人民调解协议书通用格式.doc

一、 人民调解协议书通用格式（一） 人民调解协议书通用格式 1、适用自然人的人民调解协议书通用格式人民调解协议书（适用自然人） （ ）沙 人调字 号申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 被申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 纠纷的主要事实和争议事项： 申请人 与被申请人 纠纷一案，各方当事人自愿申请 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、 ；2、 ；3、 。本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向沙县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。本协议一式 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。申请人（签名） 被申请人（签名） 年 月 日 年 月 日 调解员（签名） 记录人（签名） 人民调解委员会（盖章） 年 月 日2、适用企业法人的人民调解协议书通用格式人民调解协议书（适用企业法人） （ ）沙 人调字 号申请人名称 住所地 法定代表人 职务 组织机构代码 联系方式 被申请人名称 住所地 法定代表人 职务 组织机构代码 联系方式 纠纷的主要事实和争议事项： 申请人 与被申请人 纠纷一案，各方当事人自愿申请 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、 ；2、 ；3、 。本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向沙县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。本协议一式 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。申请人（签名） 被申请人（签名） 年 月 日 年 月 日 调解员（签名） 记录人（签名） 人民调解委员会（盖章） 年 月 日（二） 人民调解协议书通用格式说明1、 首部（1） 文书名称。文书名称一律以人民调解协议书书写，单列一行，正中，字体二号华文中宋，加粗。（2） 案号。由立案调解年度、制作调委会、案件性质的代字和案件的顺序号组成。年度用公元纪年全称，阿拉伯数字用括号括住，如（2012）；制作调委会，应与行政区划的乡镇简称一致，如梅仙镇可简称“梅”，中仙乡简称“中”；案件性质用“人调”字来表示；案件顺序，指按照受理案件的时间编的顺序号，如第20号、第34号。案号全称如“（2012）梅人调字第22号”，写在文书名称下一行的右端，共最未一字与下面的正文右端各行看齐。字体宋体，小三号。（3） 申请人与被申请人。申请人与被申请人是调解当事人双方的对称，申请人与被申请人分为自然人与企业法人两种。申请人或被申请人是自然人的，称谓后直接写其姓名，不用标点符号，也不用空格。如有曾用名，应在其姓名后面用括号加以注明；申请人或被申请人的出生年月日，一般应用公历准确书写其所出生的年月日，确实查不清出生年月日的，也可以写年龄，可采用年月日出生；申请人与被申请人的职业，一般应写工人、农民、个体工商户等，如有工作单位的，应写明其工作单位和职务；住址应写住所所在地，住所地和经常居住地不一致的写经常居住地。申请人或被申请人是企业法人的，名称应写企业法人的全称；住所地写企业法人的住所地；法定代表人为企业法人注册登记的法人代表或负责人；职务可写为经理、总经理、董事长等；组织机构代码可按工商营业执照所给的代码填写或组织机构代码证书中所给代码填写。2、 正文（1） 主要事实和争议事项。纠纷主要事实是人民调解协议书的重要组成部分，它是在事实叙述的基础上，对纠纷事实进行的分析认定，体现了人民调解委员会调解的主要观点。首先写明当事人双方争议的事实、理由及各自请求。即申请人具体要求解决什么争议的问题，及其事实和理由；被申请人对申请人申请调解所持的态度，陈述的主要事实和理由，以表明双方起各自所持的态度或依据。该项内容应用如下固定的写作模式表述：申请人称：(概述申请人提出的具体请求事项和所根据的事实与理由)；被申请人辩称：(概述被申请人答辩的主要内容)。当事人争议的事实是当事人双方自行提供的，尽管当事人各自提供的事实和意见不一定完全真实和正确，甚至可能含有虚假成份，但也应将其内容概括地写入人民调解协议书，这样不仅能体现出人民调解委员会对当事人民事权利的尊重，增强民事调解的透明度，同时也有助于分辨双方发生纠纷的真实原因。