围术期水电解质失衡的诊治PPT课件.ppt

第三章围术期水 电解质平衡失常的诊治 Perioperativediagnosisandtreatmentofwaterandelectroluredysequilibrium 1 授课者 全守波E Mail quanshoubo QQ 136910059 12 28 2019 平衡失常的演变 2 病理生理状态 正常生理状态 死亡 平衡正常 平衡失常 严重紊乱 疾病 创伤 感染治疗不当等 危害因素进一步发展 治疗不及时 12 28 2019 第一节麻醉手术水 电解质平衡的影响 3 12 28 2019 一 体液治疗的基本知识 4 总体液60 男 50 女 ECF 20 细胞内液 40 细胞间液 15 血浆 5 1 体液的分布 12 28 2019 2 体液电解质的特点 1 电中性2 细胞内 外液的渗透压相等 290 310mmol L3 血浆和组织间液中的电解质除Pr 外几乎相等4 血管壁 除高分子Pr外 H2O Na K 均可透过5 细胞膜 H2O Cl HCO3 和小分子物质可自由透过 5 Na Cl HCO3 蛋白质 K Mg2 HPO42 蛋白质 12 28 2019 3 成人水 Na K 的24小时出入 水 ml Na mmol L K mmol L 摄入 饮水1300固体食物800150 25050 100内生水300总计 2400150 25050 100排出 隐性排水 皮肤500气道300尿1500150 25050 100粪100总计2400150 25050 100 6 12 28 2019 7 失液 高钠 有效循环血容量ECF渗透压 肾交感神经兴奋 肾素分泌增加 紧张素原 AIIAIII ALD分泌 下丘脑视上核ADH分泌增加 血容量 ANP 视上核口渴中枢 Na重吸收 排H K 远曲小管和集合管重吸收水 摄水行为 血容量 Na K稳态 4 液体治疗期间常用液体 晶体溶液晶体溶液含有小分子离子 盐 可包含葡萄糖胶体溶液胶体溶液是大分子量物质 产生的血浆胶体渗透压使溶液主要保留在血管内 8 12 28 2019 二 麻醉对水 电解质平衡的影响 较手术创伤的影响轻多数麻醉药均有血管扩张效应交感神经兴奋时 血管收缩影响内分泌 间接影响椎管内麻醉时 SN阻滞 血管床容积增加可致有效循环血容量不足呼吸管理不当 9 12 28 2019 10 三 手术创伤对水 电解质的影响 膜通透性改变 输入较多Na H2O 应激反应 容量缺失 第三间隙 不透膜物质透过膜进入ECF ADH ALD 皮质醇 Pr合成 水钠潴留 组织间液 ECF增加 组织水肿 ECF下降 血容量 手术创伤 12 28 2019 1 细胞外液的变化 创伤恢复期ECF增加 并随创伤程度的加重或伴有感染而加重 创伤常引起细胞膜通透性增加 使原先不透膜的物质透过细胞膜进入ECF 引起ECF增加创伤时常需输入较多的液体和Na 也是导致ECF增加的原因之一 11 12 28 2019 2 形成急性分隔性水肿间隙 acutesequesterededemaspace 手术创伤可使大量功能性细胞外液进入第三间隙 导致功能性细胞外液减少 从而引起有效循环血容量减少 直接影响血流动力学的稳定 12 12 28 2019 3 神经内分泌因素的影响 疼痛 BP 等导致ADH ALD 皮质醇等分泌增加 使机体有水钠潴留倾向促进胰岛素的分泌 K 可进入细胞内血浆蛋白合成受抑制 出现水肿排尿 出汗 隐性失水 失血在术后恢复期 ECF改变既有增加也有减少的因素 要根据术前病人的状态 麻醉 手术期间病情改变与治疗措施等综合分析 13 12 28 2019 4 治疗意义 潴留的液体需用成分接近ECF的液体如乳酸钠林格氏液补充在创伤48小时后 第三间隙的体液可被重吸收 而此时尿量也增加 因而补液量要视尿量的多少适当调整 14 12 28 2019 5 电解质的补充 手术早期机体有水钠潴留倾向 过量输入Na Cl 