意识障碍的判断及护理ppt课件.ppt

意识障碍的判断及护理 宁海第一医院储钱珍 学习目标 1 意识障碍的判断2 能正确运用Glasgow昏迷评分量表3 如何做好意识障碍病人的护理4 昏迷病人的急诊抢救5 亚低温治疗的应用及护理6 颅内压监测仪的应用及护理 1 意识障碍的定义 意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 多由于高级神经中枢功能活动受损所引起 可表现为嗜睡 意识模糊和昏睡 严重的意识障碍为昏迷 2 发病原因 1 重症急性感染如败血症 肺炎 中毒型菌痢 伤寒 斑疹伤寒 恙虫病和颅脑感染 2 颅脑非感染性疾病如 脑血管疾病 脑缺血 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑栓塞 脑血栓形成 高血压脑病等 脑占位性疾病 如脑肿瘤 脑脓肿 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内血肿 颅骨骨折等 癫痫 3 内分泌与代谢障碍如尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 甲状腺危象 甲状腺功能减退 糖尿病性昏迷 低血糖 妊娠中毒症等 4 心血管疾病如重度休克 心律失常引起等 3 意识障碍的分类 意识障碍的程度分1 晕厥 一过性意识丧失 2 嗜睡 病理性睡眠状态 3 意识模糊 谵妄 意识水平下降 出现定向力的障碍 4 昏睡 接近意识丧失 5 昏迷 意识完全丧失浅昏迷 对声音刺激无反应 对疼痛刺激反应存在 生理反射存在 生命体征基本正常 深昏迷 对各种刺激全无反应 4 发病机制 由于脑缺血 缺氧 葡萄糖供给不足 酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱 从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退 均可产生意识障碍 5 临床表现 1 嗜睡 somnolence 是最轻的意识障碍 是一种病理性倦睡 患者陷入持续的睡眠状态 可被唤醒 并能正确回答和做出各种反应 但当刺激去除后很快又再入睡2 意识模糊 conft sion 是意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 3 昏睡 stupor 是接近于人事不省的意识状态 患者处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强烈刺激下 如压迫眶上神经 摇动患者身体等 可被唤醒 但很快又再入睡 醒时答话含糊或答非所问 6 临床表现 4 昏迷 coma 是严重的意识障碍 表现为意识持续的中断或完全丧失 按其程度可分为 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声音刺激无反应 对疼痛刺激反应存在 生理反射存在 深昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深 浅反射均消失 7 意识障碍伴随症状 1 伴发热先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病 先有意识障碍然后有发热 见于脑出血 蛛网膜下腔出血 巴比妥类药物中毒等 2 伴呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现 可见于吗啡 巴比妥类 有机磷杀虫药等中毒 银环蛇咬伤等 3 伴瞳孔散大可见于颠茄类 酒精 氰化物等中毒以及癫痫 低血糖状态等 4 伴瞳孔缩小可见于吗啡类 巴比妥类 有机磷杀虫药等中毒 5 伴心动过缓可见于颅内高压症 房室传导阻滞以及吗啡类 毒蕈等中毒 8 意识障碍伴随症状 6 伴高血压可见于高血压脑病 脑血管意外 肾炎尿毒症等 7 伴低血压可见于各种原因的休克 8 伴皮肤粘膜改变出血点 瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病 口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒 9 伴脑膜刺激征见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 9 意识障碍的判断工具 格拉斯哥昏迷评分 Glasgowcomascale 一 格拉斯哥昏迷评分由来 1974年 