然后另起一行写明调委会认定的事实和证据。由于双方当事人陈述的事实不一定都真实，其中可能带有一定的片面性，甚至含有虚假成份，因而在写完原、被告陈述的事实之后，必须郑重写明人民调解委员会查证的事实。因为这是经过当事人双方质证、查证属实的事实，作为继后司法确认的事实依据。所以必须坚持实事求是的原则，写入事实中的内容要有根有据，确凿无误。所认定的事实依不同的案件，有其不同的要素构成，具体可参照本范本具体分类说明。（2） 调解经过。应表述为“申请人与被申请人 人身损害赔偿纠纷（或民间借贷纠纷）一案，各方当事人自愿申请人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议”。人民调解的案由应与人民法院的案由相衔接，根据有关规定，人民调解纠纷有以下基本类型：（1）婚姻家庭类；（2）房屋、宅基地；（3）邻里纠纷；（4）债务纠纷；（5）生产经营；（6）劳务纠纷；（7）损害赔偿纠纷；（8）拆迁征地；（9）经济合同；（10）施工扰民等。而根据最高人民法院民事案件案由的规定，大类案由主要有以下几类：（1）人格权纠纷；（2）婚姻家庭、继承纠纷；（3）物权纠纷；（4）合同、无因管理、不当得利纠纷；（5）知识产权与竞争纠纷；（6）劳动争议、人事争议纠纷；（7）海事海商纠纷；（8）与公司、证券、保险、票据等有关的民事纠纷；（9）侵权责任纠纷。两相比较之下，人民调解协议案由可确定为以下几大类：（1）婚姻家庭、继承纠纷；（2）物权纠纷；（3）人格权纠纷；（4）合同、无因管理、不当得利纠纷；（5）劳务纠纷；（6）侵权责任纠纷；（7）生产经营纠纷。详细分类可以参照最高人民法院民事案件案由的规定。（3） 调解结果。协议内容是纠纷当事人在人民调解委员会主持下达成的具有民事权利义务内容的一致意见。协议内容要明确、具体、完整，准确地加以表述。例如是给付之申请的，要写明标的物的名称、数量或数额，给付的时间及给付方式。给付的财物，品种较多的，在人民调解协议书中可以概括地写，详情另附清单；人民调解协议书义务人履行一定民事行为的，应当写明应履行行为的内容及要求、履行期限等。3、 尾部（1） 效力和申请司法确认的期限和方式。明确了协议书的性质，即具有民事合同的性质，受法律保护，当事人应自觉履行义务；明确了向人民法院申请司法确认的期限及效力，即：双方自愿于本协议签订后30日内向尤溪县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行（2） 协议书的份数。协议书的份数，应以双方当事人+人民调解组织+向人民法院申请司法确认用来计算。如：双方当事人如果是3人，那么协议书应为5份。（3） 签名。当事人双方均应自己亲自签名，并用捺指印加固；调解员和记录人也应签名，并在最低部盖上人民调解委员会的印章。二、离婚财产分割纠纷人民调解协议书范本（一） 离婚财产分割纠纷人民调解协议书格式人民调解协议书（离婚财产分割纠纷用） （ ）沙 人调字 号申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 被申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 纠纷的主要事实和争议事项： 年 月 日申请人 和被申请人 到 自愿登记结婚。婚后，添置的夫妻共同财产有： 本案当事人就离婚及子女抚养已另行达成协议，现就离婚夫妻共同财产分割纠纷自愿申请 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、不动产： 归 所有； 归 所有。定于 年 月 日之前办理变更登记手续。2、动产： 归 所有； 归 所有。 3、日常生活用品、个有专属用品： 归 所有： 归 所有。4、股权、债权： 归 享有； 归 享有。5、债务： 由 负责偿还； 由 负责偿还。 6、双方确认夫妻共同财产除上述财产外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性，如有隐匿，另一方有权依据相关法律规定另行主张权利。本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向沙县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。本协议一式 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。