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第四章老年人常见认知 感知问题的护理 1 老年性白内障 2 a 概念 是指中年以后因晶状体蛋白变性浑浊 而引起的视功能障碍 注意 是一种最常见的白内障 常累及双眼 但进展程度不同 发病率随年龄增长而增加 老年性白内障 3 b 影响因素 年龄 随年龄增长 氧化损伤导致晶状体老化 物理因素 紫外线 维生素 微量元素 VB VC VE Zn Se等 疾病 糖尿病 高血压 中毒 甲减等 其他 性别 职业 居住地 日照等 老年性白内障 4 c 临床表现 常双眼患病 但发病有先后 严重程度不一致 主要表现为眼前阴影 渐进性和无痛性视力减退 其他症状如虹视 复视或多视等 视力障碍与晶状体混浊的部位和程度有关 根据晶状体混浊的部位 将白内障分为三种类型 皮质性白内障 核性白内障 囊膜下白内障 老年性白内障 5 皮质性白内障 最常见 其过程分4期 历时数月至数年不等 初发期 混浊从周边开始 检眼镜可观察到 发展缓慢 视力不受影响 膨胀期 混浊加重 视力明显减退 诱发急性青光眼 出现虹视 成熟期 混浊继续加重 甚至全部混浊 视力降至眼前手动或光感 过熟期 晶状体皱缩 下沉 视力可突然提高 晶状体脱位继发青光眼 核性白内障 少见 囊膜下白内障 c 临床表现 6 d 诊断要点 临床表现 视力减退 检查 检眼镜观察晶状体混浊的形态和程度 e 治疗要点 药物治疗效果不肯定 无特效药物 早期预防或延缓 VB VC VE 滴眼液 中后期手术治疗 超生乳化白内障吸出术 白内障摘除与人工晶状体植入术 老年性白内障 7 f 护理评估 健康史 视力模糊 减弱 复视 飞蚊症 虹视 职业 生活方式 饮食 躯体慢性病 爱好等 身体评估 发病情况 视力进展情况 检查 晶状体检查 检眼镜检查 远 近视力检查 心理 社会评估 情绪变化 家庭 社会支持 老年性白内障 8 g 护理问题 1 感知改变 视力下降2 自理缺陷 3 有受伤的危险 4 社交障碍 有孤独的危险 5 潜在并发症 继发性青光眼 晶状体脱位 h 护理措施 避免用眼过度疲劳 物品位置应相对固定 易于拿取 室内应采用柔和灯光 多吃新鲜 富含维生素及钙的食物 老年性白内障 一般护理 9 i 健康教育 h 护理措施 手术护理 做好术前准备 术后制动 健侧卧位 避免眼内压升高的动作 生活上的协助与护理 密切观察 有无并发症 宣传吸烟 饮酒的危害 避免强光刺激 用药指导 积极预防 治疗高血压 动脉硬化 糖尿病等 10 病例讨论 除夕 73岁的周大爷非常兴奋 看完春节晚会的节目之后余兴未尽又跑到楼下燃放鞭炮 第二天午饭后又到小区看下棋 周大爷和所有观棋的人一样 看别人走错一步棋 比下棋的人还着急 下午4点左右 老人起身准备回家 没走几步 突然倒在地上 急送304医院抢救 CT检查发现老人左侧内囊出血 血肿量在120毫升左右 由于血肿量巨大 大范围脑组织被血肿侵蚀 病人呼吸困难 各种反射消失 处于重度昏迷状态 病情非常危急 诊断为 11 脑血管意外 12 a 概念 脑血管意外是一组由于脑部血管病变所致的脑局部血液循环障碍性疾病 是老年期发病率高 死亡率高 致残率高的一种脑部疾病 注意 脑血管意外分两大类 缺血性 