孕期咨询中的常见问题新ppt课件.ppt

孕期咨询与出生缺陷常见问题解读 白云山西省妇幼保健院wby6364 0351 3360770 孕期咨询 定义 针对各种高危因素 评估本次妊娠发生出生缺陷的风险 对孕妇及其家属进行解释 并根据不同的适应征 进行产前诊断的结果以及可能的妊娠结局 出生缺陷发生的原因 遗传致畸因素 占25 环境和遗传因素互相作用及不明原因 占65 环境致畸因素 占10 致畸因素与妊娠 如果孕妇在孕期已有接触致畸物 则应分析该致畸物的性质 剂量 持续时间 当时的胎龄 孕母及胎儿的遗传背景 或对某种药物的敏感和耐受程度等综合分析 判断致畸风险 提出处理建议 帮助孕妇确定是否继续妊娠 致畸因子作用分期 卵子期 卵子期 胚前期 受精后的最初18天 卵裂 胚泡形成 胚泡细胞具有分化胚胎各类细胞的潜在能力 致畸因子作用强 胚胎损伤大 胚胎会完全死亡而自然流产 全 致畸因子作用弱 胚胎只有少数细胞受损伤 其它未受损伤细胞会给予补偿 胚胎不会发生畸形 无 12 28 2019 致畸因子作用分期 卵子期 极少数的致畸因子引起胚体细胞的遗传物质改变或母体内环境的改变 会发生畸形 如 孕妇受精1 8天缺氧 胎儿可有眼缺陷 孕妇受精8 10天 单卵双胎的胚泡 受到损伤 造成分裂中的彼此细胞不分离 形成联体双胎 12 28 2019 致畸因子作用分期 胚胎发生期 胚胎发生期 受精后第19天 第12周初 基本器官和四肢将形成 神经 循环 呼吸 泌尿生殖等系统结构建立和各组织的分化时期 神经管闭合 脑 心 肾发育 肠转位 四肢生长 颜面融合关键时期 致畸敏感期 发生器官水平的畸形 严重结构畸形 12 28 2019 致畸因子作用分期 胎儿期 胎儿期 受精后第12周初 分娩前 主要为微小畸形和功能异常 各器官和系统已形成 开始产生功能 相对胚胎期 对致畸因子有较大的抵抗力 分化较晚的器官 仍可出现器官水平畸形 如 外生殖器发育不全 隐睾 12 28 2019 药物和妊娠 一 用药原则 尽量避免使用多种药物 可参考FDA的分类标准 禁止在孕期试验性用药 药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身上的药理作用不同 很少的药物与特定的出生缺陷有明显的关系 药物导致出生缺陷不足1 12 28 2019 药物和妊娠 二 胎儿异常是药物的影响还是潜在疾病的影响 难以区分 采用血清学检查 绒毛检查 羊水穿刺检查 脐血穿刺检查等产前检查方法 希望对药物的影响作出诊断没有帮助 12 28 2019 临床常用药物安全性归纳 A级 孕妇安全维生素属于此类药物 B级 孕妇相对安全部分常用的抗生素均属此类 C级 权衡后慎用这一类或问世时间不够长或较少在孕妇中应用 主要是早期妊娠应用对胚胎 胎儿是否造成损害尚无报道 不能除外危害性 D级 不得已下使用对分类属于D的药物在妊娠期特别是在早期妊娠尽可能不用 对胎儿有害 X级 绝对禁用常用药物中此类药物并不多 但因致畸率高 或对胎儿危害很大 12 28 2019 孕期用药值得注意的问题 一 镇痛药 小剂量使用时为B类药 大剂量使用或长期应用则为D类药 主要表现是胎儿生长发育不良以及分娩后对药物的成瘾性等 解热镇痛药中阿司匹林 水杨酸等小剂量使用时为C类药 但长期大剂量使用时成为D类药 早期妊娠时大量饮酒 日摄入量150ml或以上可以使胎儿发育不良或发育畸形 乙醇在FDA分类中饮酒量少属于D类 量多则归入X类 12 28 2019 孕期用药值得注意的问题 二 大剂量的维生素A 2万U d 即可致畸 而成为X类药物 治疗皮肤疾病的药物维生素A的衍化物维甲酸 也是X类药物 妊娠32周以后服用消炎痛 B类药 可能使胎儿动脉导管狭窄或闭锁 以致胎儿死亡 12 28 2019 TORCH感染与妊娠 一 