申请人（签名） 被申请人（签名） 年 月 日 年 月 日 调解员（签名） 记录人（签名） 人民调解委员会（盖章） 年 月 日（二） 离婚财产分割纠纷人民调解协议书格式说明1、关于纠纷主要事实和争议事项。包括结婚登记时间、地点、婚后添置夫妻共同财产情况等。结婚登记时间为结婚证书上标明的时间，地点为结婚登记的地点；婚后添置的共同财产包括房产、交通工具、家具、现金和存款、有价证券、公司股份或企业财产份额、牲畜、林木等。具体包括：（1）不动产和不动产，动产和不动产的划分，是以物是否能够移动并且是否因移动而损坏其价值作为划分标准的。动产是指能够移动而不损害其价值或用途的物；不动产是指不能移动或者若移动则损害其价值或用途的物。在民法意义上，并不是单纯地把是否能移动及如移动是否造成价值的贬损作为界定动产与不动产的唯一标准，而是综合考虑物的价值大小、物权变动的法定要件等因素。例如，飞机、船只等，国际上通行将其界定为不动产。因为其价值较大、办理物权变动时要到行政机关进行登记等。据此，涉及到离婚财产分割的不动产通常有房屋、汽车、船只、果树等。（2）生活日用品和个人专属用品，日常用品包括一次性用品（一次性餐具、牙膏、手套等）、厨具（厨用套件、厨用刀具、厨房小器具、水果刀等）、家居用品（衣架、晾衣架、烫衣板、装饰垫 沙发垫、餐巾盒等）、个人护理用具（口腔护理用具、剪子、指甲钳等）、家用塑料制品（椅、脸盆、储物箱、塑胶桶等）、餐具（碗、盘、碟 勺、瓢等）、炊具（炒锅、压力锅、电饭煲等）、灶具（电磁炉、电灶具、燃气灶具等）、卫浴用具（毛巾、浴巾、沐浴套装等）、日杂用品（肥皂盒、挂钩、热水袋、垃圾桶等）、日化产品（洗衣粉、液、肥皂、牙膏等）、日用小五金（扳手、钳类、钢卷尺、刀剪等）、清洁用品（洗洁布、扫帚、拖把、垃圾桶等）；是指夫妻在日常生活中一方特别需要而购买的生活用品或另一方在日常生活中不方便或者不适宜使用的生活用品，主要包含以下内容：仅限于生活的用品，指夫妻日常生活中所需的物品，一般不指不动产、存款、无形财产，但不包含职业需而购置的手提电脑、交通工具等；财产价值不大，不属于贵重财产的日常生活用品，如鞋、帽、衣服及有些价值不大的图书、手机、专用的佩物、饰件等。如果价值过大的物品划归为个人财产，对另一方是不公平的；仅限于该生活用品由一方的单独利益使用的，如化妆品，但由一方使用，而为家庭生活共用服务的除外，如因妻子单独使用的洗衣机、吸尘器等不能列入一方专用的生活用品；由夫妻双方约定的、归一方专用的生活用品。确定哪些物品是归夫妻一方专用的物品，应视其财产价值、此财产价值在夫妻共同财产的比例和使用方的受益情况，不能只看该物品归谁使用而定。（3）债权和股权。债权是一种典型的相对权，债发生的原因在民法债编中主要可分为契约、无因管理、不当得利和侵权行为，包括：合同，合同是债权产生最主要的原因；侵权行为，侵权行为可分为一般侵权行为和特殊侵权行为；不当得利，不当得利是指既没有法律上的原因，也没有合同上的原因，取得了不当利益，而使他人受到损失的行为，在不当得利的情况下，受到损失的当事人有权要求另一方返还不当利益；无因管理，无因管理的含义是指，没有法定或者约定的义务，为避免他人的利益受损失而进行管理和服务的，提供管理和服务的一方有权要求他方支付必要的费用；货款；加工款；租金；交货；货物运输；技术服务。对于前三种：贷款、加工款、租金，我们可归之为金钱债权，因为它们都是直接以货币为内容的。对于后三种，我们可称之为非金钱债权，它们不直接以金钱为内容，而是直接表现为一种行为、一种物或者智力成果。金钱债权，是最常见的债权，也是最重要的债权。从会计意义看，债权是指单位未来收取款项的权利，包括应收账款、应收票据、预付账款、其他应收款、应收股利、应收利息和应收补贴款告等。涉及离婚财产分割中的夫妻共同债权主要有，银行存款、出借款及利息、股权、租金等。股权，指投资人由于向公民合伙和向企业法人投资而享有的权利。向合伙组织投资，股东承担的是无限责任；向法人投资，股东承担的是有限责任。（4）债务。夫妻共同债务包括以下几个方面：婚前一方借款购置的财产已转化为夫妻共同财产，为购置这些财产所负的债务；夫妻为家庭共同生活所负的债务；夫妻共同从事生产、经营活动所负的债务，或者一方从事生产经营活动，经营收入用于家庭生活或配偶分享所负的债务；夫妻一方或者双方治病以及为负有法定义务的人治病所负的债务；因抚养子女所负的债务；因赡养负有赡养义务的老人所负的债务；为支付夫妻一方或双方的教育、培训费用所负的债务；为支付正当必要的社会交往费用所负的债务；夫妻协议约定为共同债务的债务；其他应当认定为夫妻共同债务的债务。 2、达成的协议内容。