妊娠期糖尿病PPT课件.ppt

妊娠期糖尿病 1 概述 糖尿病是一种代谢缺陷性疾病 胰岛素相对或绝对不足 代谢紊乱 糖 脂肪 蛋白质 糖尿病合并妊娠 母婴并发症 婴儿死亡 2 定义 糖尿病合并妊娠 妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病 妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退 妊娠期才出现或发现的糖尿病 3 妊娠期糖代谢的特点 相对血糖 游离脂肪酸 孕妇空腹血糖较非孕妇低0 8 1 1mmol L 低血糖引起脂肪分解 游离脂肪酸 肾血流量 肾小球滤过率 肾小管对葡萄糖吸收 血浆中葡萄糖 胰岛素比值 且随孕周进展 比早孕期下降50 4 妊娠对糖尿病的影响 妊娠期 分娩期 产褥期 5 妊娠期 隐性糖尿病显性化 无糖尿病史的孕妇发生GDM 糖尿病病情加重 胰岛素用量变化 早期空腹血糖下降 后期血浆葡萄糖 胰岛素比值下降 需增加胰岛素用量 6 分娩期 子宫肌收缩 糖原消耗增加 进食少 葡萄糖摄入少 情绪紧张 疼痛 血糖增加 血糖波动 胰岛素用量不易掌握 7 产褥期 胎盘娩出后 抗胰岛素激素下降 胰岛素用量减少 8 孕妇 胎儿 新生儿 糖尿病对妊娠的影响 9 对孕妇的影响 流产率 15 30 一般人群12 空腹血糖 6 7mmol L 流产率更高 羊水过多 10 36 发病风险增加20倍 子痫前期发病率 发病风险增加3 5倍 感染 15 肾盂肾炎 VVC 产褥感染 乳腺炎 无症状性菌尿18 增加3倍 手术产 产后出血 早产 10 25 容易发生酮症酸中毒 妊娠早期 胎儿畸形 妊娠中后期 低氧 缺氧 死胎 后遗症 10 对胎儿的影响 围产儿死亡率高胎儿高血糖 胎盘血氧供量 胎儿机体耗氧 缺氧胎死宫内 酮症酸中毒 胎儿死亡率 合并症 胎儿宫内缺氧新生儿病率 早产 ARDS 低血糖畸形 4 8倍心血管神经系统畸形多见 与受孕早期高血糖相关巨大儿 发生率增加10倍 25 42 血糖 胎儿处于高糖 高胰岛素环境中 促进蛋白及脂肪合成 抑制脂肪分解GDM孕妇过胖 体重指数过大是危险因素 流产 早产 早产率10 25 11 对新生儿的影响 新生儿低血糖 50 75 ARDS 5 6倍 新生儿红细胞增多症 高胆红素血症 低血钙 低血镁 心肌改变 10 20 心腔扩大 呼吸 心率 心脏杂音 12 高危因素 糖尿病高危因素 肥胖 体重 90Kg 糖尿病家族史 多囊卵巢综合征 早孕期空腹尿糖阳性 巨大儿分娩史 GDM病史 不明原因反复流产 胎儿畸形 死胎 死产 足月新生儿呼吸窘迫分娩史等 13 临床表现 糖尿病症状 多饮 多食 多尿 体重下降 反复发作VVC 体重 90Kg 本次妊娠羊水过多 巨大胎儿 14 实验室检查 尿糖阳性 进一步查空腹血糖和75g糖筛 空腹血糖两次 5 8mmol L 诊断为糖尿病OGTT试验 GDM或GIGT的诊断 15 目的及意义筛查时机筛查方法结果判断 妊娠期糖尿病的筛查 16 目的和意义 妊娠期糖尿病通常无明显症状 对母婴影响大 筛选出糖代谢异常的高危孕妇 进行血糖检测和管理 改善妊娠结局 17 筛查时机 无糖尿病史的妇女妊娠24周 28周 糖尿病高危孕妇初次产前检查时 糖尿病高危孕妇初次产75g试验正常 妊娠24周 28周再次筛查 18 注意事项2 妊娠24 28周75g葡萄糖筛查正常 但随孕周进展出现 三多 症状 胎儿明显大于孕周 可疑巨大儿 羊水过多 反复尿糖阳性或酮体阳性 补充诊断 19 OGTT 方法 OGTT试验前3天正常饮食 每日碳水化合物量150 200g以上 禁食8 14小时后先抽血查空腹血糖 将75g葡萄糖溶于200ml水中 5分钟内喝完 分别于空腹 1h 2h抽取静脉血 测血糖值 根据空腹 1h 2h四个时点血糖值判断OGTT结果 20 OGTT结果 空腹 5 1mmol L1h 10mmol L2h 8 3mmol L若一项不正常即可诊断妊娠期糖尿病 21 分期 22 治疗 孕前咨询糖尿病患者能否妊娠 指标 全面检查 血液 心电图 眼底 肾功能 尿蛋白 甲状腺功能 神经系统 确定病变程度 D F R 期不宜妊娠 评估母儿预后 血糖水平 肌酐清除率 90mmol min 尿蛋白 1 24h 围产儿病死率少 增生性视网膜病变孕前接受激光治疗 孕前控制血糖 糖化血红蛋白正常 停降糖药 23 治疗 原则尽早诊断 明确病变严重程度 监测血糖 空腹及产后2h血糖 加强围产期保健 预防并发症 适时终止妊娠 新生儿重点监护 24 内科处理 25 