小儿佝偻病发病机制山东微量元素科学研究会PPT课件.ppt

山东省妇产医院儿保中心山东省网上家长学校 家教大课堂科普讲座 1 小儿佝偻病 缺钙 的早期防治 山东省妇产医院儿童保健中心丁丽丽 2 小儿佝偻病 VitD缺乏性佝偻病是指由于缺乏VitD引起体内钙磷代谢异常 导致生长期的骨组织矿化不全 产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病 该病在婴幼儿期即为小儿佝偻病 3 一 VitD缺乏的高危因素 胎儿期贮存不足 母孕期VitD缺乏 早产或双胎 生后早期体内VitD不足 缺少日光照射 日光紫外线不能通过普通玻璃 室外活动少 高层建筑物阻挡 大气污染 如烟雾 尘埃 可吸收部分紫外线 冬季日光照射减少 摄人不足 天然食物VitD含量少 如乳类 包括人乳及牛 羊乳等 禽蛋黄 肉类等含量较少 谷类 蔬菜 水果几乎不含VitD 4 内源性维生素D 4 5月小儿全身裸露日照15分钟 可产生VD100IU 建议 小儿满月后即可户外活动 开始每次5 10分钟 逐渐增加到每日1 2小时以上 夏秋季在上午8时至下午5时 冬春季在上午9时至下午3时或中午 无雨的阴天光线中仍有部分紫外线 5 食物中的维生素D 常见食物的VD含量 IU 100g 蛋黄60 300肝类15 50奶油80 100人乳0 4 50牛乳0 3 40谷物 蔬菜 水果几乎不含维生素D 肉和鱼中维生素D含量很少一般婴儿食物每日约100IU 远远低于400IU 6 二 小儿佝偻病发病机制 维生素D缺乏导致钙磷代谢紊乱 骨矿化不良 骨矿化不良在不同的生命时期具有不同临床表现 儿童 佝偻病 手足搐搦症妇女 骨软化病老年 骨质疏松症 7 维生素D缺乏 肠道吸收钙 磷减少 血钙降低 甲状旁腺 肾小管重吸收磷减少 PTH分泌增加 PTH分泌不足 破骨细胞作用加强 血钙不能恢复正常 低血磷 骨重吸收增加 手足抽搦症 钙 磷乘积降低 血钙正常或偏低 骨矿化 钙化 受阻 佝偻病 VD缺乏性佝偻病和手足抽搐症的发病机制 8 三 佝偻病的临床表现 主要症状多汗 烦躁不安 夜惊 主要体征颅骨软化 方颅 串珠 肋膈沟 鸡胸 漏斗胸 手镯 O形腿 X形腿 次要体征枕秃 囟门晚闭 出牙迟缓 肋外翻 肌肉韧带松弛 9 症状指标 多汗 头部易出汗 带有酸臭味 睡眠时常浸湿头发或枕巾 与室温 季节 衣着等无关 烦躁不安 平时易激惹 爱哭闹 好发脾气 失去正常小儿活泼性 易惊 夜啼 睡眠不安 经常于夜间啼哭 或睡眠时易醒 或睡眠中易惊跳 与低钙和高碱性磷酸酶有关 10 主要体征指标 一 颅骨软化 囟门边缘薄而变软 或于颞枕部按之呈乒乓球样弹性软化 乒乓颅 方颅 额顶及枕顶骨向双侧呈对称性隆起似方形 或矢状缝凹陷似鞍形 或均凹陷呈十字形 11 主要体征指标 二 串珠两侧5 8肋软骨连接处类骨组织增生呈纯圆形隆起如串珠状 肋膈沟两侧肋骨软化并受膈肌牵拉内陷形成沟状变形 检查时以卧位为准 鸡胸 胸骨前突变形 检查时卧位 胸廓失去扁圆形为轻度 前突严重使胸廓明显变形重度 12 主要体征指标 三 漏斗胸 剑突内陷呈 漏斗状 变形 除外先天性 手镯 腕部骨骺类骨组织增生成环状隆起 O形腿 两足跟靠拢 两膝关节间距离6cm为重度 X形腿 立位两膝靠拢 两踝距离6cm为重度 主要体征的病理基础为钙盐缺失 骨质软化 类骨组织增生而产生的佝偻病骨骼改变 是诊断时的主要条件 13 次要体征指标 一 枕秃 多汗刺激摩擦形成 无特异性 