新医改方案及以省为单位.doc

新医改方案及以省为单位药品集中采购对医药行业的影响及对策赵博文在浙江省医药行业协会二届四次理事会讲话最近一个时期，医药行业关注两大热点，一是新医改方案出台，二是六部委2009年7号文件的贯彻，这两个热点问题关系到企业的切身利益，关系到行业的前途和命运。现在就这两个热点问题谈一点学习体会。 一、新医改方案充分体现以人为本的理念，是集体智慧的结晶新医改方案，不仅听取了各个部委、各级地方政府、各方面专家、基层群众、国内外专业机构的意见，还向全民公布征求意见稿，征集了二十多万条意见，50多次易稿，这在历史上是空前。新医改方案分六个部分，24个节点，88个自然段，13525个字，与征求意见稿相比，增加1462个字，减少1474个字，修改260多处，共修改的主要特点是：（一）总体框架不变，微观政策有所松动新医改方案的总体方向和基本框架： 一个目标：建立、健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 四个体系：即公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障体系； 八项体制、机制：加强和完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监督、科技与人才、信息、法制八项体制、机制，作为保障医药卫生四大体系有效运行的支撑。着力抓好五项重点改革，即：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化。但是在微观政策上尤其是争论比较多的问题作了较大的修改。例如：把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供；还尚属第一次，建立国家基本药物制度章节中，将基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，改为基本药物实行公开招标采购，将直接配送改为统一配送，由国家统一制定零售价，改为由国家制定基本药物零售指导价格。将基层医疗卫生机构应全部使用基本药物改为：基层医药卫生机构应全部配备使用基本药物；将实行医药收支分开管理改为推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制；删去“推行在药品外包上标示价格制度”；在全国选择部分地方或单位开展试点的提法，改为由各省区市制定具体试点方案并组织实施等等。（二）既重视长远，更立足当前新医改方案既阐明了2020年深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，又提出了今后三年五项改革的目标、任务和措施，为易于群众理解，便于地方操作，明确了20个时间节点，确定了23项量化指标，为切实加强领导、国务院成立了以李克强副总理为组长，16个部委参加的领导小组，国务院有产在部门正在抓紧研究制定相关配套文件和操作性文件。（三）既强调政府主导的原则，又发挥市场主体的作用。坚持以政府为主导是这次医改方案的基本特征，充分体现了在公共用品提供中的政府责任。但是也给市场微观主体一定的空间，引入竞争机制。例如：在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。积极引导社会资本以多种方式参与部分公立医院改制重组。鼓励民营资本举办非营利性医院。在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；允许患者凭处方到零售药店购买药物。二、新医改方案的亮点和关注点（一）、加大政府投入，已成为落实医改新政重要的经济支撑点。“看病难，看病贵”是一个不争的事实，关键是政府投入不足，全国卫生总费用支出：从1980年的143.2亿增加到2008年的12218亿元，增长84倍，比国内生产总值增幅65倍高出19倍，但是政府对公共医疗卫生的投入水平在世界卫生组织的191个国家中仍位居第一百四十四位。占GDP的比重不是提高，而是倒退，06年占5.6%，08年仅占4.08%，与国外差距更大，印度占6%，日本占12%，美国占16%，预计2009年将达到20。在07年的卫生总费用中，政府支出占20.3，社会支出占34.5，个人支出占45.2。由此可见，政府投入不足，个人负担过重也是“看病难、看病贵”的重要成因。