两位学者 Teasdale和Jennett 在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表 英文全称Glasgowcomascale简称 GCS 它应用于各种原因引起的昏迷患者 客观的表达患者的意识状态 二 格拉斯哥昏迷评分量表 此表由三部分组成 即睁眼反应 语言反应 运动反应 通过所得分数总和判断意识障碍程度 分数越低病情越重 正常为15分 8分以下为昏迷 3分以下提示脑死亡或预后不良 其优点是 快速判定昏迷程度 简单易行 可以统一观察标准 用于脑外伤病人中还有预测预后的意义 其缺点是 该评分法不能反映出极为重要的脑干功能状态 3岁以下小孩不能合作 老年人反应迟钝 评分偏低 语言不通 聋哑人 精神障碍等都不宜执行 需要强调指出的是 并不能用评分法代替仔细的神经系统检查 三 GCS评分内容 15 GCS评分流程一 评估前准备 诊断意识状态肌力 GCS评分流程二 一看 二叫 三刺激采取捏耳唇及颈部肌肉避免使用压眶刺激造成病人闭眼 GCS评分流程三 寻找患者可以理解的语言定向正常 指时间 地点 人物定向都完好应答错误 回答与所问相关 只是错误言语错乱 回答与所问不相关 有可能反复重复言语难辨 只能发音无法辨别所说内容 GCS评分流程四 采取压眶刺激避免引出脊髓反射 选择健侧检查 疼痛定位 肢体移向刺激部位 刺激呈去皮层 上肢屈曲 内收内旋 下肢伸直 内收内旋 踝跖屈 刺激伸直是去脑强直 上肢伸直 内收内旋 腕指屈曲 下肢伸直 内收内旋 踝跖屈 GCS评分记录 记录总分分项记录 E 睁眼反应 V 言语反应 M 运动反应 20 注意事项一 影响意识障碍观察的特殊因素 1饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用 可使人反应迟钝 对光 声刺激反应时间延长 反射动作的时间也相应延长 感觉器官和运动器官如眼 手 脚之间的配合功能发生障碍等 在进行GCS判定时影响其准确性 在一些脑外伤 脑血管病的病人要注意询问有无饮酒 如果有饮酒可在表上标注 以排除酒精的影响 注意事项二 2癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作 特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态 应注意与原发病所致昏迷相鉴别 护士应注意观察癫痫发作情况 包括发作时间 间歇时间等 注意病情的连贯性 并作好记录 3使用镇静剂对烦躁不安 情绪激动 睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮 苯巴比妥或冬眠合剂 在做GCS评定时往往使得分降低 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况 必须看医嘱才能了解 注意事项三 4合并伤常见于颅脑损伤的病人 如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤 骨折 脏器破裂等 病人可出现低血压 严重时也可出现意识障碍 护士在评估病人时应注意有无合并伤 其程度如何 以排除对 评分的影响 5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中 有些病人可出现血糖过高或过低 电解质紊乱 呼吸道感染等 这些情况均可出现意识的改变 应注意结合其他症状 体征 化验检查等予以鉴别 以上情况都可影响到 评分 但缺乏神经系统异常体征的支持 易于鉴别 注意事项四 以下情况不宜进行 评分手术病人麻醉作用尚未消失 有各种睁眼障碍 带气管插管者 经医生判定已处于植物生存状态者 处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性 即不应再进行 评估 课堂练习一 患者女 60岁 言语不清 无法理解 吞咽困难 急送医院途中呕吐 呼之不应 有高血压25年 糖尿病史5年 急诊查体 病人浅昏迷 压眶无反应 瞳孔小 光反应欠灵敏 四肢无自主活动 刺激有躲避动作 双侧Babinski阳性 膀胱充盈 25 课堂练习一 患者女 60岁 言语不清 无法理解 吞咽困难 急送医院途中呕吐 呼之不应 有高血压25年 糖尿病史5年 急诊查体 病人浅昏迷 压眶无反应 瞳孔小 光反应欠灵敏 四肢无自主活动 刺激有躲避动作 双侧Babinski阳性 膀胱充盈GCS E1V1M46分 课堂练习二 患者女性 26岁 因吵架而服药 