囟门增大 小儿前囟门平均为2 5cm 2 5cm 如 3cm 3cm为囟门增大 囟门晚闭 前囟于18个月后尚未闭合 14 次要体征指标 二 出牙迟缓小儿10个月后尚未出牙 肋外翻 肋骨软化受膈肌牵拉内陷 同时因腹肌松弛腹胀使肋缘外翻状 肌肉韧带松弛 头项无力 坐 立 行走 均较正常为晚 或形成 蛙腹 或关节过度伸展 15 四 维生素D缺乏临床各期生化与影像指标 骨碱性磷酸酶 BALP 可直接反映成骨细胞的活跃程度 国内外一般认为血清BALP是反映骨改变全过程好的指标 对佝偻病早期诊断有直接临床意义 正常标准 200 250 为治疗水平 血清25 3儿童正常值25 125 国内有学者提出25 3 11 或27 时 即使无临床症状体征亦可判定为亚临床佝偻病 注意 25 3测定必须在未用 之前 16 四 维生素D缺乏临床各期生化与影像指标 血钙 尿钙 碱性磷酸酶价值不大 微量元素的价值 X线片 临时钙化带模糊变薄 干骺端稍增宽 边缘不整呈云絮状 毛刷状或杯口状 后期可见临时钙化带重现 增宽 密度加厚甚至骨骼畸形 骨密度 17 五 佝偻病的诊断标准 1 有2项主要体征 同时有VD缺乏史及明显症状者 2 有1项主要体征及2项次要体征 同时有VD缺乏史及明显症状者 3 有2项次要体征 同时有明显症状 VD缺乏史及其它条件者 4 虽有症状 体征 病史 但不具备上述条件者 可不诊断为佝偻病 列为 可疑 给予预防 活动期佝偻病经晒太阳或VD治疗后 症状消失 体征减轻 病情稳定者为佝偻病恢复期 18 六 小儿佝偻病的早期防治 维生素D的合理应用钙剂的合理应用其他措施 19 一 维生素D制剂的合理应用 维生素D是可储存的脂溶性维生素 综合考虑维生素D的使用 地区 季节 年龄 喂养 药物供应等 合理选择维生素D制剂 动态观察 及时调整 20 常用维生素D制剂及其特点 用什么维生素D制剂 稳定性包装避光 密闭 含量和效价稳定的 安全性剂型适宜 VA与VD比例适宜 3 4 1 的剂型 顺应性口感好 服用方便 21 2019 12 28 22 伊可新 先进的囊壁工艺 实验证明 在不同强度光线照射下 伊可新有效成分稳定 而普通的透明胶囊中有效成分残存率为40 60 23 关于VD2和VD3 VD2 骨化醇 源于植物或合成 常见制剂 VD2胶丸1万IU 丸 英康利30万IU 瓶 VD2注射液20 40万U VD3胆骨化醇 源于动物或合成 常见制剂 VD3注射液30万IU 支 VD3滴剂 星鲨 400IU 丸 24 预防怎么用 维生素D的补充 胎儿期孕妇应经常到户外活动 多晒太阳 食用营养丰富的物质 患有低钙血症及骨软化症者应积极治疗 对孕妇缺少日光照射 食欲低下 体弱多病或妊娠后期在冬季时 用VD和钙剂预防先天性佝偻病 妊娠中 晚期每天VD400IU 800IU 同时口服钙剂 维生素D换算 2 5 g相当于100IU 25 婴儿期 预防 小儿出生后当天即可应用VD预防 1 每日法 口服VD400IU 至2周岁 2 每月法 每月1次或分次口服VD5万 10万IU 至周岁 3 每季法 每季1次口服VD20 30万IU 至周岁 宜采用每日法 在夏季接触日光充分时可暂时停服 人工喂养的维生素D的应用问题 26 幼儿期 预防 1岁后可采用 夏秋晒太阳 冬春服VD 的预防方法 一般冬季投给VD20万 30万IU一次 其它时间应多晒太阳 增加营养 27 儿童期 预防 5岁以后至青春期儿童可出现晚发性佝偻病 对于经常易疲劳 乏力 