可能会导致呼吸并发症过分严格限制补钠可引起缺钠术后应根据病情及监测结果全面判断 常使用等渗盐溶液 适量补充以防止不足与过量 15 12 28 2019 正常成人每日摄入钠100 200mmol 钠平衡的维持主要与肾的分泌和排泄有关当摄入钠减少或肾外丢钠过多时 肾可减少钠的排泄 甚至减到每天仅排钠1mmol 但是在肾功能障碍时 肾保钠功能就会减弱甚至消失 导致排钠增加 16 12 28 2019 钾的摄取量约为每日70 100mmol 体内钾98 存在于IF 血浆钾的降低常反映机体总钾的缺失或钾分布失常 但血浆钾正常并不能排除机体总钾不足酸碱平衡的改变常可明显改变血钾的水平麻醉期间尿量 血液稀释 感染等均能影响钾的平衡在摄钾减少时 肾不能立即减少钾的排出 17 12 28 2019 水中毒 TURP综合征 18 12 28 2019 第二节围术期液体治疗 外科疾病 麻醉 手术创伤直接影响病人的水 电解质平衡术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情况 是麻醉手术期间体液治疗的延续麻醉手术后体液治疗主要包括两方面的内容 即体液量的补充和电解质的补充 19 12 28 2019 一 围术期体液量平衡失常的诊治 20 12 28 2019 一 体液补充量的分析 术前体液量的改变术中所需要的液体量术后所需要的液体量 21 12 28 2019 1 液体的生理需要量 输入速度 ml kg h 需要量 ml kg d 第一个10kg4100第二个10kg250其余体重120 25 22 正常人体每天约2500ml 此基础需要量与是否进行手术无关 但与代谢状态相关 麻醉期间基础代谢率通常降低约10 故对水的需要量接近基础值 12 28 2019 禁食期间基础需要量 禁食期间基础需要量 ml 基础需要量 24 禁食时间 h 23 12 28 2019 2 术前额外丢失量 因疾病因素引起的体液丢失 过度出汗或失血等应特别注意其液体额外丢失量的补充还应兼顾电解质 酸碱平衡紊乱的纠正 应正确估计其丢失量注意隐蔽的体液丢失低位肠梗阻时可达6 7L 24 12 28 2019 失血与容量复苏 出血量20ml kg或血细胞比积 Hct 20 则在补充电解质溶液的同时必须输血 25 12 28 2019 3 术中额外丢失量 术中第三间隙形成可潴留大量液体 体液潴留量与手术部位有关 以上腹部手术为显著 每公斤体重可达10 15ml蒸发导致体液丢失 成人腹腔脏器表面积可超过2m2 其蒸发量可超过正常皮肤的不显性失水量 相当于每小时0 8 1 2ml hr漏出液导致体液丢失 主要指手术创面组织液和淋巴液的流失 26 12 28 2019 4 术后所需要的体液量 基础需要量术后额外丢失量 体温每增加1 需水量增加约2ml kg 正常情况下不显性失水24小时内约为l0ml kg 微汗可使失水增至11 17ml kg 大汗则 35ml kg当室温在29 以上时 病人每天需水量应增加500ml 27 12 28 2019 5 麻醉和手术对体液需要量的影响 CEA 降压等因素使麻醉后液体超负荷带来并发症专科手术对体液需要量的影响经尿道前列腺电切术 体外循环手术 28 12 28 2019 麻醉手术后体液补充量的计算 29 二 体液治疗的实施 确定输入的量成分 晶体液 既能补充血容量 又能补充ECF及电解质 有利于休克后肾功能衰竭的防治 但易产生组织水肿胶体液 血浆扩容效应显著 输入后大部分留在血管内 小分于胶体液开始时也有利尿作用 大分子胶体液可存留在血管内维持血容量 如与高渗晶体液并用更有利于扩容治疗 常用的胶体液有血液 白蛋白制剂 右旋糖酐 羟乙基淀粉 琥珀明胶等 30 12 28 2019 1 有效循环血容量基本充足 补充其基础需要量和额外丢失量 选择适当的晶体液 31 12 28 2019 2 有效循环血容量不足 体液总容量无明显不足体液总容量及有效循环血容量明显不足 32 12 28 2019 1 体液总容量无明显不足 但有效循环血容量不足 