大多数孕期TORCH感染的母亲无临床症状 但对胎儿和新生儿有潜在的危害 孕期TORCH感染和垂直传播 宫内感染 产时感染 产后感染 孕妇TORCH感染与胎儿宫内感染的关系 孕妇TORCH感染大多不会引起胎儿宫内感染 但反过来 先天性TORCH感染患儿的母亲一般有围生期异常 12 28 2019 TORCH感染与妊娠 二 对于一个孕妇TORCH LgM阳性的处理 1 判断是否为原发感染 结合孕前TORCH LgG结果或原血标本复查TORCH LgG 2 判断是否为假阳性 在1 2周后抽血复查LgM和LgG 同时做DNA RNA的定量PCR检查 有条件的单位还可做孕妇血清LgG滴度动态观察 如果2次检查之间有明显的滴度变化 则可认为孕妇有该病原体感染的免疫反应 血常规检查 单核细胞增多提示可能有病毒感染 嗜酸性细胞增多同时弓形体LgM阳性 提示可能有弓形虫感染 12 28 2019 TORCH感染的临床处理 一 弓形虫感染 TOX 一旦孕妇弓形体病被确诊 螺旋霉素治疗便应该开始 即使没有确认胎儿感染 也没有发现胎儿畸形 一些专家也选择在孕中期或孕晚期开始治疗 在孕期使用此药物认为对胎儿是安全的 风疹病毒感染风疹病毒属RNA病毒 一般的抗病毒治疗对风疹病毒宫内感染疗效尚不确切 12 28 2019 TORCH感染的临床处理 二 巨细胞病毒感染 CMV 孕妇感染巨细胞病毒后 所产生的特异性抗体IgG 不一定能起到保护胎儿的作用 因此 孕妇感染巨细胞病毒比其他病毒更易导致宫内感染 迄今多认为巨细胞病毒是TORCH感染中对母婴危害最大的一种病毒 对发生在孕早期的原发急性巨细胞病毒感染孕妇 放弃本次妊娠也可能是一种明智的选择 12 28 2019 TORCH感染的临床处理 三 CMV感染发生在孕中 晚期 而影像学检查未发现胎儿宫内发育异常 产前诊断宫内感染情况 配合抗病毒治疗是可取的选择 更昔洛韦已证实是一种很有效的抗巨细胞病毒药物 但还需要更多的研究探索孕期给予孕妇治疗来改善宫内感染人胎儿预后的可行性 目前不推荐在早孕期使用 用法 1g tid 7 14d 12 28 2019 TORCH感染的临床处理 四 单纯疱疹病毒感染 HSV 大多数新生儿单纯疱疹病毒感染是在分娩时获得 单纯疱疹病毒多侵犯新生儿的皮肤或眼睛 结局良好 如果HSV感染发生在孕晚期 分娩时软产道有活动性病损 或者有证据表明其分娩时处于排毒期者 都应选择剖宫产 12 28 2019 TORCH感染的临床处理 五 当孕妇的临床表现被怀疑是初次单纯疱疹病毒感染时 应行病毒DNA和血清学检查来确诊后应给予阿昔洛韦 0 4g tid 7 14d 抗病毒治疗 在孕中 晚期应用阿昔洛韦是安全的 最近公布的资料表明 有生殖器疱疹病史的孕妇 在妊娠36周开始接受预防性的阿昔洛韦治疗后 其排毒的天数 复发的次数 以及需要剖宫产的人数均有所下降 12 28 2019 乙肝病毒携带者与妊娠 围产期感染对新生儿是主要的危险 围产期传染率为 25 50 孕妇HBeAg 者 新生儿感染率为90 胎儿出生时接种乙肝疫苗和注射乙肝病毒免疫球蛋白 对降低围产期感染很有效 有10 的已通过胎盘发生宫内感染 今年有资料报道 对HBV复制活跃的孕妇 妊娠晚期 孕32周 产后4周 给予拉米夫定100mg d 可减少围产期传染率 12 28 2019 糖尿病与妊娠 注意孕早期糖尿病 胎儿畸形发生与孕早期糖尿病控制的程度有关 在妊娠初3个月糖尿病能得到较好的控制 则可明显降低先天畸形发生 孕期血糖控制不理想或未控制者 妊娠终止前应取羊水做胎儿肺成熟度检查 必要时产前应用地塞米松促胎儿肺成熟 12 28 2019 糖尿病母亲新生儿的监护 胎儿出生后 均按高危儿处理 注意保暖和吸氧 出生12小时内每2 4小时查一次血糖 防止新生儿发生低血糖 出生24小时内作红细胞压积 血红蛋白的测定 