15分钟后家人发现其呕吐 呼之不应 送医院急诊科抢救 查体发现患者处于倦睡状态 呼唤睁眼 能正确回答简单问题 心律规整 肝脾不大 刺激肢体可定位 课堂练习二 患者女性 26岁 因吵架而服药 15分钟后家人发现其呕吐 呼之不应 送医院急诊科抢救 查体发现患者处于倦睡状态 呼唤睁眼 能正确回答简单问题 心律规整 肝脾不大 刺激肢体可定位 GCS E3V5M513分 课堂练习三 女性 61岁 因突然头痛 呕吐 右半身不能运动且昏迷3小时 病人于晚饭后突然头痛 呕吐 随即被扶躺下 此时发现右上下肢无力 言语含糊不清 躺下后约半小时呼之不应 既往有高血压史已20余年 未正规治疗 护理查体 意识不清 呼之不应 用力压眶上时病人有痛苦表情 血压185 112mmHg 呼吸平稳 心肺未见异常 双侧瞳孔等大 光反应存在 右上下肢瘫痪 左侧肢体刺激呈现屈曲样表现 头CT提示脑出血 收入ICU病房 课堂练习三 女性 61岁 因突然头痛 呕吐 右半身不能运动且昏迷3小时 病人于晚饭后突然头痛 呕吐 随即被扶躺下 此时发现右上下肢无力 言语含糊不清 躺下后约半小时呼之不应 既往有高血压史已20余年 未正规治疗 护理查体 意识不清 呼之不应 用力压眶上时病人有痛苦表情 血压185 112mmHg 呼吸平稳 心肺未见异常 双侧瞳孔等大 光反应存在 右上下肢瘫痪 左侧肢体刺激呈现屈曲样表现 头CT提示脑出血 收入ICU病房 GCS E2V1M36分 30 意识障碍的常见并发症 压疮 意识障碍的常见并发症 舌咬伤关节强直 意识障碍的常见并发症 暴露性角膜舌后坠 意识障碍的常见并发症 肌肉萎缩坠床 2 意识障碍的护理 一般护理1 病室环境清洁 通风 床单位整洁舒适 2 专人护理 密观意识瞳孔变化及生命体征 准确及时记录 发现异常及时通知医生处理 正确按医嘱给药 准确记录24小时出人量 3 保持呼吸道通畅 要将衣领扣子解开 如果病人口腔有分泌物要及时吸出 4 保护眼睛 如果病人眼睛不能闭合 应涂上眼药膏 用消毒的生理盐水纱布湿敷于眼睛上 防止角膜干燥 35 意识障碍的护理 5 预防肺炎和压疮 定时翻身 拍背 吸痰 口腔护理一日两次 保持床单元的清洁干燥 每日床上擦浴一次 注意保暖 6 预防泌尿系感染 每日会阴消毒两次 保护肛周皮肤 做好便秘和大便失禁的护理 7 给予营养丰富 高热量 易消化的流质鼻饲 保证营养的供给 8 病人体温不升时 可使用升温毯升温 禁用热水袋 9 长期昏迷病人应按时给病人活动关节 防止关节强直 有肢体瘫痪者应防止病人足下崔 并按瘫痪病人进行护理 健康指导 对于在医院及出院病人的健康指导 对于疾病的预后起了很关键的作用 意识障碍的护理 因此 护理人员必须认真观察病情 对意识障碍病人的各种并发症要做到早预防 早发现 早护理 及时掌握病情动态 以提高抢救的成功率 昏迷病人的急诊抢救 1 保持呼吸道通畅2 辅助通气给氧 3 保持正常的循环 4 保持合适的体温 5 积极进行脑复苏 保持正常脑灌注 平均动脉压 颅内压 平均动脉压在50 150mmHg之间 自动调节脑血流稳定 亚低温治疗 降低脑代谢 减少脑耗氧 保护脑细胞 2 5天左右 深部体温33 34 昏迷病人的急诊抢救 6 积极进行脑复苏 减轻脑水肿 甘露醇 白蛋白 纠正酸中毒 充分通气下用碳酸氢钠 制动和镇静 地西泮 苯巴比妥钠 控制癫痫发作 控制血糖 糖与胰岛素的比例4 1 脑细胞保护剂及促醒药物 高压氧治疗 对全脑缺血缺氧性昏迷有效 7 预防和治疗各种并发症 肺部感染 泌尿感染 下肢静脉血栓和肺栓塞 褥疮8 病因治疗 亚低温治疗的护理 40 亚低温治疗 亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠 它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物 使病人进入睡眠状态 在配合物理降温 使病人体温处于一种可控性的低温状态 具体方法为降温毯 肌松冬眠合剂 呼吸机辅助呼吸 为目前国内外临床最常用的降温方法 利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药 让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温 使患者的体温保持在32 34 范围内 原理 使中枢神经系统处于抑制状态 对外界及各种病理性刺激的反应减弱 对机体具有保护作用 降低机体新陈代谢及组织器官氧耗 改善血管通透性 减轻脑水肿及肺水肿 提高血氧含量 促进有氧代谢 改善心肺功能及微循环 