肺炎衣原体 沙眼衣原体 军团菌等 能引起非典型肺炎的病原体并非均为非典型病原体 反之 非典型病原体引起的肺炎也并非一定是非典型肺炎 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 10 五 真菌感染 临床少见 但后果严重 警惕 涂片镜检 培养等可助诊断 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 11 三 病原学检查的重要性 1 指导临床有的用药 2 选用最敏感的药物 3 判断疗程 4 估计疾病预后和相关并发症 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 12 四 抗菌素的作用机制 1 竞争细菌代谢酶的底物 抗感染药物可通过竞争细菌生长繁殖所需的营养物质而达到抑菌作用 从而阻断细菌代谢途径 假底物对细菌代谢酶的抑制作用 可干扰供给细菌繁殖所需营养物质的生成 亦可起到抑菌作用 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 13 如 酵母所含的对位氨基苯甲酸 PABA 细菌合成叶酸的物质基础 细菌繁殖 磺胺的化学结构拟似PABA 故可作为假底物与PABA竞争 导致细菌错误利用磺胺而不能合成二氢叶酸 发挥抑菌作用 甲氧苄定是二氢叶酸还原酶的抑制剂 使二氢叶酸不能合成四氢叶酸而达到抑菌作用 故两药合用可对细菌繁殖起到双重阻断作用 疗效增强 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 14 2 抑制核糖体和干扰DNA功能 细菌DNA储存的遗传信息必须经复制才能延续后代 复制即转录与翻译 细菌的多聚核糖体是由小亚基 30S 和大亚基 50S 组成的 抗菌素可以通过干扰核糖核酸的功能而抑制细菌蛋白质的合成 发挥抗菌作用 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 15 如 链霉素 四环素与小亚基结合 大环内酯类抗菌素 氯霉素 林可霉素与大亚基结合后 使细菌蛋白质合成发生改变或停止 从而发挥抗菌作用 利福平通过抑制细菌的转录酶 该酶催化从DNA模板上合成RNA 喹诺酮类通过抑制DNA旋转酶 氯喹通过插入DNA并与之结合使其丧失模板功能等干扰DNA功能机制而抗菌 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 16 3 抑制细胞壁合成 细菌胞膜有细胞壁和细胞膜构成 细胞壁坚韧 由肽聚糖以多糖的骨架交联而成 其功能是维持细菌形态 保护其不致因细胞内外的渗透压差所破坏 细胞膜受细胞内高渗透压影响而紧贴于细胞壁内侧 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 17 如 青霉素 头孢菌素 磷霉素 万古霉素 杆菌肽 环丝氨酸等抗生素可通过阻断细菌转肽酶的活性中心而使交联反应终止 细胞壁合成受阻而破坏 胞浆内高渗效应使菌体膨胀 变形 最后菌体破裂 溶菌死亡 人体正常细胞不具有细胞壁结构 故该类药物对人体正常细胞无害 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 18 4 破坏细菌细胞膜结构 细胞都具有膜结构 它是选择性通透屏障 执行转运功能 保护胞内成分不致流失 维持细胞的生理活性 若细胞膜受损 细胞浆 核酸 K 等均可流出 导致细菌死亡 细菌和真菌的细胞膜较动物的细胞膜易受损害 对药物作用更加敏感 影响膜结构的药物 其化学结构中带有正电游离基 可与阴性菌甲膜上的磷脂 带负电荷 起作用而进入胞内 破坏胞膜 使膜通透性增加而杀菌 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 19 如 多肽类和多烯类抗生素 细菌对该药物的敏感性与细胞膜上的磷脂含量有关 由于阳性菌胞膜磷脂成分少 故该类抗菌素对阳性菌无效 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 20 5 通过细胞膜受体作用 真菌细胞膜上具有受体 固醇成分 主要为麦角固醇 抗真菌药物可与此类受体结合形成孔道 增加膜通透性 使胞内小分子成分流失而杀菌 如 二性霉素B 制霉菌素和曲古霉素等 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 21 五 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项 一 青霉素类杀菌 低毒 广谱 价廉1 青霉素G 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素 青霉素V溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌消化球菌 消化链球菌等白喉 炭疽 破伤风 气性坏疽 鼠咬热 钩端螺旋体病 流脑 梅毒等 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 22 2 耐酶青霉素苯唑西林 氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3 广谱青霉素氨苄西林 阿莫西林对革兰阳性球菌 上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌 流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌 耐药株 85 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 23 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 替卡西林铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 24 二 头孢菌素类第一代头孢菌素头孢唑啉 头孢拉定 头孢氨苄 头孢羟氨苄等药理特点 1 对革兰阳性球菌 除外MRS 肠球菌 有良好作用 如MSS 溶血性链球菌 肺炎链球菌 2 对革兰阴性杆菌作用差 流感嗜血杆菌 奇异变形杆菌 大肠埃希菌 3 头孢唑林常用于预防手术切口感染 4 对 内酰胺酶不稳定 5 不能透过血脑屏障 6 有一定肾毒性 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 25 第二代头孢菌素头孢呋辛 头孢孟多 头孢克洛 头孢丙烯等药理特点 1 对革兰阳性球菌同第一代 2 对肠杆菌科细菌优于第一代 逊于第三代 3 对 内酰胺酶稳定性增加 4 头孢呋新透过血脑屏障 治疗化脓性脑膜炎 5 用于预防手术切口感染6 肾毒性低 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 26 第三代头孢菌素头孢他啶 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢地嗪等药理特点 1 对革兰阳性球菌作用较第一 二代头孢弱 2 对革兰阴性杆菌 肠杆菌科与非发酵菌 作用强大 3 头孢他啶 头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用 4 对 内酰胺酶稳定 5 部分透过血脑屏障 6 无肾毒性 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 27 第四代头孢菌素头孢吡肟 头孢匹罗药理特点 1 抗菌谱和适应症同第三代头孢 2 对肠杆菌科中的肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强 3 对超广谱酶 ESBLs 仍不稳定 4 可透过血脑屏障 头孢匹罗 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 28 三 其他 内酰胺类 1 头霉素类头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦等药理特点 1 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同 2 对肠杆菌科ESBLs株有效 3 对厌氧菌 包括脆弱类杆菌 有效 4 对铜绿假单胞菌耐药 5 适宜于外科 妇产科手术预防用药 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 29 2 碳青霉烯类亚胺培南 美罗培南 帕尼培南等药理特点 1 抗菌谱极广 对革兰阳性菌 革兰阴性菌 厌氧菌均有较强作用 2 对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效 适应证 1 多种耐药革兰阴性杆菌感染 2 复数菌感染 3 需氧和厌氧混合感染 4 病原菌未明的免疫缺陷者感染 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 30 3 单环 内酰胺类氨曲南药理特点 1 对革兰阴性杆菌的作用强 2 对革兰阳性球菌无效 3 过敏反应少 4 二重感染少 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 31 4 内酰胺酶抑制剂舒巴坦 克拉维酸 三唑巴坦药理特点 本身抗菌活性差 与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用复合剂 氨苄西林 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸头孢哌酮 舒巴坦替卡西林 克拉维酸哌拉西林 三唑巴坦后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 32 1 阿莫西林 克拉维酸用于产 内酰胺酶的流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA 2 氨苄西林 舒巴坦同阿莫西林 克拉维酸 3 头孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉维酸 哌拉西林 三唑巴坦 