（1）对于不动产的分割，如果原登记的户名与分割后归属的户名不一致，应约定办理变更登记的时限；（2）对于不动产的称呼前应加填不动产的证号及该不动产所处地址，以利于办理权属转移手续：如位于xx市xx街x号x单元x号，产权证书号为xxx，面积为xx平方米的房屋；牌照号为xxx、发动机号为xxx的汽车等；（3）对于债权和债务，要写清债权或债务的名称及金额；(4) 财产所有权归属应明确：例如房屋归xxx所有，或者房屋所有权归xxx；约定房屋等按份共有的，应明确具体份额、分割方式；约定将房屋等赠与未成年子女的，应明确一方如果为被监护人利益而处理财产是否需要征得另一方同意；(4)约定一方对归对方所有的房屋等享有使用权的，应明确使用期限、方；(5)如果共有人中有人出卖自己占有的份额，其他共有人在同等条件下享有优先购买权；(6)不宜分割的财产或者分割后有损价值的财产，应当采取折价、适当补偿的方式处理；(7)共有财产上有债务负担的，应明确各共有人承担债务的份额和偿还方式；(8)因合伙终止等原因发生财产分割的，应当写明合伙关系或其他合作关系终止的证明；(9)分割财产应当考虑各共有人对共有财产的贡献大小以及共有人的具体经营生活需要。分割家庭共有财产，应当对老弱病残者给予适当照顾;分割夫妻共有财产，应当对无过错责任者给予适当照顾（三） 离婚财产分割纠纷人民调解协议书范例人民调解协议书（离婚财产分割纠纷用） （2012）尤城人调字1号申请人姓名 王森 性别 男 出生年月日 1971年3月2日出生民族 汉族 职业 个体工商户 住址 尤溪县城关镇朱子路5号505室 身份证号码联系方式被申请人姓名 陈琴 性别 女 出生年月日1973年12月12日出生 民族 汉族 职业 教师 住址 尤溪县城关镇朱子路5号505室 身份证号码联系方式纠纷的主要事实和争议事项： 1999 年 9 月 9 日申请人 王森 和被申请人 陈琴 到 尤溪县城关镇人民政府 自愿登记结婚。婚后，添置的夫妻共同财产有： 坐落在城关镇朱子路5号的楼房一套、奔驰牌2.5轿车一辆；三星牌35寸液晶电视机一台、容声电冰箱一台、夏普笔记本电脑一台、三星牌全自动洗衣机一台；债权借贷给于明人民币8万元，约定利息1.5%；向永胜公司投资10万元，占公司股份10%。 本案当事人就离婚及子女抚养已另行达成协议，现就离婚夫妻共同财产分割纠纷自愿申请 城关镇 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员 张坚 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、不动产： 坐落在城关镇朱子路5号楼505室楼房一套（面积130平方米，房产证号尤房权证187号） 归 陈琴 所有；奔驰牌2.5轿车一辆（车牌号闽g00000号，行驶证号闽0000号） 归 王森 所有。定于 2012 年 4 月 1 日之前办理变更登记手续。2、动产：三星牌35寸液晶电视机一台、容声电冰箱一台归 陈琴 所有；夏普笔记本电脑一台、三星牌全自动洗衣机一台归王森所有。 3、日常生活用品、个人专属用品： 房内的日常生活用品 归 陈琴 所有： 房内的陈琴个人专属用品 归 陈琴 所有。4、股权、债权：借贷给于明人民币8万元约定利息1.5%的债权 归 陈琴 享有； 投资给永胜公司10万元，占公司10%的股份 归 王森 享有。5、债务： 由 负责偿还； 由 负责偿还。 6、双方确认夫妻共同财产除上述财产外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性，如有隐匿，另一方有权依据相关法律规定另行主张权利。本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向尤溪县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。本协议一式 三 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。申请人（签名） 王森 被申请人（签名） 陈琴 2012 年 1 月 18 日 2012 年 1 月 18 日 调解员（签名） 张坚 记录人（签名） 陈敏 城关镇人民调解委员会（盖章） 2012 年 1 月 18 日三、 抚养费纠纷人民调解协议书范本（一）抚养费纠纷人民调解协议书格式人民调解协议书（抚养费纠纷用） （ ）沙 人调字 号申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 被申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 纠纷的主要事实和争议事项：申请人 与被申请人 原系 关系， 年 月 日，申请人 与被申请人 生育 孩，取名 。 