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尿路感染 UrinaryTractInfection 襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院肾内科徐倩Tel1 了解 尿路感染的流行病学 病理解剖熟悉 肾盂肾炎的致病菌 感染途径及与感染有关的因素 熟悉肾盂肾炎的实验室和其他诊断方法掌握 尿路感染的典型临床表现 诊断依据 鉴别诊断及治疗原则 大纲要求 尿路感染各种病原微生物在尿路中生长 繁殖引起的炎症性疾病仅次于呼吸道感染而居第二常见于育龄期妇女 老年人 免疫力低下者及尿路畸形者 概述 3 解剖生理 女性尿道宽短直 没有弯曲男性尿道全程中有三处狭窄和二个弯曲 4 分类 根据感染的部位分为上尿路感染 即输尿管膀胱入口以上 一般指肾盂肾炎 下尿路感染 指膀胱炎和尿道炎 5 根据感染病原菌不同可分为细菌性尿路感染真菌性尿路感染等以细菌性尿路感染最为常见 分类 6 根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染复杂性尿感指伴有尿路梗阻 尿流不畅 结石 尿路先天畸形 膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常 分类 7 根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感根据病史又分为初发和再发 后者又可分为复发和重新感染 分类 8 病因 细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常见的致病菌是肠道杆菌大肠杆菌约占85 9 病因 病原微生物最常见致病 革兰阴性杆菌 以大肠杆菌最为常见 其次是变形杆菌 克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌等革兰阳性细菌 主要 肠球菌 凝固酶阴性等葡萄球菌铜绿假单胞菌感染多见于尿路器械检查后变形杆菌常见于有尿路结石者金葡菌感染多见于血源性尿感真菌 支原体 衣原体 病毒感染较少见 10 发病机制 1 上行感染病原菌经由尿道上行至膀胱 甚至输尿管 肾盂 引起的感染成为上行性感染 约占尿路感染的95 正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌 如链球菌 乳酸菌 葡萄球菌等 但不致病 一 感染途径 11 指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染 此种感染少见 不足2 常发生于患有慢性病 接受免疫抑制治疗等机体免疫能力差者 2 血行感染 12 发病机制 3 直接感染泌尿系统周围器官 组织发生感染时 病原菌可直接侵入发生感染 很少见 4 淋巴道感染盆腔和下腹部的器官感染时 病原菌可以从淋巴道感染泌尿系统 罕见 13 发病机制 正常情况下 进入膀胱的细菌很快被清除是否发生尿路感染 除了与侵袭细菌的数量 毒力相关外 还取决于机体的防御功能 二 机体防御能力 14 发病机制 尿路通畅时尿液的冲洗作用尿路黏膜分泌IgG IgA及吞噬细胞杀菌前列腺分泌物中含有抗菌成分尿液中高浓度尿素 高渗透压和低pH值对细菌的抑制作用输尿管膀胱连接处的活瓣 有防止尿液细菌逆流 上行的功能 机体抗病能力 15 发病机制 1 尿路梗阻 任何妨碍尿液自由流出的因素 如结石 前列腺增生 肿瘤等 三 易感因素 16 发病机制 2 膀胱输尿管返流 输尿管壁内段及膀胱开口处的粘膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口返流至输尿管的屏障 17 发病机制 3 机体抵抗力下降长期使用免疫抑制剂 糖尿病 严重慢性消耗性疾病 艾滋病等 4 神经源性膀胱支配膀胱的神经功能障碍 如脊髓损伤 多发性硬化等 因长时间的尿液潴留和或应用导尿管引流尿液导致感染 18 发病机制 5 妊娠约2 8 的妊娠妇女可发生尿路感染与妊娠时输尿管蠕动功能减弱 暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大至尿液引流不畅有关 19 发病机制 6 性别和性生活 女性的尿道较短 直而宽 开口于阴唇下方 距离肛门较近性生活时容易将尿道口周围细菌挤入膀胱引起尿路感染在中老年男性 前列腺增生导致的尿路梗阻是引发男性尿路感染的一个重要原因 20 发病机制 发病机制 7 医源性因素各种医源性操作 导尿或留置导尿管 膀胱镜和输尿管镜检查 逆行性尿路造影等 均可损伤尿路粘膜 带入细菌 易引发尿路感染 泌尿系结构异常遗传因素 发病机制 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 表面抗原K88 生长繁殖 产生毒素 四细菌致病力 23 发病机制 急性膀胱炎粘膜血管扩张 充血 上皮细胞肿胀 白细胞浸润 病理 24 肾盂肾盏黏膜充血 水肿 中性粒细胞浸润 表面有脓性渗出物 黏膜下可有细小脓肿 肉眼可见肾体积大 充血 表面多数小脓肿灶 切面可见肾盂粘膜充血 脓性物 急性肾盂肾炎 25 病理 肾脏体积缩小 表面不光滑 瘢痕形成 肾间质纤维增生 白细胞浸润 最后形成固缩肾 慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变多不一致 慢性肾盂肾炎 26 病理 临床表现 重点 一急性膀胱炎比例 占60 以上典型症状 尿频 尿急 尿痛 排尿不适 下腹部疼痛等全身症状 一般无全身症状尿液变化 尿液混浊 异味 白细胞尿 血尿30 偶有肉眼血尿 27 1急性肾盂肾炎全身症状 起病急 畏寒 发热 头痛等 体温38 以上泌尿系统症状 膀胱刺激征 腰痛 肾区叩击痛 输尿管 膀胱区压痛尿液变化 浑浊 脓尿 血尿少数 发热中毒症状 胃肠紊乱 血尿 一般无高血压 肾功改变 二肾盂肾炎 28 临床表现 重点 症状 不同程度的低热 间歇性尿频 排尿不适 腰部酸痛典型症状 夜尿增多 低比重尿预后 病情持续可发展为慢性肾衰竭诱发 急性发作时症状类似急性肾盂肾炎 2慢性肾盂肾炎 29 临床表现 