属于体液分布异常 主要应补充血容量 以胶体液为主 补液的成分应注意其电解质平衡情况2 当体液总容量不足 有效循环血容量均明显不足 首先要纠正有效循环血容量的不足在补充血容量的同时 补充欠缺的ECF和细胞内液 33 12 28 2019 输液速度取决于 体液缺失的程度 特别是有效循环血容量和ECF缺失的程度输入液体的品种病情 特别是心 肺和肾功能监测结果 34 12 28 2019 二 围术期电解质平衡失常的诊治 钠钾镁 35 12 28 2019 一 低钠血症 hyponatremm 指血清钠浓度低于135mmoL L 36 12 28 2019 分类 依据血浆渗透浓度ECF容量伴ECF减少的低钠血症 低渗性脱水 伴ECF正常的低钠血症 假性低钠血症 伴ECF增多的低钠血症 稀释性低钠血症 37 12 28 2019 1 低渗性低钠血症 伴ECF容量减少 低渗性缺水HypotonicDehydration慢性缺水 继发性缺水水和钠同时缺失 但缺Na 缺水血Na 缺水 血容量不足 38 12 28 2019 低渗性脱水病因 胃肠道液体持续性丧失 反复呕吐 吸引 引流Na 丧失多大创面慢性渗液肾排出水 Na 过多 利尿剂 脑外伤 脑复苏等 补充不足等渗性缺水治疗时补充水分过多 39 12 28 2019 临床表现 无口渴常见症状循环血量 肾滤过率减少 代谢产物潴留 40 12 28 2019 低渗性脱水程度 轻度缺Na 血Na 135 130 135 mmol L 头晕 疲乏 手足麻木中度缺Na 血Na 120 130mmol L 除上述症状外 循环系统症状 视力模糊 站立性晕倒重度缺Na 血Na 120mmol L 上述症状加重 休克 细胞水中毒 CNS症状 神志不清 肌痉挛性抽痛 腱反射 或消失 41 12 28 2019 诊断 长期慢性体液丢失病史临床表现Labtests 血Na 135mmol L RBC Hb HCT BUN 尿排出 尿Na Cl 尿比重 1 010血气分析 酸中毒 42 12 28 2019 治疗 纠正致病原因高渗盐水或含盐溶液 纠正低渗 补充血容量输注速度先快后慢 总输入量分次完成 43 12 28 2019 补钠量 补钠量 mmol L 血钠正常值 142mmol L 血钠测定值 mmol L 体重 Kg 0 6 F0 5 17mmol的Na 1g钠盐 当日补1 2 生理需要量4 5g 余1 2待次日血电解质检查结果而定 44 12 28 2019 补充高渗盐水 纠正休克 补充血容量 改善微循环和组织器官灌注补充高渗盐水 5 NaCl 200 300ml尽快纠正血钠过低 恢复ECF和渗透压 水从C内移出注意5 NaCl滴速 100 150ml h 45 12 28 2019 酸中毒及低K 问题 纠正酸中毒 5 NaHCO3100 200ml尿量40ml h 补K 46 12 28 2019 补液量计算 按临床表现 失水量占体重 丧失体重1 补液400 500ml 按血Na 浓度计算 缺水量 ml 血Na 测定量 血Na 正常值 kg 4 47 12 28 2019 2 低渗性低钠血症 伴ECF容量正常 皮质醇不足如垂体功能低下和激素治疗突然中断 甲状腺功能低下 ADH分泌过多等 这类病人在利钠 尿钠排出 20mmol L 的同时又有水分被保留 因而发生低钠血症而细胞外液容量正常 48 12 28 2019 2019 12 28 49 3 低渗性低钠血症 伴ECF容量增多 水中毒 除心力衰竭 肝硬化 肾病综合征外 还见于经TURP综合征及术中 术后用大量5 葡萄糖液补充血容量等 又称为稀释性低钠血症摄入水总量 排出水量 水分在体内潴留 血浆渗透压降低 循环血量增多水潴留于组织间并转移至细胞内 严重时可出现ICP增高及CNS的症状及体征 并有组织水肿 50 12 28 2019 水中毒的临床表现 急性水中毒 发病急水过多 脑细胞肿胀 颅内压 神经 精神症状 脑疝静脉输入液体过多 过快 急性肺水肿 