颈内动脉或椎 基底动脉系统 出血性 颅内血管破裂 以动脉最常见 脑血管意外 13 脑血管意外的分类 脑血管意外 缺血性 出血性 脑溢血 短暂性脑缺血 TIA 脑梗死 脑出血 ICH 蛛网膜下腔出血 SAH 硬脑膜外及硬脑膜下出血 14 b 病因 TIA 动脉狭窄 微小栓子 严重贫血 高凝状态等 脑梗死 动脉硬化或炎症 血栓形成 各种栓塞 高血压导致小动脉壁变性 闭塞 SAH 颅内动脉瘤 畸形 高血压 抗凝治疗等 ICH 高血压 动脉硬化 动脉瘤或畸形 血液病 溶栓 其他 颈椎病 肿瘤压迫等 脑血管意外 15 TIA 中老年男性 多伴危险因素 病突然 短暂 反复 不留后遗症 颈内A 典型表现是一侧肢体无力或偏瘫 面瘫 一过性黑蒙 失明 失语 失用 定向 情感障碍等 椎 基底A 典型表现是眩晕 视力模糊 偏盲 平衡障碍 跌倒发作 短暂性全面遗忘 双眼视力障碍发作 眼球运动异常 复视 面部 口周麻木 交叉瘫等 病变在大脑左半球 失语 失读 计算 书写障碍 小脑 脑干 大脑枕叶缺血 共济失调 构音不清 吞咽困难 c 临床表现 脑血管意外 16 c 临床表现 脑血管意外 脑梗死 多因A粥样硬化致血管狭窄引起 常在安静或睡眠中发生 前驱症状 如肢体麻木 乏力 一般意识清楚 局灶性体征 多在发病后10小时出现 阻塞的血管以及程度的不同 可有不同程度的临床表现 常见的表现 有失明 失语 偏瘫 共济失调 感觉或精神障碍等 17 SAH 好发于中青年 发病突然 发病前有明显的诱因 一般症状 头痛 脑膜刺激征 眼底出血 眼球活动障碍 常见并发症 再出血 脑血管痉挛 脑积水 癫痫 ICH 好发于60岁左右 高血压病史 在情绪激动或活动中突然发病 一般表现 血压明显升高 头痛 呕吐 嗜睡 昏迷 抽搐 局部定位表现 取决于出血量和出现部位 常有偏瘫 偏盲 失语等 严重者出现高热 意识障碍 瘫痪 呼吸障碍 大小便失禁等 c 临床表现 脑血管意外 18 脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血脑梗塞1 发病年龄60岁以下多60岁以上2 TIA史多无常有3 起病状态活动中安静状态或睡眠中4 起病速度急 分 时 较缓 时 日 5 血压明显增高正常或增高6 全脑症状明显多无7 意识障碍较重较轻或无8 颈强直可有无9 头颅CT高密度病灶低密度病灶10 脑脊液血性 洗肉水样无色透明 19 d 诊断要点 临床表现 病史 发病情况 症状和体征 检查 实验室检查 血 尿常规 血糖 血脂 血流变 头部CT检查 脑梗死和出血的部位 有无脑组织移位 磁共振成像 MRI 早期发现脑梗死 尤其是脑干和小脑病灶 其他 SPEC TCD 脑脊液检查 如压力 颜色 脑血管意外 20 21 TIA 危险因素的干预 如控制血压 血糖 血脂 戒烟等 脑血栓 脑栓塞 尽早恢复缺血区的血液供应 防治脑水肿 出血性脑血管疾病 急性期治疗主要是防止进一步出血 降低颅内压 减轻和控制脑水肿 改善脑缺氧 预防并发症 必要时开颅或钻孔引流 后期主要是加强功能康复 提高生存质量 e 治疗要点 脑血管意外 22 f 护理评估 病史 了解发病情况如时间 活动方式 诱因等 了解有无动脉硬化 高血压 高血脂等病史或家族史 