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小儿消化系统疾病Pediatricgastroenterology四川大学华西第二医院儿科成都天使儿童医院肖侠明 1 2 3 LectureofPediatricgastroenterology Thedigestivesystemismadeupoforalcavity pharynx esophagus stomach smallintestine duodenum jejunum ileum largeintestine ascending transversal descending sigmoidcolon rectum anus itsaccessorystructures liver gallbladderandpancrea 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 3大症 呕吐 vomiting 腹泻 diarrhea 腹痛 abdominalpain 14 第一节infantilediarrhea感染性腹泻infectiousdiarrhea 急性腹泻是指每天腹泻3次以上 连续2天 同时有大便性状的改变 或1天水泻5次以上 WHO采用腹泻病 diarrhealdiseases 这一名称 并把腹泻病控制 CDC 列为全球性卫生战略任务之一 因为全球每天有1亿人腹泻 每年10 20亿人腹泻 大多数发生在发展中国家 每年有500万人死于腹泻 全球每年有15亿例次年龄 5岁的儿童发生腹泻 并导致300万患儿死亡 我国5岁以下儿童腹泻病的年发病率为200 我国每年有2 5亿人腹泻 平均每人每年腹泻2次 每年死亡30万人 其死亡率为0 5 15 1 腹泻病 急性腹泻估计全世界每年15亿次 在发展中国家 5岁的儿童 3岁儿童 3次 每年 每年死150 200万 国际腹泻病研究中心 ICDDRB 回顾 亚洲每年约1 14亿人次发生细菌性痢疾 其中大约85万次是致命性的 与1980年资料相比 发病人数有所下降 病死率下降了90 腹泻病人中志贺菌检出率为5 细菌性痢疾年发病人次为2 1000 其中5岁以下儿童年发病人次为13 1000 临床表现60 以上呈水样便 50 以上为黏液便 仅30 呈脓血便 各地痢疾杆菌的种类和血清型每年均不相同 最主要的还是福氏痢疾杆菌 16 2 腹泻病clinicalmanifestations 主要有呕吐vomiting 腹泻diarrhea 发热fever 3大表现 3yrs acutegastroenteritis 重者脱水dehydration 酸中毒metabolicacidosis 腹泻以水样便wateringstool为多见 可带少许粘液mucus 带脓血pus bloodystool的主要见于志贺氏细菌性痢疾bacterialdysentery 出血性大肠杆菌肠炎和空肠弯曲菌肠炎可带少许血丝 17 3 粪便镜检stoolexaminations 血便见于阿米巴痢疾ameba 粪便镜检白细胞 10个 高倍视野hpf提示感染性腹泻 粪便或肛拭子标本培养stoolculture出肠道病原菌可确定病原pathogenicmicro organisms 称某某菌肠炎enteritis 腹泻病程2个月者称慢性chronic腹泻 WHO 14d 持续性persistent腹泻 迁延型腹泻 难治性腹泻 Accountfor10 20 duetovitaminA Zndeficiency malnutrition dysbacteriosisetc 18 4 病因 易感因素 感染及非感染因素 一 易感染因素1 消化系统发育尚未成熟2 生长发育快 负担过重3 机体防御功能差4 正常肠道菌群未建立 19 非感染因素 1 食饵性腹泻2 症状性腹泻3 过敏性腹泻4 生理性腹泻 多见于6个月内虚胖儿 常有湿疹 生后不久即出现腹泻 但并不影响其生长发育 双糖酶def 20 腹泻的病因etiology 90 以上为病从口入 food fingers flies fecal oralroute的感染性腹泻 病原微生物很多 靠粪检鉴定 总体分布 第一位是轮状病毒及志贺菌 第二位是肠致泻性大肠杆菌 第三位是空肠弯曲菌及沙门菌 第四位及第五位是霍乱弧菌 其他致泻性弧菌和小肠结肠炎耶尔森菌 21 22 23 5 常见的bacterias 1 致病性大肠杆菌 