以及早发现新生儿红细胞增多症和新生儿高胆红素血症 及时治疗 12 28 2019 甲状腺疾病与妊娠 1 甲亢合并妊娠孕期一定要治疗 治疗越早 严重不良产科结果的发生率越低 他巴唑有显著的致畸作用 甲亢合并妊娠患者 应在妊娠前将他巴唑换成丙基硫氧嘧啶2 甲低合并妊娠孕期要治疗 给予甲状腺素治疗 3 甲状腺疾病并妊娠的孕妇 胎儿娩出72小时后 抽血TSH FT3 FT4检测 以排除新生儿甲状腺功能减低症 12 28 2019 癫痫女性的准备怀孕的管理 1 治疗有效且开始逐步减停抗癫痫药物的女性癫痫患者 建议在停用AEDs6个月后可考虑计划妊娠 如果癫痫发作药物控制不佳 AEDs不能减量 而癫痫患者又强烈要求怀孕 癫痫专科医师应尽量将AEDs调整至单药治疗的低剂量 再建议病人怀孕 并告知如下风险和建议 癫痫发作本身及AEDs均对胎儿有负面影响 如丙戊酸800mg以上的剂量可增加胎儿致畸的风险 12 28 2019 癫痫女性的准备怀孕的管理 2 妊娠期生理变化可影响AEDs的代谢 因此 妊娠期需定期检测ADEs血药浓度 并结合临床发作情况及药物副反应调整AEDs剂量 尽量控制癫痫发作 推荐癫痫女性孕前3个月每天服用叶酸 5mg 以减少叶酸代谢相关异常致胎儿畸形的风险 大部分癫痫产妇都能正常分娩 但疼痛 压力 情绪过度紧张 睡眠不足 多度换气等因素均可增加分娩期癫痫发作的危险 建议患者到有条件的医院生产 12 28 2019 癫痫女性的准备怀孕的管理 3 服用AEDs的癫痫女性所分娩的新生儿 都应该在出生后立即肌注VitK1mg 如果癫痫患者所分娩的新生儿有其他出血性疾病的危险因素 孕妇应该在妊娠最后1个月每天口服VitK10mg 建议患者在分娩前做好哺乳及照顾婴儿的准备 分娩后需及时调整AEDs剂量 尤其是妊娠中AEDs加量较大的患者 产后AEDs的浓度蓄积 调整不及时将会导致药物中毒 12 28 2019 癫痫女性孕期管理 1 应与神经科医生密切合作 共同随访 监护女性癫痫孕产妇 管理的主要目标是尽量减少孕期癫痫发作和AEDs对胎儿的影响 因妊娠期血药浓度易波动 建议癫痫孕妇每3个月根据AEDs血药浓度监测结果调整用药 减少AEDs对胎儿的影响方法 12 28 2019 癫痫女性孕期管理 2 AEDs的致畸性 在能够控制癫痫发作的情况下 尽可能避免多药治疗 在单药治疗的患者中尽可能降低药物剂量 常用ADEs中以丙戊酸和苯巴比妥的致畸率最高 应尽量避免在育龄期妇女中使用 如果因为病情需要而必须选择丙戊酸治疗 应当使用800mg以下剂量的单药治疗 有证据表明新型AEDs如拉莫三嗪等致畸率较低 12 28 2019 癫痫女性孕期管理 3 AEDs致VitK缺乏 服用酶诱导型AEDs的癫痫孕妇的产儿易出现新生儿VitK缺乏 建议癫痫女性在妊娠最后一个月常规使用VitK 并应在新生儿出生后立即肌注VitK以避免新生儿出血 AEDs对胎儿认知功能的影响 研究发现丙戊酸对胎儿的智力可能有负面影响 且与剂量相关 12 28 2019 癫痫女性哺乳期管理 几乎所有AEDs都可通过血液进入母乳 使接受母乳喂养的婴儿间接获得了AEDs 但目前普遍认为母乳喂养利大于弊 故提倡母乳喂养 母乳中AEDs浓度既受母亲血药浓度的影响 也受AEDs母乳通过率的影响 故母亲在哺乳期应服用可控制癫痫发作的AEDs最小剂量 同时应选择母乳通过率较低的药物以降低对婴儿的影响 如拉莫三嗪 氯巴占 奥卡西平等 12 28 2019 X线辐射与妊娠 高剂量外源性放射线和内源性放射性核素都被证明确实具有引发孕妇流产的作用 妊娠期接受腹部放疗 吸收剂量超过0 5Gy 有致畸影响 小头畸形是主要畸形表现 其他包括智力低下 生长迟缓和致癌作用 如儿童白血病 孕妇盆腔的放射线暴露量 0 1Gy时 胎儿受到威胁很小 甚至可以忽略不计 