烦躁 呼吸急促 咳嗽 咳痰 肺底湿罗音慢性水中毒 原发病掩盖 体重 皮肤苍白 湿润 唾液 泪液 51 12 28 2019 实验室检查 血Hb RBC HCT 蛋白量 血浆渗透压 ECF ICF液体量 RBC平均容积 Hb 52 12 28 2019 治疗 立即停止水分摄入轻者 多余水分排出 水中毒即可解除重者 禁水 利尿渗透性利尿剂 200ml 20min 速尿高渗5 NaCl改善低渗状态 减轻脑细胞水肿治疗并发症 53 12 28 2019 预防更重要 ADH分泌 急性肾功能不全和慢性心功能不全 限制入水量 54 12 28 2019 二 高钠血症血Na 150mmol L 病因和病理生理伴细胞外容量减少的高钠血症伴细胞外容量正常的高钠血症伴细胞外容量增多的高钠血症 55 12 28 2019 临床表现 口渴细胞内脱水的重要表现中枢神经系统症状 56 12 28 2019 诊断与治疗 高钠伴容量不足先以等张盐水补血容量 再以低张盐水补水 尿比重下降后注意电解质补充 高钠无明显ECF容量不足 以低张盐水补水 尿比重下降后注意电解质补充 57 12 28 2019 高钠血症诊断与治疗 补水量L 体重 0 6 1 140 实测Na 速度中重度脱水头4 8h补1 2 1 3 余下的在24 48h内补完 58 12 28 2019 三 体内钾的异常PotassiumInbalance 体内钾总量50mmol kgICF 150 160mmol L 98 ECF56mmol 3 5 5 5mmol L 2 59 12 28 2019 生理功能 1 参与 维持细胞的正常代谢2 维持ICF的渗透压和酸硷平衡3 维持Neuromuscular组织兴奋性4 维持心肌正常功能 抑制心肌兴奋性 60 12 28 2019 1 低钾血症Hypokalemia 血清 3 5mmol L轻度3 0 3 45mmol L中度2 5 2 95mmol L重度 2 55mmol L 61 12 28 2019 原因 长期进食不足 利尿剂 盐皮质激素 醛固酮 应用过多 Na K 交换 K 从肾排出 静脉营养 补液中补K 不足 呕吐 持续胃肠减压 腹泻 K 10 15mmol L胃肠液 肾外途径丢失 钾分布异常 碱中毒 大量胰岛素 葡萄糖应用后 促使葡萄糖和钾进入细胞内 62 12 28 2019 临床表现取决于丢K 的快慢和程度 神经肌肉系统 神经肌肉兴奋性 最早表现是肌无力 其发展顺序 四肢 躯干和呼吸肌 软瘫 呼吸困难 窒息 呛咳 腱反射减弱或消失 中枢神经系统 神志淡漠 重者定向力障碍 神志不清 胃肠道系统 恶心 呕吐 肠麻痹 腹胀 心血管系统 心肌张力 末梢血管扩张 Bp 心肌兴奋性 传导阻滞节律异常 63 12 28 2019 临床表现 续 代谢性碱中毒并反常性酸性尿 血K K Na H 交换 C内3K C外2Na 1H 交换 C内K 移出 H 移入C内 ECF的H 碱中毒肾远曲小管Na K 交换 Na H 交换 排K 排H 酸性尿 64 12 28 2019 低钾血症心电图改变 典型的EKG表现 早期T波降低 变宽 双相倒置 ST段压低 Q T延长 U波 65 12 28 2019 诊断 病史临床表现血K EKG 66 12 28 2019 治疗 消除病因 恢复饮食 补钾方法 分次补充 边治疗边观察常用10 KCl 1gKCl含K 13 4mmol口服KCl1 2gTid不能口服者静脉输入 67 12 28 2019 低钾血症补钾注意事项 1 量 参考血清K 降低程度 每日补K 40 80mmol KCl3 6g 1g 13 4mmol 严重低K 病人 补K 量可增至此100 200mmol KCl7 14g 最多 8g 不要急于求成目标钾 3 5mmol L 68 12 28 2019 低钾血症补钾注意事项 续 2 浓度和速度的限制 浓度 K 40mmol L KCl3g L 0 3 0 4 即 5 G500ml 10 KCl15ml 点滴速度 