新医改方案的亮点之一就政府加大对医疗卫生投入力度，决定在20092011年三年内我国各级财政向医疗卫生投入的费用为8500亿元，其中中央财政支出3318亿元，在投入的8500亿中，中央与地方的比例为4：6，过去三年为2.7：7.3，中央财政投入比重明显加大，除此之处，各级政府还会继续安排和相应增加支持其它医疗卫生事业发展的资金投入，在投入的8500亿中，三分之二补助需方，三分之一补助供方，主要用于提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构和人员的服务能力和水平，在政府投入中，明显是体现了向中丁西部、基层医疗卫生机构倾斜的特征，根据8500亿的安排，年均投入2800多亿元，比08年全国卫生费用支出增加23%，据有关部门信息，1300亿1400亿用于支付医保费用，200亿用于公共卫生服务，700亿元改造基层医疗机构，500亿补助公立医院。（二）实现全民医保，已成为落实医改新政重要的制度保障。医疗卫生体制改革是世界性的难题，新医改方案第一次提出全民医保，这是具有里程碑意义的战略目标。全民医保是整个医疗卫生体制改革的前提和基础，新医改方案借鉴了国外的经验，提出了适合中国国情的三个层次的医疗保障体制。一个是基本医疗保险体系。这是我国医疗保障体系的主体层次。包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。二是城乡医疗救助体系。主要是帮助困难人群参加基本医疗保险，并为他们个人无力承担的自付费用提供帮助。三是补充医疗保障体系。包括商业健康保险和其他形式补充医疗保险。主要是满足基本医疗保险之外较高层次的医疗需求。新医改方案提出了三个方面的具体目标，一是提高参保覆盖率，要求在三年内，城镇职工、城镇居民和新农合，参保率均提高到90%以上，二是提高筹资水平，2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准。三是提高参保的支付标准，城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。并要求城镇职工住院报销比例从50%提高到70%，城镇居民，新农合住院费用报销比例提高到50%。到2008年底，参加新农合人口8.14亿人，参合率达到91.5%，参加城镇职工医疗保险人数为1.8亿人，参保率为72，全国城镇居民基本医疗保险参保人数达到10012万人，参保率为50，日前人力资源社会保障部、财政厅联合发出通知，要求全国所有城市开展城镇居民基本医疗保险工作，要求09年前开试点的城市参保率力争达到80%以上，2009年新开展这项工作的城市，参保率力争达到50%。（三）、完善基层医疗服务体系建设，已成为落实医改新政重要的战略阵地。加快城市社区卫生服务体系建设，加快建立以县级医院为龙头，乡镇卫生院为骨干，村卫生室为基础的三级医疗卫生服务网络，实现基层医疗服务网络的全面覆盖，这是新医改方案又一亮点，也是满足城镇居民和农民最基本医疗卫生服务的重要基础。据有关部门提供的信息，全国所有地级以上的城市98的市辖区和93的县级市开展了社区服务，共建社区服务中心7200多个，社区服务中心站2.2万个，乡镇卫生院39836个，根据医改方案和实施方案：三年内中央重点支持2000所左右县级医院，使每一个县至少有一所县级医院基本达到标准化水平，09年全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持5000所中心乡镇卫生院。要求三年内每个县有3所中心乡镇卫生院，每个乡镇办好一所卫生院，新医改方案还提出要尽力培养基层医疗卫生机构的医疗卫生人员，计划用三年时间，分别为乡镇卫生院，城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次，16万人次和137万人次，每个行政村都有卫生室，基层医疗卫生服务体系的不断完善将使我国终端医疗市场的格局发生了深刻的变化。（四）建立国家基本药物制度，已成为落实医改新政重要的手段。基本药物制度的建立既是世界卫生组织的要求，也是国家满足城乡居民基本医疗卫生服务的重大举措，建立国家基本药物制度是新医改方案最重要的制度安排，新医改方案将征求意见稿中带有浓厚计划经济色彩的国家基本药物制度作了重大的修改，例如：对国家基本药物实行公开招标采购，统一配送，以省为单位制定采购价格，基层医疗机构在全部配备和使用国家基本药物目录的前提下，可以使用非基本药物目录以及实行零差率销售等等，既体现了政府主导的公益性什么用，又提倡适度的竞争，公分支持市场资源的配置功能，也是营利性新政“看病难、看病贵”的一项重要预期目标，将逐步改变终端医疗市场的格局。国家基本药物目录是国家基本药物制度的重要组成部分，据了解，初步确定600多种，其中化学药品300种，中成药306种，其中独家产品106种，对目录遴选工作中存在的问题，协会已向卫生部基本药物司领导进行了反映，据了解还要进行适度调整，预计在上半年正式公布。（五）改革医疗机构补偿机制，已成为医改新政重要的突破口。前卫生部高强部长指出：我觉得过去的改革，最大的不足在于医疗卫生机构实行创收的机制，导致公益性质淡化。