EPEC 肠致泻性大肠杆菌占30 是 2yrs腹泻的主要病原 每年约150万死于大肠杆菌肠炎 分产毒性ETEC 侵袭性EIEC 出血性EHEC 粘附 集聚性EAEC数型 多见于4 8月 粪便呈呈水样便或带血丝 E coliO111 B4 O157 H7流行可新生儿室的内流行 24 EHEC O104 H4是O157 H7变异菌株 2011年5 7月德国肠道病感染疫情的该菌株属于血清型O104 H4大肠杆菌 是由一种新的兼具侵袭 产毒 肠出血等特征的超级毒性大肠杆菌 50dead 3469cases 豆芽菜是造成此次大肠杆菌疫情爆发的源头 溶血性尿毒综合症 hemolyticuremicsyndrome HUS 特点是急性肾衰竭 溶血性贫血和血小板减少 HUS仅占EHEC感染病例的5 10 凡出现腹痛 腹泻 特别是伴有发热 急性血样便腹泻或有急性肾功能衰竭 溶血性贫血 血小板减少等HUS临床表现的患者 应尽快到专业医疗机构就诊 要采取血浆置换 透析等措施去除毒素 治疗急性肾功能不全 25 2 空肠弯曲菌 Campylobacterjejuni 占10 多见于夏季 粪便呈粘液水样 可带少许血丝 个别诱发GBS AMANtype 26 27 3 鼠伤寒沙门菌等 typhimuniumSalmonellae 占5 多见于6 9月 由家禽 家畜等污染食物受染所致 可小范围内流行 Yersinia fungi candidaalbicans 28 29 30 31 4 轮状病毒 rotavirus RV NSP4gene 感染呈世界性分布 是婴幼儿秋冬季腹泻的主要病原体 全球每年患RV胃肠炎约1 4亿例 可造成87万以上婴幼儿死亡 亚洲住院的腹泻患者中45 为轮状病毒感染 易感年龄为6个月至2岁 除经口传播外 经呼吸道传播已被证实 是院内感染的重要病原体之一 轻型恢复快 预后好 婴幼儿黏膜上皮丰富的乳糖酶是RV受体 黏膜上皮细胞内质网是RVNSP4受体 这使婴幼儿成为易感高危人群 RV感染诱导肠腔局部体液的细胞免疫 尤其sIgA抗体在抗体免疫保护中起重要作用 32 4 轮状病毒腹泻 占腹泻的50 多见于11月 2月 常2岁以内发病 以呕吐 水样便为主 2 3有上呼吸道症状 个别 1 有中枢神经系统表现 1 可致死 3 轮状病毒肠炎病程可持续20天以上 我国每年有2000万婴幼儿发病 数以万计死亡 因而我国研制了口服减毒活疫苗作预防之用 分别在其2 4 6月龄时各接种一次 保护效果约为50 70 粪便ELISA试验可快速诊断 另有成人型轮状病毒 33 暴发型轮状病毒腹泻 暴发型迅速脱水至循环衰竭而死亡 已有严重并发症和肠道外损害可累及呼吸道 中枢 心脏 血液 肝 胆 胰 MODS 5 Ortherviruses 肠病毒Enteroviruses Coxackies ECHO poliomyelitisviruses 杯状病毒humancaliciviruses HuCV cap likeV 星状病毒astrovirus 34 诺如病毒 Norovirus NoV 在急性胃肠炎 病毒性腹泻中 除轮状病毒 星状病毒外 杯状病毒是常见病原 诺如病毒属于杯状病毒科 该病毒为单股正链RNA结构 包被有1个正二十面体衣壳 病毒核酸包含3个开放的读码框架 ORF ORF1编码非结构性蛋白 ORF2编码衣壳蛋白 VP1 和ORF3编码1个小的衣壳蛋白 VP2 诺如病毒感染性腹泻的病理生理变化主要是患者小肠黏膜绒毛增宽变短 腺管增生 正常柱状细胞变为立方细胞 固有层含多形核白细胞 患者常有脂肪 乳糖及木糖吸收不良 35 诺如病毒 诺如病毒是一组杯状病毒属病毒 其原型株诺瓦克病毒于1968年在美国诺瓦克市被分离发现 Norwalkvirus NV Norwalk likedV NLVs 由于该组病毒极易变异 此后在其他地区又相继发现并命名了多种类似病毒 统称为诺如病毒 诺如病毒主要存活于受污染的水源 容易造成人类感染性腹泻 近期诺如病毒在全球连续引起暴发流行 据全国病毒性腹泻监测网络2008 2009年对5岁以下腹泻儿童的监测 我国诺如病毒阳性检出率为30 疫情传入和扩散的风险较大 要重点教育群众尽量不吃或半生吃海水产品等食物 进食海水产品前应彻底煮熟 诺瓦克 病毒通常寄生于牡蛎等贝类中 如生食受污染的贝类易引起感染 勿生吃海水产品防控诺如病毒 36 6 其他inothers 占10 如霍乱弧菌cholera 梨形鞭毛虫 Giardialamblia 隐孢子虫 