CompanyLogo 高热惊厥 其他 适应症 禁忌症 相对禁忌症失血性休克患有严重心肺疾患70岁老年病人 无绝对禁忌症 45 复温时间及方法 自然复温 先停用冰帽 降温毯等物理降温措施 将病人置于室温中缓慢复温 复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂 以防肌颤导致颅内压增高 以平均4小时升高1 的速度 在12小时以上使其体温恢复至37 38 为宜 注意事项 1 冬眠深度不应过深 以病人进入睡眠状态为宜 冬眠过深容易出现呼吸 循环意外2 颅内压的监测 严密观察意识 瞳孔 生命体征的变化 必要时给予脱水和激素治疗 1 呼吸频率及节律 亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响 中枢神经系统处于抑制状态 因此呼吸频率相对较慢 但节律整齐 若病人呼吸频率太慢或快慢不等 且胸廓呼吸动度明显变小 出现点头样呼吸 应考虑呼吸中枢抑制过度 因此应立即停用冬眠合剂 必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气 亚低温治疗期的护理 2 人工气道护理冬眠合剂中的氯丙嗪具有明显的抗阻胺作用 可使呼吸道分泌物变粘稠 若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难 发绀 吸气 三凹征 呼吸机频繁高压报警 听诊气道内有干鸣音 提示呼吸道梗阻 因此应重视病人人工气道的管理 定时 及时吸痰 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 同时应重视人工气道的湿化及温化 纠正 维持病人水平衡 以维持呼吸道粘液 纤毛的正常排痰功能 防止呼吸道分泌物潴留 肺部感染发生 痰栓形成及缺氧 3 循环监测进行亚低温治疗的病人 应严密观察循环系统功能 其中主要有ECG 血压 脉搏 肢端循环及面色等 正常情况下 若亚低温治疗有效 由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用 病人应表现为微循环改善 肢端温暖 面色红润 血压正常 脉搏整齐有力 心率偏慢 若病人出现面色苍白 肢端发绀 血压下降 心律不齐 说明微循环障碍 冬眠过深及体温太低 应立即停用冬眠药物并给予保暖 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 必要时使用血管活性药物改善微循环 50 4 体温护理 监测 体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目 亚低温治疗是否有效 有否并发症的发生 在一定程度上与体温的控制情况密切相关 一般情况下 应保持病人的肛温在34 35 之间 头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在33 34 若病人的体温超过36 亚低温治疗的效果较差 若低于33 易出现呼吸 循环功能异常 体温低于28 易出现室颤 对于体温过低的病人 应适当降低冬眠合剂的量 必要时停用并对病人采取加盖被子 温水袋等保暖措施 51 5 物理降温的实施在亚低温治疗中 使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温 一般使用降温机或冰袋 应在病人进入冬眠状态 各种反应减弱或消失后开始物理降温 否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加 降温速度以1 1 5 h为宜 3 4小时即可达到治疗温度 在进行物理降温时 应避免病人冻伤 52 6 体位护理 冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用 因此亚低温治疗中的病人最好平卧位 不能使病人突然坐起 激烈翻动或搬动 否则易出现循环不稳 体位性低血压 7 复温护理 复温应在ICP降至正常后在维持24小时后开始 复温速度每小时不超过0 1 若快速复温 因脑温上升可致急性脑肿胀 温度在35 36 时需稳定2 3日 只有当冰毯水温在25 以上 并能控制脑温时再去除冰毯 而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂 53 8 基础护理亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差 