两腿酸软 腿疼 关节痛而无其它原因可解释者应进一步检查并给予防治 VD防治方法 剂量与幼儿期相同 28 维生素D在治疗中的应用 简略 活动期佝偻病应依据临床表现给予治疗 目的在于控制病情活动和防止畸形 活动期轻度 VD20万 30万IU 1次口服或肌注 间隔1个月 可再给1 2次 同时给钙剂连服1 2月 活动期中 重度 VD20万 30万iu 1次口服或肌注 间隔1个月 可再给2 3次 同时给钙剂2 3月 恢复期 一般可不用VD 多晒太阳 改善营养即可 但在冬春季为防止复发可投给VD20万 30万iu 1次口服或肌注 给上述VD治疗量 可维持作用2 3个月 因此不必再给维持量 以防VD中毒 多晒太阳即可 29 使用VD前需要用钙的情况 需要用钙的情况 1 有感染 发烧 2 有惊厥史 小婴儿 有发生手足搐搦症的倾向时 30 二 钙剂的合理使用 预防时补钙原则 缺多少补多少 不要多多益善以食补为主 药物为辅使用药物时要做到合理 方便 价廉治疗时的原则 急性期尽快消除症状保证用药安全恢复期合理预防 31 钙的需要量 中国营养学会推荐每日膳食中元素钙的供给量为 0 6个月400mg 7个月 3岁600mg 3岁以上800mg 妊娠及哺乳期妇女1000 1200mg 上述供给量已包括钙的吸收利用较差因素在内 人体所需钙可从饮食中获得 当食物中钙供给不足或人体钙缺失时 才需用钙剂来补充 32 预防时钙剂的具体应用 在应用VD预防时 母乳喂养小儿一般可不另给钙剂 用时不大于200mg d 但对6个月后离乳的婴儿 人工喂养 食欲低下 生长过快 青春期儿童或有急慢性疾病者可补充适当钙剂 不大于400mg d 33 常用钙制剂的特点 钙制剂的发展第一代 无机钙和动物钙 吸收率约30 40 无机钙 磷酸钙 碳酸氢钙 氯化钙 盖天力 150mg 碳酸钙 盖笛欣 150mg 迪巧 D 300mg 动物钙 动物骨骼 珍珠粉 贝壳 龙牡壮骨冲剂 活性钙 第二代 有机钙 含钙量低 吸收率约30 40 且需VD的帮助 葡萄糖酸钙 乳酸钙 柠檬酸钙 醋酸钙 盖世宝 第三代 有机酸螯合钙 左旋结构 易通过生物膜 吸收约60 90 水溶性大 游离钙少 排泄慢 半衰期2h以上 L 苏糖酸钙 90 吸收 LL 天门冬氨酸钙 乐力 氨基酸螯合钙 34 钙制剂的评价元素钙含量 不是越多越好 剂型适宜钙的吸收率钙的酸碱度 弱酸最佳钙的生产工艺 高频等离子闪速工艺价格口感 对儿童尤其重要 35 循证医学的研究 有研究观察8例健康男性 发现肠道对醋酸钙 乳酸钙 葡萄糖酸钙 枸橼酸钙 碳酸钙及全乳的吸收无显著性差异 Heaney等 17 报道市售的碳酸钙片剂 碳酸钙胶囊 枸橼酸钙在VitD补充充足的前提下 其生物利用度和治疗作用类似 但碳酸钙较便宜 36 37 三 其他措施 户外活动和日光浴 1 在阳光充分的晴天 夏秋季可在上午8时至下午5时 冬春季可在上午9时至下午3时或中午 2 无雨的阴天应到户外活动 光线中仍有部分紫外线 同时进行空气浴和体格锻炼 3 中午或阳光过强或天气过热时 小儿不宜直接日照 可在阴凉处活动 4 日光浴与户外活动时 小儿宜少穿衣服 多暴露皮肤 气温较低时应注意保暖 防止小儿受凉感冒 5 日光浴时应保护小儿头部和眼睛 可戴白帽在凉爽处活动 防止头部过热 眼睛应避开日光直接刺激 38 户外活动和日光浴 6 小儿满月后即可到户外活动 开始时间不宜太长 每次5 10分钟 以后逐渐增加户外活动时间 随小儿年龄增长 户外活动时