胸片的放射线暴露量一般是0 02 0 07Gy 12 28 2019 电磁场 短波和超声波与妊娠 暴露于视频显示终端 电视 电脑 的电磁场 以及短波 超声波 胎儿受到的威胁很小 甚至可以忽略不计 电热毯 微波炉 手机对胎儿的有害影响尚无证据 12 28 2019 心理因素与妊娠 心理障碍一直被认为可能与早期流产有关 有研究发现 孕妇情绪过度紧张可使肾上腺髓质激素分泌增加 孕妇心跳加快 血压升高 影响胎儿脑发育 焦虑的情绪会使孕妇肾上腺皮质激素分泌增加 造成胎儿唇 腭裂畸形 不良的情绪还会使孕妇发生妊娠期高血压疾病和难产的机会增加 12 28 2019 超声软指标与出生缺陷 中孕期超声软指标 枕后皮层增厚 NF 肠回声增强鼻骨 NB 长骨与双顶径比心内灶性回升肾盂扩张 早孕期超声软指标 一 颈项透明层厚度 nuchaltranslucency NT NT增厚程度与胎儿异常的关系十分密切 增厚越明显 胎儿异常机会越高 异常程度也越严重 指胎儿颈后部皮下组织内液体的积聚 大部分妊娠11 14周时曾检测到NT增厚的胎儿出生后检查并无异常发现 但也有相当多的胎儿被确认合并染色体异常 解剖结构异常或是一些遗传综合征 妊娠11 14周NT增厚的胎儿中 约10 合并染色体异常 而在染色体正常NT增厚者中 约4 20 存在解剖结构异常或某些遗传综合征 尤其严重的心脏缺损 还有一些则出现原因不明的胎死宫内和新生儿死亡 NT值的粗略估计 检测值小于2 5mm时判断为正常 凡测值大于2 5mm时诊断颈项透明层增厚 NT检查时机选择 其与孕周关系密切 14周后胎儿淋巴系统发育完全 胎儿颈项部积聚的液体迅速引流 超声不易观察到 透明层 故其测量的孕周有严格的规定 在妊娠11 14周进行 此后 中期妊娠 可测量胎儿皮肤及皮下组织厚度 仍能反应胎儿淋巴回流是否通畅 对增厚者的进一步检查 如染色体检查 DNA分析 妊娠18 22周详细重点超声检查 提高胎儿畸形检出率 指导临床作出正确处理 12 28 2019 中孕期超声软指标 一 枕后皮层增厚 NF 80 唐氏综合症新生儿出现枕后皮层增厚研究证实NF可作为有效地中孕期筛查指标CraneJP etal ObstetGynecol 1991 77 553推荐检查时间 15 21周异常标准 NF 6mm 12 28 2019 胎儿颈部皮肤及皮下组织厚度 NF NF增厚的临床处理 对于所有早孕或中孕早期发现的NT或NF增厚 囊肿 水肿的胎儿均应行胎儿染色体分析 孕10 14周绒毛 15 23周羊水 孕24 28周脐血 胎儿染色体正常者 应密切观察 胎儿发生其他畸形 尤其是心脏 死亡 流产或其他不良妊娠结局危险增加 NT或NF增厚不是引产指征 有资料表明 仅有13 的病例出现上述畸形的危险增加 中孕期超声软指标 二 胎儿鼻骨长度 NB 孕16 24周时可在胎儿头部矢状切面测量鼻骨 鼻骨随孕周增长 足月时可长达12mm 21 三体儿鼻骨短 小于第5百分位 甚至缺失 表2 12 28 2019 表胎儿鼻骨长度正常范围 mm 12 28 2019 中孕期超声软指标 三 胎儿长骨短双顶径与股骨比值 BPD FL 唐氏综合症此BPD FL随孕周增加而增加 参考时应根据不同孕周的相应值 下表是Lockwood等的研究结果 不同孕周的参考值 用其筛选胎儿染色体病 敏感度约为51 假阳性率约7 12 28 2019 表Lockwood等的研究结果 12 28 2019 正常情况BPD FL比值应在上述的数值以下 如超过此数应当考虑为异常 但需准确测量 中孕期软指标 12 28 2019 宫内生长受限 骨骼生长速度动态观察 维持在一定水平 FGR或正常 减慢 体质性骨病 中孕期超声软指标 四 肠回声增强定义 肠回声强度类似或高于周围骨组织回声可能机制肠系膜缺血 肠粘膜出血消化酶缺乏使肠内粪便粘稠 