容易出现各种并发症 因此应做好病人的皮肤 口腔 泌尿道等护理 勤翻身 拍背 必要时使用气垫床 以防止肺部感染 泌尿系统感染及褥疮等发生 氯丙嗪易引起便秘 因此应注意观察病人有无腹胀 便秘出现 必要时进行灌肠或使用缓泻剂 54 颅内压监测 Intracranialpressumonitoring 55 一 颅内压相关概述 颅内压 正常人当颅缝闭合时 颅腔的容积是恒定的 颅腔容积所含内容物主要为脑组织 Brain为1150 1350cm3 占80 以上 血液 Blood量占2 11 变动较大 正常脑血流量为50 55ml min 100mg脑组织 和脑脊液 CerebrospinalFluid总量约150ml 占10 左右 每min约产生0 3 0 5ml 三种成分在正常情况下 颅腔容积及其所含内容物的体积是相适应的 并在颅内保持一定的压力 这种压力称为颅内压 颅内压正常值 成人平卧时 腰椎穿刺检测脑脊液压力为0 7 2 0kPa 5 15mmHg 70 200mmH2O 儿童为0 5 1 0kPa 4 7 5mmHg 50 100mmH2O 56 颅内压增高 是许多颅脑疾病共同的临床病例综合征 当颅内压持续在2 0kPa 15mmHg 以上 引起相应的症状及体征 称为颅内压增高 颅内高压 ICP大于20mmHg且持续5分钟 就称为颅内高压 1kPa 7 5mmHg 10 2cmH2O 57 如ICP大于20 25mmHg则需要积极处理 ICP过高将导致脑灌注压下降 严重时可导致脑缺血甚至0灌注 CPP ICP 脑脊液循环受阻 19 12 28 吸收量减少 蛛网膜颗粒阻塞 产出量增加 脉络丛肿瘤 60 颅内压增高的后果 脑血流减少 脑缺血甚至死亡 脑移位和脑疝 脑水肿库欣 Cushing 反应 颅内压增高时 生命征的规律性变化 见于急性颅内压增高 慢性不明显 即呼吸 脉搏减慢 血压升高 长时间的颅内压增高 可引起心脏改变 胃肠功能紊乱及消化道出血 植物神经中枢紊乱引起 神经源行肺水肿 丘脑 延髓受压致肺循环变化引起 颅内压增高的临床体征与症状 头痛呕吐颅内压增高 三主症 视乳头水肿意识水平降低 烦躁不安 兴奋 遵从指令能力降低 疼痛反应降低 瞳孔改变 对光线反应迟钝或反应 瞳孔大小不等 虹膜痉挛中度与重度急性颅内压增高时出现生命体征变化 呼吸 脉搏减慢 BP升高 即出现Cushing综合症 长时间的颅内压增高 还可引起心脏的改变 62 ICP监测的临床意义 颅内压监测是将导管或微型压力传感器探头安置于颅腔内 导管或传感器的另一端与ICP监护仪连接 将ICP压力动态变化转为电信号 显示于示波屏或数字仪上 并用记录器连续描记出压力曲线 以随时了解ICP的一种技术 目的 动态观察ICP的变化 根据ICP的高低及压力波型 可及时分析病人ICP变化 对判断颅内伤情 脑水肿情况和指导脱水药物的应用 估计预后等都有重要的参考价值 并可间断引流脑脊液降低颅内压 或进行脑脊液检查 63 ICP监护测压的方式 两种 1 植入法 通过头皮切口与颅骨钻孔 将微型传感器置入于颅内 2 导管法 一般按侧脑室穿刺引流法 在侧脑室内置入一条引流管 借引流出的脑脊液或生理盐水充填导管 通过导管内液体对颅内压力传导 并与传感器连接而测压 2 ICP监测方法 65 CodmanICP监护仪 66 基本探头82 6631 带脑室导管探头82 6653 67 操作步骤 1 确保所有的缆线都被连接 将缆线的白色中间线与主机上的标记对齐 可选择合适的与监护仪匹配的接口线 接口线接心电监护仪模块后可以观察颅内压波形 68 2 打开主机上的On Off键 并等待屏幕出现提示消息 69 3 打开探头包 将探头接到监护仪缆线上 70 4 机器自检后 提示您按清零键 取灭菌生理盐水 将探头放在水平面下方 按清零键 机器显示正在清零 2019 12 28 5 零偏移值 参考值 将显示在主机屏幕上 同时被记录在缆线的存储芯片上 请在探头的空白处记下数值备用 72 6 取下探头 将传感器植入颅内 73 7 连接探头 打开电源 屏幕显示缆线所记录的零参考值 请核对是否等于在探头上记录的数值 如果是 选择接受 如果不是 选择调整 8 按下确定键 即可显示颅内压 75 在正常显示状态下可以进行菜单选择 菜单选择 1 是否打开报警铃2 报警上下限设置3 选择并进行手动调零4 退出 最后的读数 76 ICP系统的维护 保持系统完整 密闭性 评估整个系统是否连接紧密 有无阻塞或泄漏 CSF引流时应保持在医生要求的高度 并按照其指示打开或关闭引流 定期检测CSF结果 禁止持