溶液应缓慢滴注 速度 20mmol h 3 肾功恢复 尿量 40ml h方可补充见尿补钾 69 12 28 2019 2 高钾血症hyperkalemia 血K 5 5mmol L 70 12 28 2019 原因 肾功衰时 血K 肾功能正常时 亦可能因 内源性原因 细胞损伤 细胞膜功能受损 K 向C外移 如组织损伤 挤压伤 脓毒血症 烧伤 溶血 酸中毒 外源性原因 多为医源性 含K 药物利用过量 保K 利尿剂 补钾错误 大量快速输入库血 K 20 25mmol L 71 12 28 2019 临床表现 常与肾功衰症状同时存在 易被忽略轻度血K 四肢软弱无力 神志模糊 感觉异常 72 12 28 2019 临床表现 严重高钾血症 微循环障碍 皮肤苍白 发冷 青紫 低血压 心脏 心动过缓 心律不齐 心律失常K 8mmol L 心搏骤停 神经肌肉系统 K 7mmol L 四肢 躯干麻木 软瘫 73 12 28 2019 典型的EKG改变 血K 7mmol L时 T波高而尖Q T间期延长QRS增宽P R间期延长 74 诊断 病史血K EKG 75 治疗 原则 恢复肾功能 治疗原发病急性高钾血症时 停用含钾药物或溶液迅速降低血清K 防治心律失常 76 12 28 2019 降低血清钾浓度 促使K 向C内转移 5 NaHCO360 100ml iv然后5 NaHCO3100 200ml ivdrip高渗碱性溶液输入 血容量增加 血K 稀释 血K 血K 移入细胞内 或尿排出 血K 碱性溶液输入纠正酸中毒 77 12 28 2019 降低血清钾浓度 25 葡萄糖100 200ml 胰岛素 5g葡萄糖 1U胰岛素 肾功能不全 不能输液过多者 用10 葡萄糖酸钙100ml 11 2 乳酸钠溶液50ml 25 葡萄糖400ml 胰岛素20U 24小时缓慢静脉滴入 78 12 28 2019 促K 排出体外 阳离子交换树脂 口服 15g 每次 4次 日同时口服甘露醇或山梨醇以导泻透析疗法 腹膜透析血液透析 79 12 28 2019 防治心律失常 钙与钾有对抗作用10 葡萄糖酸钙20mliv10 葡萄糖酸钙30ml 40ml加入补液中滴注 80 12 28 2019 四 体内镁的异常 人体镁总量1000mmol 23 5g 1 2存在骨骼内 其它几乎都存在于细胞内 ECF仅为1 血清Mg 0 70 1 10mmol L镁的生理功能 控制神经活动 参与神经肌肉兴奋性的传递 肌肉收缩 维持心脏激动性和血管张力 81 12 28 2019 1 镁缺乏 病因饥饿 吸收障碍综合征长时间胃肠道消化液丧失 肠瘘 小肠大部切除术后长期应用无镁溶液治疗 静脉高营养未加适量镁急性胰腺炎等 82 12 28 2019 临床症状 记忆力减退神经肌肉兴奋性增强症状 精神紧张 易激动 神志不清 烦躁不安 手足徐动重者 癫痫发作 EKG室性早搏 室性心动过速 83 12 28 2019 诊断 诱因存在情况下出现低 g 血症的症状 应疑及镁缺乏缺镁常与缺 缺Ca2 同时存在 临床上如补 Ca2 后症状无缓解者 应考虑 g2 缺乏 如果室早补 后仍存在 抽搐补Ca2 不缓解应高度怀疑低Mg2 血症 84 12 28 2019 血清镁测定对确诊无多大价值血 g2 g2 缺乏 镁缺乏 血Mg2 诊断可作镁负荷试验 IV硫酸镁0 25mmol kg 正常人90 很快从尿中排出 低Mg2 40 80 保留于体内 仅从尿中排1mmol 日 85 12 28 2019 治疗 补充镁盐0 25mmol kg dayIVdrip重者1mmol kg day25 MgSO41ml含镁1mmol 60Kg 0 25 15mmol 25 MgSO415ml肠外营养液中补镁6 7ml day完全纠正镁缺乏 需补充镁剂1 3周 86 12 28 2019 补镁注意事项 静脉补充时应避免过量 过速 否则可致急性镁中毒 导致心跳骤停镁中毒 IV氯化钙or葡萄糖酸钙 87 12 28 2019 2 镁过多血清镁浓