2019 12 28 26 饮食控制 孕期每日总热量1800 2400千卡碳水化合物50 55 主食250g d 蛋白质25 100g d脂肪20 25 适当脂肪主食少量多餐 每日5 6餐标准体重不同 每日总热量不同 27 饮食控制目标 足够营养 控制血糖在正常水平 预防饥饿性酮症 28 标准血糖值 单位 mmol L mg dl 29 注意 由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定 不推荐使用 胰岛素不通过胎盘 因此 凡血糖高于标准血糖值上限时 应加用胰岛素或增加胰岛素用量 30 运动治疗 增加机体对胰岛素的敏感性 促进葡萄糖利用 一般运动20 30min 31 胰岛素的应用1 用量随孕周 而 28 30周早 0 7 0 8U Kg d晚 0 8 1 0U Kg d早 0 9 1 2U Kg d目标 血糖控制在正常水平 同前 糖化血红蛋白蛋白 6 0 32 胰岛素应用2 餐前 短效 睡前 早餐前 晚餐前 中效不同种类胰岛素用法 33 胰岛素的应用3 基础胰岛素治疗 睡前餐前短效 R R R四次胰岛素替代 R R R N五次胰岛素替代 R N R R N中效 早晚两次短效 三餐前 34 产程处理 分娩时机分娩方式分娩期处理产后处理 35 分娩时机 糖尿病合并妊娠 36周 胎死宫内 37周 新生儿死亡率 妊娠期糖尿病 血糖控制不满意 伴血管病变或合并症监测胎盘功能 如果 促胎肺成熟后及时终止妊娠 36 分娩方式 GDM不是剖宫产指征 产程中加强监护 缩短产程 巨大胎儿 胎盘功能不良 病情重 并发子痫前期 胎位异常 其他产科指征应行剖宫产 GDM剖宫产率 国外50 80 37 注意 阴道分娩停用长效胰岛素 血糖控制在5 6mmol L 5 GS 胰岛素1U 3g 4g葡萄糖 产程中停用皮下注射RI 2 4h测血糖 尿酮体 38 分娩期处理1 一般处理休息 镇静 适当饮食 监测血糖 尿糖 尿酮体 调整胰岛素 加强胎儿监护 39 分娩期处理2 阴道分娩停用皮下注射胰岛素 血糖 5 6mmol L 静滴RI1 25U h血糖7 8 10 0mmol L 静滴RI1 5U h血糖 10 0mmol L 静滴RI2U h 40 剖宫产手术前一日停晚餐前中效胰岛素 手术当日停皮下注射胰岛素 监测血糖 尿糖及尿酮体 葡萄糖 胰岛素比值1U 3g 4g 速度2 3U h 3 4小时测血糖 维持6 7 10 0mmil L 41 产后的处理 胰岛素减量至分娩前1 3 1 2 产后1 2周用量恢复至孕前水平 产后6 7周 OGTT仍异常 可能为DM 42 新生儿的处理 不论体重 按早产儿处理 保暖 吸氧 抗生素 早开奶 早喂糖水 足月新生儿血糖2 22mmol L 诊断为低血糖 表现 安静 昏睡 呼吸暂停 急促 困难紫绀 抽搐 休克 立即测血糖 喂糖水 及早发现ARDS 常规查胆红素 血球蛋白 血钙 血镁 仔细查心脏 胸片及EKG 43 酮症酸中毒的诊断 烦躁 血糖 13 9mmol L 尿酮体 血酮体 5倍 PH 7 35 CO2CP 13 8mol L 查血糖 电解质 血氯 除外饥饿性酮体 血糖保持正常或稍高 尿糖 为安全 44 酮症酸中毒的治疗 补液 NS 5 GS 纠正低血容量 血糖 13 9mmol L 胰岛素静滴5U h 监测血糖 尿酮体 1h一次 纠正电解质紊乱及酸碱失衡 胎儿监护 吸氧 左侧卧位 不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩 45 远期预后 孕期空腹血糖异常 产后一年DM率 5 8mmol L 23 7 2mmol L 86 肥胖 10 16年 DM率25 46 产后血糖异常 产后4 16周OGTT异常 5年后DM危险84 再次妊娠 5 GDM5年内发生 母亲有DM史 GDM5年后发病率高 父亲有DM史 GDM5年后发病 3倍 46 病例分析 李某 33岁 LMP2012 1 27 孕24 周OGTT 4 74 10 33 6 79mmol L 孕25 2周予住院饮食控制 运动调整血糖 孕期平顺无不适主述 于2012 10 1623 20主因22 40阴道流液 未见红 有不规律宫缩入院 47 专科检查 宫高33cm 腹围103cm 估计胎儿大小3300g 内诊宫颈质软 消90 宫口居中 先露头 s 1 胎膜已破 羊水清 宫颈评分8分 48 2012 10 1622 20入院 内诊查宫口未开 宫颈消90 S 1 已破水 羊水清 NST反应型 青霉素 利多卡因皮试均阴性