年 月 日，申请人与被申请人 ， 孩 归申请人抚养，被申请人支付抚养费 。但双方离婚后，被申请人 ，而申请人 等情况，所支付的抚养费不足维持孩子现在的生活、医疗、教育等费用。故申请被申请人支付 本案各方当事人自愿将抚养费纠纷申请 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、被申请人 支付给申请人 孩子 抚养费、教育费 。2、上述抚养费、教育费支付时间、期限 ，支付方式 。3、被申请人 承担被抚养人 住院医疗费 。本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向沙县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。本协议一式 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。申请人（签名） 被申请人（签名） 年 月 日 年 月 日 调解员（签名） 记录人（签名） 人民调解委员会（盖章） 年 月 日（二）抚养费纠纷人民调解协议书格式说明1、关于纠纷双方当事人。抚养费纠纷案件可分为两种不同的类型。一是由未成年子女的父母协商解决，协商不成的可通过诉讼解决。二是由未成年子女向父母一方或双方提出额外的抚养费要求。对于因前者发生纠纷，父母双方自可成为当事人，而无须父或母一方以子女的名义提起诉讼向另一方主张抚养费。或者可以说只能由父或母一方申请调解，而不应该以子女的名义提起。因为抚养子女，即便是在父母离婚后，都是父母共同应尽的法律义务。由子女的父母作为抚养费纠纷案件中的双方当事人，正是体现了这种对子女共同抚养的精神。若以子女名义申请调解，要求另一方给付或增加抚养费，则不能体现这种父母对子女共同的抚养义务。所以在这种情况下，应该而且只能由父或母一方以自己的名义对对方提出诉讼，才符合法律的规定。对于因后者而发生纠纷申请调解的，应区别于前者，建立在父母双方协商或法院判决确定的抚养费无法满足或维持子女正常的生活、学习需要，或因重大疾病等而需要额外支出费用的前提下。此时纠纷双方应为子女和父母，因为原有的抚养费承担的协议，是由父母之间协商达成的，其各自承担的份额的约定对子女并不具有约束力。而法院对抚养费的判决，也只是针对父和母之间就子女抚养费分担的纠纷作出的，亦不具有对子女的约束力。未成年子女基于法律的规定，有权要求父母两人或其中任何一个承担全部的抚养费。故此时应以子女的名义申请调解。针对这种父母双方的利益与子女的利益均对立的情况，在申请调解中由人民调解委员会为未成年子女在其它近亲属中指定代理人，应较为妥当。而不应当然地以与子女共同生活的父或母一方为子女的法定代理人。第一个类型较多见，故本格式以第一个类型为例。2、关于纠纷的主要事实。（1）写清申请人与被申请人的及与被抚养人的关系。申请人与被申请人的关系，是指离异前的关系，有两种情况，一种情况是经结婚登记或事实婚姻的，其关系是夫妻关系；另一种情况是非法同居的，其关系是同居关系。对于第一种情况，其与子女的关系是婚生子女，对于第二种情况，其与子女的关系是非婚生子女。（2）写明被抚养人的情况。包括被抚养人的出生年月，性别，及姓名。（3）明写申请人与被告人离婚或解除同居关系的情况。离婚的缘由有两种情况，一种是双方当事人自愿到民政部门办理离婚手续，可以这样表述：“年月日，申请人与被申请人到民政局协议离婚”；另一种情况，由人民法院以判决书的形式离婚或解除同居关系，可以这样表述：“年月日，人民法院判决（调解）申请人与被申请人离婚”，或“年月日，人民法院判决申请人与被申请人解除同居关系”。新婚姻法后，对于非法同居的，不能以解除同居立案，而只能以子女抚养进行起诉，因此，在这种情况下，可表述为：“年月日，人民法院作出判决”。（4）写明协议或判决子女抚养的情况。包括子女抚养的归属和抚养费支付的情况。可表述为：“男孩（或女孩）归申请人（或被申请人抚养），被申请人支付抚养费 元，于年月日一次性付清。”（5）写明离婚后抚养费支付情况。有三种情况，第一种是被申请人已全部依判决或约定支付清楚，可表述为：“被申请人虽然已按判决或协议支付了抚养费和教育费”；第二种是被申请人支付了部分抚养费，可表述为：“被申请人仅于年月前支付了抚养费，但年月始至今不再向申请人支付抚养费”，或：“被申请人仅于年月日支付抚养费 元”；第三种是被申请人没有支付抚养费，可表述为：“被申请人至今未向申请人支付过抚养费”。（6）写明申请人无力承担抚养费或需要增加抚养费的事实和理由。