从50年代以来，医药机构的收入主要靠医疗服务收入，药品加成收入，财政补助三个渠道，药品加成收入对于支持公立医院的发展起到了很好的作用，同时也带来了一些严重的问题，尤其是开大处方，开高价药，社会反响很大。新医改方案提出要改革医疗机构以药养医的补偿机制，不仅顺应民意，也是有利于遏制不合理的处方行为，促进合理用药，保障人民的健康的重要举措。医改方案中明确提出政府举办的城市社区卫生服务中心站和乡镇等基层医疗卫生机构，实行药品零差率销售外，还明确提出公立医院要推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。包括通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。我个人认为，推进医药分开，是新医改方案提出的预期目标，向公众传递了大家都十分期待的信息，但是，尚有一个漫长的过程，尤其是在体制、机制、医务人员的切身利益得不到充分的保障的大环境下，医药分开只能是一句空话，而以药补医的格局也将难以改变，医药行业和患者始终是弱势的群体，对此，我们决不能赋予过多的期望。（六）开展以省为单位药品集中采购工作，已成为医药产业转型升级的重要动力。六部委关于进一步规范医疗机构药品集中采购的意见的通知下发后，省政府召开第26次常务会议，就贯彻六部委通知作了专题研究，明确由省卫生厅牵头负责这项工作，成立浙江省药品集中采购领导小组，由郑副省长任组长，下设省领导小组办公室，各地将成立由当地政府分管领导牵头，各有关部门组成的药品集中采购监督管理工作领导小组。据有关方面提供信息，在45月开展药品集中采购调研工作，并于5月下旬召开全省药品集中采购工作会议，研究部署全省药品集中采购工作，在7月1日前，完成“机构建立、平台搭建和有关集中采购准备工作就绪”的工作目标，9月底前，确定全省药品集中采购实施方案。11月份至2010年2月份，为集中采购实施阶段。2010年春季前后完成集中采购工作，开始中标药品的网上采购，省卫生厅等有关部门对这次以省为单位开展药品集中采购工作非常重视，多次听取协会的意见，并分别在杭州、绍兴、台州听取当地医药工商企业的意见，协会在充分听取各方面意见的基础上，向省卫生厅有关部门提出积极的建议。（一）、以省为单位组织全省药品集中采购工作，涉及面广、情况复杂，建议在实施过程中要“平稳过度，分步到位”，既要充分考虑患者的利益，又要有利于医疗单位、医药工业企业、医药商业企业的共同发展。（二）、坚决贯彻六部委通知和监察部屈万祥副部长提出的“一省一制”的原则，贯彻全省统一的药品价格管理政策，不支持宁波市单独进行以“询价采购”为主，以“利差分成”为手段的医疗机构药品加成办法试点，宁波的试点不仅背离了医疗卫生体制改革的大方向，扰乱了全省药品集中采购工作的进行，而且于国、于民、于医药产业的发展都不利。（三）、在目录遴选上要考虑到各地区在单独招标时的品种目录，以满足不同地区、不同层次医疗机构、不同消费习惯的用药需求。在药品集中采购的制度设计上，要摒弃“一品一规”的做法，在质量层次的设定上，适度扩大质量层次的，尤其是对GMP质量层次要细分，增加GMP企业的入围家数。以满足不同地区、不同层次医疗机构多样化的用药需求。（四）、坚持“质量优先、价格合理”的原则要参照上海市开展药品集中采购工作的经验，提高质量分的权重，要防止过度追求低价位招标的倾向。在投标参考价格的设定上，不应以全省最低价格作为参考价，对少部分产品确因生产经营成本提高或生产技术改进等原因，应允许高于上一轮的中标价投标。在集中采购方式的制定上，对通过多年招标价格已趋向合理和经批准的低价药物应纳入直接挂网采购。（五）、关于投标的主体和药品配送问题关于投标的主体问题，建议改为“由生产企业投标，对进口药品应委托经营企业代理投标”。关于药品的配送问题，六部委通知中规定：由生产企业和委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次。对这个问题，医药企业尤其是中小医药商业企业最为困惑的问题。协会对这个问题，尤其是对“两票制”的问题进行了调研和探讨。认为：实行两票制对打击“大包商”，“遏制部分药品虚高价格”，“遏制在药品购销活动中的商业贿赂行为”等将会起到很好的作用，但是在现行的医疗卫生体制和医药流通体制下，对“大包商”的问题，也不可能仅仅依靠药品集中采购就能解决问题，既要重视解决，又要分步到位，要采取“一榄子”的整治措施，因此建议在药品配送的政策上，由中标的生产企业委托多个具备配送条件的经营企业配送，在控制流通差率的前提下，也可允许被委托的经营企业转配送。以确保基层医疗机构的药品供应和社会的稳定。（六）、改革药品集中采购医疗机构药品加成办法，建议医疗机构药品加成的政策由现行的顺加作价改为差别差率。在补偿机制不到位的前提下，适当提高加成率，同时要制止药品集中采购后招标方继续索要折扣让利的行为。