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿 哌拉西林 三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用 用于产 内酰胺酶的肠杆菌科细菌 铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 33 四 氟喹诺酮类萘啶酸 吡哌酸诺氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左旋氧氟沙星 司帕沙星 帕珠沙星 曲伐沙星 莫西沙星 加替沙星等 药理特点 1 抗菌谱广 尤其对革兰阴性杆菌活性强 2 体内分布广 痰 胆汁 前列腺等浓度高 3 细胞内浓度高 对军团菌 沙门菌 分枝杆菌 支原体 衣原体等作用良好 4 半衰期较长 每日给药次数少 注意事项 1 孕妇 儿童及哺乳期避免应用本类药 2 耐药性增长迅速 尤其对大肠埃希菌 其次是MRSA 铜绿假单胞菌等 3 交叉耐药严重 4 可能引起过敏反应 心电图QT间期延长及严重中枢神经系统不良反应 抽搐 神志改变等 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 35 五 大环内酯类红霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 交沙霉素 白霉素等新品种 阿齐霉素 克拉霉素 罗红霉素 氟红霉素 地红霉素等药物特点 1 抗菌谱与青霉素相似 是青霉素过敏患者的替代药物 2 对支原体 衣原体 军团菌有良好作用 3 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强 吸收完全 消化道反应少 半衰期长 有抗生素后效应 4 对细菌生物膜有抑制与破坏作用 5 目前认为是社区肺炎的第一选择 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 36 六 氨基苷类庆大霉素 阿米卡星 奈替米星 妥布霉素 依替米星 异帕米星 阿司米星 链霉素等 药理特点 1 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用 包括肠杆菌科及假单胞菌属 2 对葡萄球菌有一定作用 对溶血链球菌 肺炎链球菌作用差 3 与 内酰胺类联合呈协同作用 治疗严重感染 4 具有抗菌药物后效应 PAE 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 37 七 林可霉素类林可霉素 克林霉素药理特点 1 主要用于敏感金葡菌 肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染 特别适用于金葡菌所致急 慢性骨髓炎 2 抗菌谱窄 对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性 3 在胆汁 骨与骨髓中浓度高 易透过胎盘进入胎儿循环 4 林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性 后者的抗菌作用较前者强4 8倍 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 38 八 磷霉素磷霉素钙 口服 磷霉素钠 静注或静滴 药理特点 1 抗菌谱广 但作用不强 与 内酰胺类比较 对葡萄球菌 肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性 2 与其他抗菌药之间无交叉耐药性 无交叉过敏性 3 体内分布广 可通过炎症脑膜 4 不良反应轻 一般不影响治疗 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 39 九 多肽类万古霉素与去甲万古霉素药理特点 1 抗菌谱不广 但抗菌作用强 细菌不易产生耐药性 2 用于严重革兰阳性球菌感染 特别是MRSA MRCNS 肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌 3 替考拉宁不良反应较万古霉素低 可为万古霉素替代药物 4 体内分布广 可透过炎症脑膜 5 可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 40 十 氯霉素药理特点 1 抗菌谱广 对多数革兰阴性与阳性菌 氧菌有良好抗菌活性 对支原体 衣原体 立克次体也有一定作用 2 易透过血脑屏障 治疗敏感菌所致的化脑 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 41 十一 四环素类四环素 二甲胺四环素 金霉素 土霉素 米诺环素 多西环素 强力霉素 药理特点 1 近年来细菌 常见革兰阳性 阴性菌 耐药性趋于严重 2 对立克次体 支原体 衣原体 霍乱弧菌 螺旋体及多种厌氧菌有良好作用 3 嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高 4 不良反应较多 肝 肾功能不全不宜选用 5 8岁以下儿童及孕妇避免使用 