如：“申请人疾病缠身，成为农村“低保户”，根本没有收入。被抚养人在小学读书，抚养费不足维持原告现在的生活、医疗、教育等费用。”3、关于抚养费纠纷协议内容。应包括抚养人应尽的主要义务：（1）抚养、教育费用的负担数额，可以在抚养人收入的20%-30%之间协商确定，如抚养多个子女的可按抚养人收入的50%确定；（2）抚养、教育费用的支付时间、支付方式；（3）抚养、教育费用的支付期限；（4）被抚养人生病住院医疗费用的承担等。（5）如今后因物价上涨，导致抚养费、教育费标准偏低，申请人有权根据法律规定另行主张权利,调整抚育费给付标准。（三）抚养费纠纷人民调解协议书范例人民调解协议书（抚养费纠纷用） （2012）尤城人调字1号申请人姓名 程琴 性别 女 出生年月日 1968年1月18日出生 民族 汉族 职业 农民 住址 尤溪县城关镇新村村 身份证号码联系方式被申请人姓名 王庆 性别 男 出生年月日 1968年12月13日出生 民族 汉族 职业 农民 住址 尤溪县城关镇新村村 身份证号码联系方式纠纷的主要事实和争议事项：申请人 程琴 与被申请人 王庆 原系 夫妻 关系， 1999年 8 月 25日，申请人 程琴 与被申请人 王庆 生育 女 孩，取名 王萌 。 2006 年 4 月 11 日，申请人与被申请人 在法院主持下调解离婚 ， 女 孩 王萌 归申请人抚养，被申请人支付抚养费 每月出200元抚养费至18周岁 。但双方离婚后，被申请人 只给过抚养费共400元 ，而申请人 因患急肠炎未治愈，落得疾病缠身，丧失劳动能力，成为农村“低保户”，根本没有收入。原告现寄居在其姨妈家，在区小学读书 等情况，所支付的抚养费不足维持孩子现在的生活、医疗、教育等费用。故申请被申请人支付 2006年7月至2017年8月的抚养费26600元。 本案各方当事人自愿将抚养费纠纷申请 城关镇 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员 张坚 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、被申请人 王庆 支付给申请人 程琴 孩子 王萌 抚养费、教育费 26600元 。2、上述抚养费、教育费支付时间、期限 2012年2月1日前 ，支付方式 现金一次性支付 。3、被申请人 无 承担被抚养人 无 住院医疗费 无 。本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。双方自愿于本协议签订后30日内向尤溪县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。本协议一式 3 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。申请人（签名） 程琴 被申请人（签名） 王庆 2012 年 2 月 1 日 2012 年 2 月 1 日 调解员（签名） 张坚 记录人（签名） 陈敏 人民调解委员会（盖章） 2012 年 2 月 1 日四、 赡养纠纷人民调解协议书范本（一）赡养纠纷人民调解协议书格式人民调解协议书（赡养纠纷用） （ ）沙 人调字 号申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 被申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 系申请人的 被申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 系申请人的 被申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业 住址 身份证号码 联系方式 系申请人的 纠纷的主要事实和争议事项：申请人 为 ，经济来源 ，申请人 共生育 男 女，即本案的被申请人 ，申请人 将 个儿女抚养长大，且均已为其成家。申请人的经济、生活居住和自理情况 。被申请人赡养及照顾申请人情况 。纠纷的起因 。本案各方当事人自愿将赡养纠纷申请 人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：1、被申请人 支付给申请人 赡养费 。赡养费支付时间、期限 支付方式 。2、被申请人 提供给申请人 物质帮助 。提供物质帮助的时间、期限 提供方式 。3、被申请人 分担申请人住院医药费 。住院医药费支付的时间、期限 承担的方式 。4、 对申请人的财产、收入的管理和保护措施 。 如今后因物价上涨导致赡养费用偏低的，申请人有权依据法律规定另行主张权利，调整赡养费用给付标准。本协