（七）、支持浙江医药产业的发展和主导产品的培育，据有关部门提供的材料分析，2008年除嘉兴、台州、舟山地区外全省其它地区医疗机构采购的药品总额中，浙江企业的产品仅占到总采购额的9.11%，这个比例显然是很不合理的，建议在全省药品集中采购工作中，对浙江省的产品尤其是主流企业的创新、优质、品牌产品，应采取适度的扶持政策。（八）、由省政府建立药品集中采购平台，建议省财政对省领导小组的日常办事机构及平台建设、运行的费用实行全额补助。免费为医疗单位和生产、流通企业提供服务。对2009年过渡期药品招标代理费用，考虑到中介机构投入成本降低，网上采购的不扩大，协会已致函中介机构要求将代理费用用原来的0.29%下调到0.12%，目前，协会正在与海虹协商过程中。三、新医改方案和以省为单位药品集中采购对医药产业的影响（一）、蛋糕越做越大，由于实现医保全覆盖和政府加大对公益性医院的投入，拉动了社会对药品的需求，统计在三年内新农合增加630亿元，城镇居民和城镇职工的医保可以增加840亿的市场份额，加上15种传染病、13种疫苗及部分救助人群免费治疗总共增加市场份额1600亿1700亿市场份额，三年内新增市场份额45%左右，与此同时新医改方案实施后，县区医院、乡镇卫生医院所所需的基本医疗设备如低毫安的X光机、普通B超、生化仪器等将有政府投资配置，这也是巨大的市场购买力。但是，在政策面的影响下，终端市场、产品结构的格局将发生新的变化，进口药、合资药占市场总额的比重逐步下降，绝对额仍将保持一定速度的增长，国产普药、低价药将出现大幅度的增长，占市场份额的比重将会逐步提高，对民族医药企业将是一大利好。就药品零售业而言，弊大于利。一是全民医保的推行，挤压了零售业已经拥有的市场份额。二是国家基本药物制度的推进，尤其零差率的实行使零售业失去价格竞争的优势。三是在现行医疗卫生体制下，零售业处方源的问题依然不能解决。（二）、终端市场下沉， 在医疗市场和用药结构上发生新的变化，1、高端医院（三级医院）占据着医疗服务市场的大部分份额。然而，在高端医院的门诊中，80以上是慢性病、常见病。在全民医保政策调控下，随着基层医疗卫生机构的全覆盖和相应政策的支持，高端医院就医人群将被分流，至少有一部分患者被引流到基层医疗卫生单位。但从近期来看，高端医院既要承担疑难杂症、大病重病的治疗，又要承担部分职工、居民、新农合基本医疗服务，药品使用的绝对额依然保持较快增长，但占药品市场的份额的比重将逐步下降，高端医院在最近几年内，仍将是药企白热化竞争之地。2、中端医院（一、二级医院）药品市场占有率快速下降，销售将出现萎缩。中端医院将加速分化：一部分可能会被出售，条件较好的将会转化为三级医院，部分效益差、规模小的医院，可能被转化为社区卫生服务中心，或者是转化为其他卫生服务机构。这类医疗机构的医疗服务功能和药品需求量将逐步下降。3、基层医疗卫生机构包括县医院、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院村卫生室是医改新政的最大受益者，今后几年将进入高速增长期。尤其是普药、低价药将具有广阔的发展空间和潜在购买力，基层医疗机构已成为医药企业谋求快速发展的战略性市场。4、新型业态的医疗机构的崛起，将是一支不可忽视的医疗主力军，随着多元化办医格局的形成和部分公立医院改制重组，既为医药行业收购、参股医疗机构创造良好的机遇，又是一支具有很好发展前景的新型业态的医疗机构，具有较强的生命力和发展前景。（三）、药品价格有升有降，总水平呈下降趋势 由于国家通过控制流通差率控制、流通环节、控制生产企业期间费用率、利润率，尤其是全面推进以省为单位药品集中采购工作，加剧了医药企业之间的价格水平竞争，必将导致药品价格整体下滑；但是，对部分由于生产要素成本的提高，以及国家为了鼓励企业技术创新，鼓励医疗机构使用低价药，将出现药品价格将出现上升的格局，。（四）集中度越来越高，市场竞争将越来越激烈，由于我国的宏观政策几乎都是向优势企业倾斜，扶大扶强，优胜劣汰，提高医药产业集中度已成为医药市场竞争的主旋律，因此，医药企业将进入大改组、大分化的时代，尤其是对部分中小企业、没有优势的企业将面临着生存的挑战。（五）赢利能力越来越低下 医药产业是高科技、高投入、高风险的产业，近几年来，医药产业始终在困境中徘徊，自07年以来虽然呈现触底回升的态势，但是绝大多企业日子并不好过，以2008年为例，全省286家医药生产企业利润总额比上年增长48.42，若剔除5家创利大户，其余281家企业实现的总利润比07年反而下降1.8，其中27的企业亏损，28的企业赢利比上年大幅下滑。今年由于受到全球金融危机和经济实体下滑以及宏观政策面的影响，医药企业的赢利空间将会进一步压缩，医药企业二极分化的现象将进一步加剧。六、我们应采取的对策1、认清形势，准确定位面对医改新政，和政策面的影响，每一个企业都要经受大浪淘沙、优胜劣汰的考验，都要在激烈的市场竞争中思考出路、思考企业的定位、