了解老年人以前发病情况及用药情况 身体评估 发病后出现的症状及进展情况 检查 实验室检查 CT MRI TCD 脑脊液检查 心理 社会评估 心理变化 家庭 社会支持 经济来源 脑血管意外 23 g 护理问题 1 躯体移动障碍2 语言沟通障碍3 生活自理缺陷4 营养失调 低于机体需要5 有废用综合征的危险6 潜在并发症 脑血管意外 24 h 护理措施 急性期护理 绝对卧床休息 环境安静 避免各种刺激 病情观察 生命体征 意识 肌张力 注意脑疝先兆 饮食护理 高蛋白 高维生素 清淡 量少且慢 鼓励自理 基础护理 定时翻身 拍背 床单位清洁 口腔护理等 生活护理 日常用品 呼叫器 洗漱 进食 如厕等 药物护理 观察疗效和不良反应 脑血管意外 25 h 护理措施 康复护理 肢体康复护理 运动康复 平衡 协调能力训练 肌力康复 语言康复护理 鼓励家人多交流 鼓励患者多表达 方法 认知功能康复 鼓励患者自理 多层面分类训练 脑血管意外 26 i 健康教育 常规健康知识宣传 教育 进行科学的体育锻炼 合理用药 保持情绪稳定 劳逸结合 做到有张有弛 定期到医院复查 脑血管意外 27 老年性耳聋 28 老年性耳聋 传导性耳聋 外耳或中耳病变引起的听力障碍 感音神经性耳聋 病变位于螺旋器的毛细胞 听神经或各级听中枢 所引起的听力下降 耳聋 29 a 概念 是指伴随着年龄增加 听觉器官发生退行性变化而引起双耳听力对称性 进行性下降 注意 程度较轻的听力下降称为重听 影响社交能力的听力减退为耳聋 老年性耳聋多为感音神经性耳聋 以高频听力下降为主 老年性耳聋 30 b 病因 听觉器官的老化 年龄越大老化越快 生理性耳聋 老年性疾病 高血压 动脉硬化 高血脂症 糖尿病等 药物 庆大 卡那 链霉素等具有耳毒性 可损伤听神经 其他 遗传 饮食 环境 噪音 精神创伤 代谢紊乱等 老年性耳聋 31 原因不明 双侧对称性听力下降 以高频听力下降为主 缓慢下降 进行性加重 语言识别力 差 出现 打岔 现象 嘈杂环境中 对语言的理解力差 重听现象 伴有耳鸣 深夜明显而影响睡眠 老年性耳聋 c 临床表现 32 老年性耳聋 d 诊断要点 临床表现 听力减退 打岔 重听 耳鸣等 检查 音叉试验 韦伯试验 骨导偏向试验 林纳试验 气骨导比较试验 堵耳试验 宾试验 纯音听阈测试 纯音听力 言语听力 脑干诱发电位 对声音的辨别方向与定位 33 老年性耳聋 对老年性耳聋预防胜过治疗 主要是保护听力 应避免噪声和使用耳毒性药物 积极治疗和预防高血压 动脉硬化 糖尿病等 药物 改善内耳微循环 补充维生素及微量元素 益气升阳性中药等 助听器 上述无效或严重影响日常生活者 e 治疗要点 34 f 护理评估 健康史 听力下降 沟通困难 交谈有误 耳鸣 眩晕等不适 耳毒性药物 居住环境 慢性病史 职业 生活习惯 饮食 精神创伤等 身体评估 发病情况 症状及进展情况 检查 听力检查 心理 社会评估 心理变化 家庭 社会支持 老年性耳聋 35 g 护理问题 1 感知改变 听力下降2 社交障碍 3 有受伤的危险 h 护理措施 一般护理 适宜的居住和交流环境 心理护理 避免抑郁等情绪 积极的生活方式 音调语速 避免听力下降引起的危害 嘈杂环境 陪伴 助听器 老年性耳聋 36 i 健康教育 避免噪音的损害 