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 42 十 抗厌氧菌药甲硝唑 替硝唑 氯霉素克林霉素头孢西丁 头孢美唑 拉氧头孢 亚胺培南 青霉素G大环内酯类 十二 抗真菌药 深部真菌感染药物的选用感染菌首选药物替代药物念珠菌属两性霉素B酮康唑 氟康唑 咪康唑两性霉素B 氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B氟康唑 咪康唑 酮康唑两性霉素B 氟孢嘧啶曲菌属两性霉素B无可靠替代药毛霉菌属两性霉素B无可靠替代药组织孢浆菌属两性霉素B酮康唑 伊曲康唑 氟康唑球孢子菌属两性霉素B酮康唑 伊曲康唑 氟康唑着色真菌氟孢嘧啶酮康唑 咪康唑等氟孢嘧啶 两性霉素B申克孢子丝菌碘剂 碘化钾 两性霉素B 酮康唑等皮炎芽生菌两性霉素B酮康唑 伊曲康唑等 抗生素的耐药机制 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 45 随着抗菌药物的广泛应用 细菌耐药性普遍存在 耐药水平越来越高 多重耐药菌感染日益突出 临床疗效降低 治疗失败 住院时间延长 医疗费用增加 不良反应增多 甚至引起药源性疾病 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 46 主要耐药菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 耐万古霉素肠球菌 VRE 耐青霉素肺炎链球菌 PISP PRSP 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 47 产超广谱 内酰胺酶菌株 ESBLs 大肠埃希菌克雷伯菌属其他肠杆菌科细菌持续高产AmpC酶菌株肠杆菌属枸橼酸菌属沙雷菌属等多重耐药非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌等 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 48 2003年湖北地区儿童临床分离菌耐药性监测分析 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 49 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 50 2003年湖北地区儿童临床分离菌耐药性监测分析 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 51 六 合理选用抗菌素 一 严格掌握适应症 经验 病原学检查 疗效比较 二 避免不良反应 过敏反应 肝肾毒性 神经毒性反应等 三 防止滥用抗菌素 需注意 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 52 1 各种病毒感染及无感染性疾病不用 只有合并细菌感染时才考虑使用 2 不提倡局部使用抗菌素 易发生过敏反应 易导致耐药菌产生 3 避免不适当的预防用药 4 避免频繁换药 治疗过程中 选药得当 剂量合适 一般3 5天病人临床症状及检验指标会见好转 否则可考虑调整修改给药方案 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 53 5 关注药物间的相互作用 同类抗菌素作用机制相同 抗菌谱与毒性作用相似 联合应用可增加毒性 不同类抗菌素对细菌作用受点相同 相互间可拮抗 应当避免 繁殖期杀菌药和快速抑菌药同时应用具有拮抗作用 联用时序调整好顺序 先杀后抑再杀 掌握好剂量 6 正确掌握首选与次选药的关系 可参考1999年中华医学会制定的 急性呼吸道感染抗生素使用指南 7 剂量恰当 疗程充足 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 54 七 联合用药适应症 1 病因不明的严重感染或败血症 2 治疗过程中发现耐药菌株 3 单一抗菌药不能控制的混合感染 4 单一抗菌药不能控制的细菌感染 5 长期用药发生二重感染时 6 单一用药毒性过高 7 某些抗菌药不易达到感染部位 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 55 八 临床常见下呼吸道感染的病原学及治疗治疗原则在感染病人所有的危险因素中 作为医生可切实把握的就是抗生素的选择 恰当抗生素治疗的延迟可能会降低患者的生存机会 选择不当则可能增加病人死亡风险 开始经验治疗前 医生应了解特定感染部位最可能的致病菌以及特定环境下常见的致病菌 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 56 CAP抗生素合理用药的内涵包括 抗生素的使用指征 药品种类与剂量的选择 给药途径与方法 联合用药及疗程等 同时应区分时间依耐性抗生素与浓度依耐性抗生素应用的不同 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 57 依药代动力学 药效动力学因素及杀菌活性 抗生素后效应 PAE 的不同 可将抗生素分为3组 1 