积聚甚至钙化 12 28 2019 肠回声增强 分级 0级 正常回声I级 比髂嵴回声低II级 等于髂嵴回声III级 高于髂嵴回声随级别增加 染色体三体儿的发生率增加21 8 的染色体异常胎儿出现肠回声增强亦与囊性纤维化 巨细胞病毒感染及FGR有关 12 28 2019 肠回声增强 强回声肠管的临床处理 在低危人群中检出高级别的强回声肠管 不管超声检查是不是合并存在其他异常 所有病例均应行羊水产前诊断 如果胎儿染色体正常 这类孕妇也应视为高危人群进行密切观察 12 28 2019 中孕期超声软指标 五 胎儿肾盂扩张 1 肾盂前后径增大但不足以诊断肾盂积水 轻度肾盂扩张诊断标准 22周前 4mm 32周前 7mm 晚孕时 10mm 部分胎儿肾盂扩张可能与下列原因有关 12 28 2019 胎儿肾盂扩张 1 胎儿期尿流量比新生儿期大4 6倍 这种高流量可在无显著性梗阻情况下 造成输尿管 肾盂扩张 胎儿输尿管顺应性较强 当输尿管末端梗阻时 也可会扭曲扩张 孕妇在超声检查前大量饮水 母体水合作用影响羊水体积 反过来间接影响胎尿生成量 12 28 2019 胎儿肾盂扩张 2 部分性或一过性解剖及功能性梗阻可能导致一些胎儿输尿管近端的扩张 胎儿泌尿道对孕期激素的反应会导致暂时性宫内肾盂扩张 肾迷走血管的压迫可致间歇性肾盂扩张 12 28 2019 胎儿肾盂扩张 2 上述原因导致的肾盂扩张到胎儿出生前后 由于肾血管阻力 肾小球滤过率及浓缩能力逐步完善 新生儿及婴儿期尿流量相对降低 弹性较好的泌尿管道逐步发育成熟 便逐渐自发缓解 属于可逆性的生理性扩张 12 28 2019 胎儿肾盂扩张 3 轻度肾盂扩张临床处理在低危人群中仅有轻度肾盂扩张 不提倡羊水或脐血产前诊断 轻度肾盂扩张如果伴有其他异常表现 则应考虑羊水或脐血产前诊断 12 28 2019 胎儿肾盂扩张 3 胎儿期轻度肾盂扩张应定期随访 动态观察 如果连续多次观察肾盂扩张加重者 或肾盂扩张无明显变化 但出现输尿管扩张者 提示为病理性扩张 出生后自发缓解的可能性不大 有的甚至有逐渐加重趋势 推测存在泌尿生殖道异常 下述三种常见异常 12 28 2019 胎儿肾盂扩张 3 肾盂输尿管结合部梗阻 胎儿肾盂扩张的最多见原因 声像图特点是 胎儿肾盂扩张 而且扩张的程度可以变化 不伴同侧输尿管扩张 膀胱正常 羊水量正常 肾实质回声无明显异常 输尿管低位梗阻 声像图显示双侧肾盂与肾盏 输尿管同时扩张 下尿路梗阻 声像图显示双侧肾盂与肾盏 输尿管同时扩张 膀胱增大且周期性变化不明显 常见的疾病有膀胱输尿管反流 巨输尿管 其次是后尿道瓣膜 重复畸型和输尿管异位等 12 28 2019 中孕期超声软指标 六 胎儿脑室轻度扩张 MVM 1 有报道脑室扩张可能随孕周增长 脑组织发育而自然缩小 但其危险度仍很高 与胎儿染色体异常密切相关 测量以侧脑室三角区宽度为标准 因侧脑室三角区宽度不随孕周变化 判断标准 10mm为正常 10 15mm为轻度扩大 15mm则认为严重扩大 12 28 2019 胎儿脑室轻度扩张 MVM 2 MVM发生率为1 1000 其本身无明显病理学意义 可为正常的生理变异 也可为染色体异常 颅内外结构异常 宫内感染 颅内出血 局部占位病变等多种疾病早期征象之一 12 28 2019 胎儿脑室轻度扩张 MVM 2 部分胎儿侧脑室宽度在产前可恢复到正常 部分会继续发展成为脑积水 轻度侧脑室增宽若合并其他结构异常则预后较差 孤立性轻度侧脑室增宽 侧脑室宽度 12mm 单则预后较好 宫内自行消失的病例预后更好 仍有7 患儿会出现发育或智力障碍 12 28 2019 胎儿脑室轻度扩张 MVM 3 在产前超声检查中发现胎儿轻度侧脑室增宽要引起足够的重视 进一步进行详细的超声检查 染色体核型分析 病毒学检查 MRI胎儿颅脑检查等 做出准确的诊断提