合理饮食 纠正不良习惯 积极治疗和预防某些老年性全身性疾病 重视预防保健 指导家人与老年人正确沟通 指导佩戴合适的助听器 老年性耳聋 37 38 39 睡眠障碍 40 a 概念 是指睡眠的质量出现异常 如睡眠减少或睡眠过多 有时出现某些如梦游 梦魔 夜惊等临床症状 是老年人常见症状之一 注意 老年人睡眠障碍表现为失眠 入睡难 易醒 再睡难 睡眠型呼吸暂停等 失眠是老年人最常见的睡眠障碍 失眠的两种类型 入睡困难 早醒 睡眠障碍 41 b 病因 生理性改变 年老体弱 大脑功能减退 代谢减慢等 病理性原因 冠状动脉硬化 关节炎 溃疡病等 情绪因素 变化急骤或过度 环境因素 敏感 其他因素 不良的生活习惯 睡眠障碍 42 睡眠时间缩短 睡眠浅 夜间易醒 入睡困难或容易早醒 主观性失眠 老年人睡眠障碍的特点 睡眠障碍 43 有效睡眠时间减少 觉醒次数增加 睡眠质量下降 睡眠潜伏期 30分钟 每晚觉醒时间 30分钟 每晚实际睡眠时间 6小时 上述症状持续1个月以上 主观的疲劳 焦虑 客观的工作效率下降 长期睡眠障碍导致躯体 心理改变 并发慢性病 c 临床表现 睡眠障碍 44 病因治疗 积极治疗躯体疾病 非药物治疗 健康睡眠模式 心理疗法 光照疗法等 合理饮食 膳食疗法 药物疗法 入睡困难者 艾司唑仑 阿普唑仑 早醒者 氟西泮 地西泮 d 治疗要点 睡眠障碍 45 f 护理评估 病史 睡眠情况 是否患有慢性病 用药情况 既往史等 身体评估 症状 对日常生活的影响 检查 躯体检查 PQRS 多导睡眠图监测 心理 社会评估 情绪变化 家庭 社会支持 睡眠障碍 46 g 护理问题 1 睡眠形态紊乱2 活动无耐力3 记忆功能障碍 h 护理措施 心理护理 改善人际关系 支持性护理 行为疗法 睡眠刺激控制疗法 松弛疗法 限制疗法 个性化睡眠护理干预 药物治疗的护理 镇痛药 利尿药 积极治疗躯体疾病 睡眠障碍 47 i 健康教育 介绍睡眠相关知识 合理饮食 睡前做好准备 纠正睡前不良习惯 睡前利于睡眠的饮食 活动 规律的生活习惯 睡眠障碍 48 睡眠干预疗法 1 健康睡眠生活模式 规律三餐 晚饭不能过晚过饱 睡前泡脚或洗热水澡 睡前不喝饮料或浓茶咖啡 固定时间起床 固定20分钟午休 经常室外活动 2 不同方面的问题 不同的干预方法 睡眠质量差 即浅睡眠 可采取沐浴疗法 饮食疗法 入睡时间长 即入睡困难 可采取刺激控制疗法 音乐疗法 促进睡眠 睡眠效率低 在床上的时间过长使睡眠时断时续 可采取睡眠限制疗法 白天觉醒困难 可适当的增加室外活动 采用运动疗法 49 复习题 1 老年性聋主要的发病原因是 A 遗传B 环境因素C 听觉器官的退化D 老年性疾病2 用于初步判定与鉴别老年人耳聋性质最常用的基本听力检查法是A 音叉试验B 纯音听力计检查法C 言语测听法D 耳蜗电图3 下列关于老年性聋的临床特点的陈述中不正确的是 A 双侧对称性听力下降B 听力进行性下降C 以低频听力下降为主D 随增龄出现的生理现象4 老年性白内障是指因变性 而引起的 5 下列关于老年性白内障的临床特点的陈述中不正确的是 A 双侧视力渐进性下降B 双侧视力对称性下降C 年龄越大 患病率越高D 无特效药物6 脑血管意外分 和 两大类 最危险因素是 50 复习题 7 T