浓度依耐性抗生素 其杀菌作用主要取决于血药峰浓度的高低 PAE较长 用药方案是给予允许最大限度的药物浓度 给药间隔可较宽 如氨基糖苷类 奎偌酮类 甲硝唑类等 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 58 2 短PAE时间依耐性抗生素 其杀菌作用主要取决于血液及组织中药物浓度超过MIC的时间 PAE短或无 半衰期短 多为1 3h 用药方案应为短间隔 一日多次给药 如几乎所有的B内酰胺类抗生素 胺曲南等 仅头孢曲松半衰期为8h 可一日一次给药 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 59 3 长PAE时间依耐性抗生素 其在剂量间隔期 即使药物浓度低于MIC 该类药物仍有抗菌活性 包括碳青霉烯类 万古霉素 大环内酯类 氯林可霉素等 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 60 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 61 一 气管 支气管炎 tracheo bronchitis 1 病原学 1 病初以病毒为主 呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 鼻病毒等 2 细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 葡萄球菌及G 杆菌等 好发于并存有免疫功能缺陷 营养不良 先天性呼吸道疾患 支气管肺发育不良等 小婴儿及病程 7天者 3 支原体 衣原体 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 62 2 抗生素使用原则 1 病程 7天者少有使用指征 2 有上述病原学 2 所列情况者 经验性使用 3 明确病原者 选用相应敏感抗生素 3 疗程 7 10天 支原体 衣原体感染者则为2周以上 4 经验性选药 首选青霉素 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 考虑或明确为百日咳杆菌或支原 衣原体感染者 选用大环内酯类抗生素 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 63 二 毛细支气管炎 bronchiolitis 1 病原学 1 以病毒为主 占90 呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒3 2 1型 呼肠病毒等 2 肺炎支 衣原体 3 混合型病原 两种以上的病毒 病毒 细菌等 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 64 2 抗生素使用原则 1 无常规使用抗生素指征 2 多呈自限性 临床应以对症治疗为主 通畅气道 适度湿化 3 抗生素使用指征为 1 病情严重 病程 7天者 2 早产儿 未成熟儿 营养不良者 3 原有心 肺疾患者 4 免疫功能缺陷者 5 有明确细菌感染证据者 6 有支 衣原体感染证据者 4 疗程 5 10天 严重者或为MP CP感染者 为2周或更长 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 65 5 经验性选药 首选青霉素 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 或第一代头孢 明确为MP CP感染者选用大环内酯类抗生素 病原体明确者选用相关敏感抗菌素 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 66 三 肺炎 pneumonia 1 病原学 1 病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒 呼肠病毒 偶见CMV EBV 麻疹病毒等 2 细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌 卡他莫拉菌 肺炎杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌等 偶见嗜肺军团菌 A族链球菌 厌氧菌等 3 肺炎支原体 衣原体 4 真菌及卡氏肺囊虫 为特定高危人群肺炎的可能病原 早产儿 新生儿 营养缺乏儿 恶性肿瘤 血液病 先天或后天继发性免疫功能低下者 长期使用激素或免疫抑制剂 长期应用广谱抗生素者 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 67 2 抗生素使用原则 分社区获得性肺炎 CAP 及院内获得性肺炎 HAP 1 CAP病原学 病毒 细菌 支原体 衣原体 肺炎初期以病毒为主 细菌以肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌为主 2 HAP病原学 以病原复杂 细菌耐药率高 混合感染多见为特点 除肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 