重点 隐匿尿感有真性细菌尿 而无尿路感染的症状60岁以上老年妇女可达10 孕妇约占7 三无症状细菌尿 30 临床表现 重点 四导管相关性尿路感染 留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染 临床表现 重点 实验室和其他检查 尿常规 尿蛋白常为阴性或微量 尿沉渣内白细胞多数显著增加 如发现白细胞管型 有助于肾盂肾炎的诊断 少部分病者有较明显的镜下血尿 极少数 5 可有肉眼血尿 其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞 N核左移 ESR 肾浓缩功能轻度障碍 32 尿细菌学检查 清洁中段尿细菌培养 膀胱穿刺尿做细菌定性培养 是诊断尿感的金指标 尿细菌定量培养临床意义尿含菌量 l05 ml 为有意义的菌尿 为尿感104 105 ml者为可疑阳性 需复查 104 ml 可能是污染 33 实验室和其他检查 细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性 多可能与中段尿标本收集不合标准 粪便 白带的污染尿标本室温放置超过1小时接种接种和检验技术上的错误有关假阴性 近1周有应用抗生素的病史尿液在膀胱停留时间不足6小时或过多饮水造成细菌稀释尿感排菌为间歇性 尿细菌学检查 34 实验室和其他检查 影像学检查尿感急性期不宜做X线静脉肾盂造影检查 IVP 可做B超检查以排除梗阻和结石 女性IVP的适应证 复发的尿感 疑为复杂性尿感 拟诊为肾盂肾炎 感染持续存在 对治疗反应差 影像学检查 35 诊断标准 重点 以真性细菌尿为准1 清洁中段尿细菌定量培养 l05 ml 如临床上无症状 则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿 且为同一菌种2 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长3 但女性有明显尿急 尿频 尿痛 且尿白细胞增多 便可疑为尿感 如尿细菌定量培养 l02 ml且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感 36 尿感定位诊断 上 下尿路还没有令人满意的定位方法膀胱冲洗后尿培养免疫荧光技术 37 诊断标准 重点 尿感定位诊断 38 鉴别诊断 重点 全身感染性疾病肾结核尿道综合征 感染性 非感染性 39 1 全身感染性疾病 鉴别不难2 尿路结核 明显脓尿普通培养阴性 尿培养结核分枝杆菌阳性 明显尿路刺激征抗菌治疗无效 血清结核菌抗体阳性OT IgG IVP可见肾虫蚀样改变 注意肾外结核 尿结核菌培养 做膀胱镜 鉴别诊断 重点 3尿道综合征 鉴别诊断 41 治疗 一一般治疗卧床休息多饮水勤排尿静脉补液足够热量与维生素二抗菌治疗抗生素的选择分型治疗 42 治疗 用于治疗尿路感染的抗生素青霉素类 如氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素 复方新诺明 SMZCO 头孢菌素类喹诺酮类氨基糖苷类等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿 血浓度均要高 且最好用杀菌药 43 1 选用对致病菌敏感的药物 抗感染 在未有药物敏感试验 简称药敏 结果时 应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物 常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲嗯唑 SMZ TMP 复方新诺 尿路感染用药的选用原则 2 根据病变部位选择抗菌药物下尿路感染为尿路浅层的粘膜病变 要求在尿中有高浓度的抗菌药物上尿路感染是肾实质深部感染 要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度肾盂肾炎最好能选用杀菌剂 迅速灭菌 这样才能避免肾实质永久性损害 44 治疗 3 避免使用肾毒性药物抗菌药物多由肾脏排泄 应尽可能避免使用肾毒性药物慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全 应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药 4 进行联合用药正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现指征 单一药物治疗失败 严重的感染 混合感染 耐药菌株同现 45 治疗 急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿 尿感治疗目前采用分型治疗 46 治疗 初治 单剂抗菌治疗磺胺甲恶唑SMZ0 5g 6片氧氟沙星0 2g 次 Bid注意 适用于单纯性膀胱炎 男性 复杂尿感和肾盂肾炎不用 孕妇不用 一 急性膀胱炎的治疗 47 治疗 二 急性肾盂肾炎的治疗 1 轻型 以局部症状为主 口服抗菌14天 先服3天 如无效换药 需做药敏2 较重型 伴全身中毒症状 发烧 白细胞升高 iv im抗菌素14天 喹诺酮类 第二代或第三代头孢菌素类等 3 重型 寒战 高热 血白细胞显著增高 核左移等严重的全身感染中毒症状 低血压 呼吸性碱中毒 疑为G 细菌败血症 可疑败血症 血压下降 联合静脉用抗菌素哌拉西林3g 6h静滴一次 氨苄西林30mg kg体重静滴 或联合氨基甙类或头孢类 治疗 三 妊娠期尿路感染积极治疗 选用毒性较小的药物 呋喃妥因 阿莫西林 头孢菌素类 49 治疗 四 再发性尿路感染重新感染 治疗后症状消失 尿菌转阴 停药后6周出现真性细菌尿 菌株与上次不同治疗方法与首发相同半年内发作两次 长程低剂量抑菌治疗复发 菌株与上次相同根据药敏选择杀菌药物 疗程至少6周反复发作者长程低剂量抑菌治疗 治疗 医院获得性感染最常见原因有症状 立即强有力治疗 更换导尿管 必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿 暂不治疗 拔管后治疗 五 留置导尿管的尿路感染 5