MSSA MP CP外 常见G 杆菌 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 甲氧西林耐药表葡菌 MRSE 产 内酰胺酶及Esbls 酶耐药菌 厌氧菌 嗜肺军团菌及卡氏肺囊孢子虫 单疱病毒 水痘带状疱疹病毒 CMV等病原体 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 68 3 CAP经验性治疗选药 至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 病情严重者应覆盖金黄色葡萄球菌 轻 中度CAP 首选青霉素 氨苄青霉素或第一代头孢类抗生素 头孢唑啉 头孢拉定 头孢羟氨苄等 考虑为MP CP或百日咳杆菌感染者选用大环内酯类抗生素 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 69 重度CAP 住院治疗 示病情选用 方案A 羟氨苄青霉素 克拉维酸 或 氨苄青霉素 舒巴坦 方案B 头孢呋新 或 头孢曲松 或 头孢噻肟 方案C 苯唑青霉素 或 氯唑青霉素 适用于考虑MSSA MSSE 方案D 大环内酯类 头孢曲松或头孢噻肟 适用于高度怀疑合并MP CP感染者 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 70 4 HAP经验性选药 轻 中度HAP 可选用上述方案A B C或D 轻 中度HAP伴有下述危险因素 如原有心肺基础疾患 恶性肿瘤 机械通气 胸腹部手术后 昏迷伴吸入患儿 糖尿病 肾功能不全 长期ICU患儿 长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂等之一者 可选用下列方案之一 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 71 方案E 方案A B C或D 克林霉素 或 甲硝唑 适用于考虑存在厌氧菌感染者 方案F 替卡西林 克拉维酸 或 哌拉西林 他唑巴坦 适用于考虑假单胞菌感染者 方案G 头孢他啶 或 头孢哌酮 或 头孢哌酮 舒巴坦 或 头孢吡肟 适用于考虑G 菌感染者 方案H 方案F或G 氨基糖苷类 适用于6岁以上或病情严重必须使用氨基糖苷类者 方案I 亚胺培南 或 美洛培南 适用于ESBLs阳性细菌感染者 方案J 方案F G或I 万古霉素 适用于考虑极重度HAP或MRSA MRSE肺炎者 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 72 3 病原体明确者抗生素的选用 1 肺炎链球菌 首选 青霉素G 或 羟氨苄青霉素 次选 第一或第二代头孢菌素 备选 头孢曲松 头孢噻肟或万古霉素 青霉素高度耐药或存在危险因素者 首选 头孢曲松 头孢噻肟 或 万古霉素 2 流感嗜血杆菌 首选 羟氨苄青霉素 克拉维酸 或 氨苄青霉素 舒巴坦 备选 第二或第三代头孢菌素 或 大环内酯类 3 葡萄球菌 MSSA MSSE首选 苯唑青霉素 或 氯唑青霉素 备选第1 2代头孢菌素 MRSA MRSE首选 万古霉素 或联用利福平 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 73 4 卡他莫拉菌 首选 羟氨苄青霉素 克拉维酸 备选第2或第3代头孢菌素或新大环内酯类 5 肠杆菌科 大肠杆菌 克雷伯杆菌 变形杆菌等 首选 头孢曲松 或 头孢噻肟 单用或联用 丁胺卡那霉素 备选 替卡西林 克拉维酸 或 氨曲南 或 亚胺培南 或 第4代头孢菌素 头孢吡肟 或 庆大霉素 6 铜绿假单胞菌 首选 替卡西林 克拉维酸 或 哌拉西林 他唑巴坦 或 头孢他啶 头孢哌酮 舒巴坦 或 美洛培南 或 头孢吡肟 单用或联用 氨基糖苷类 备选 氨基糖苷类 氨曲南或亚胺培南 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 74 7 B族链球菌 首选 青霉素G 或 羟氨苄青霉素 或 氨苄青霉素 剂量需加大 8 百日咳杆菌 支原体 衣原体 首选 大环内酯类 9 嗜肺军团菌 首选 大环内酯类 严重者联用 利福平 10 厌氧菌 首选 青霉素G 克林霉素或甲硝唑 或 羟氨苄青霉素 克拉维酸 或 氨苄青霉素 舒巴坦 11 真菌 首选 氟康唑 备选 二性霉素B 5 氟胞嘧啶 咪康唑 伊曲康唑 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 75 九 危重感染时抗生素的选用原则 1 经验治疗必须选择能覆盖可能致病菌的2种抗菌素联合应用 2 降阶梯治疗原则 要求 1 开始即使用广谱抗生素以覆盖可能的致病菌 2 随后 48 72h 应根据微生物学检查结果调整使用更具针对性的抗生素 3 重视药物副作用对疾病的不利影响 2019 12 28 Thechildren shospitalofWuhanCity 76 我科常用抗生素药品名称规格 支 常规用量价格 元 溶媒及要求青霉素 Penicillin 80wu15 25wu kg d0 50160wu0 90爱罗苏 Amp Cloxa 1 0g50 15