cryptosporidiumparvum 等 后者常发生于艾滋病AIDS患者 继发性假膜性肠炎secondarymembranousenteritis多由难辨梭状芽胞杆菌clostridiumdifficile 金葡菌staphylococciaurens引起 antibioticassociateddisease Vancomycintreated 37 38 7 发病机制 肠毒素性肠炎 以ETEC为代表 分泌性腹泻侵袭性肠炎 以EIEC为代表 肠粘膜炎变 溃疡和渗出等病变致腹泻 渗出性腹泻病毒性肠炎 以RV为代表 吸收功能障碍及渗透性腹泻 渗透性腹泻 39 婴幼儿腹泻的病理生理 1 分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多2 渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出3 渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质4 肠道运动功能异常 肠道运动功能异常ETEC 分泌性腹泻EIEC肠炎 渗出性腹泻RV肠炎 渗透性腹泻许多情况下 腹泻的机制常重叠 40 病毒性腹泻发病机理 病毒在小肠粘膜绒毛柱状上皮细胞上复制细胞空泡变性坏死绒毛被破坏双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少乳糖吸收减少GS糖钠与载体结合小肠粘膜回吸收转运吸收功能障碍1分子乳糖6分子乳酸 短链有机酸 渗透压增加肠液在肠腔内积聚水样腹泻 绒毛肿胀缩短上皮细胞脱落线粒体肿胀变性 41 产毒性细菌黏附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖肠毒素不耐热肠毒素LT耐热肠毒素ST激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGTPcGMP抑制小肠上皮细胞吸收Na Cl 和水 并促进Cl 分泌肠液中Na Cl 和水总量增多水样腹泻 细菌毒素引起分泌性腹泻机理 42 43 44 45 9 婴儿腹泻的治疗原则 调整饮食加强护理合理用药纠正脱水预防并发症 46 10 腹泻的治疗treatment WHO强调继续母乳喂养 breastfeeding or低乳糖乳 lowlactasemilk 不需禁食 慎用止泻剂 90 病毒和非侵袭性细菌感染不必常规用抗生素 30 侵袭性细菌感染和重症及衰弱患儿用抗生素 以免诱发菌群失调 国内滥用抗生素严重 只有菌痢 霍乱及侵袭性肠炎才需用抗生素 如黄连素 小檗碱berberine 0 1g 3 d 头孢曲松 庆大霉素40000U2 d 3 d 口服 利福昔明 rifaximine 0 1g3 d 口服 阿奇霉素 呋喃唑酮对霍乱 阿奇霉素对空肠弯曲菌属有效 腹泻伴轻度脱水可给口服补盐液 Rice ORS 米汤 1 75gsalt 75ml kg or每解便1次服100ml 或胃管滴入 ORS理论基础 Na 葡萄糖偶联转运吸收机制 中 重度脱水需住院输液 47 48 49 11 低渗ORS新配方 25年来 以葡萄糖为基础的单一方案预防或治疗腹泻病 在显著降低由腹泻病引起的死亡方面起到了主要作用 2002年WHO改进经口补液盐 ORS 的配方 不仅在预防和治疗腹泻病方面与原来一样安全有效 而且能进一步改善临床症状 降低ORS的渗透压 2 3 1 2 以避免可能产生的不良反应 ORS中钠浓度 90 降低至75mmol L 葡萄糖浓度 90 降至75mmol L 将ORS总渗透压 310 降到245mOsm L 这样可提高ORS治疗儿童Rotavirus非霍乱性腹泻病的疗效 应用ORS治疗儿童腹泻可减少33 的静脉补液量 腹泻患儿粪便量减少20 呕吐减少30 新的ORS与标准ORS在治疗儿童霍乱同样安全有效 50 低渗ORS配方 近年腹泻病治疗研究成果显示 低渗ORS配方有助于缩短腹泻持续时间 减少大便的量以及减少静脉补液 51 12 Symptomatictreatment 为保护胃肠粘膜可口服胃肠黏膜保护剂antidiarrhealagents absorbents 双八面体蒙脱石制剂 思密达 Smecta 3g 50ml 是由双层四面体氧化硅及单层八面体氧化铝构成的颗粒层纹状晶体 在体内不进入血液 安全性好 而且思密达颗粒细小 具有广泛的黏膜覆盖能力 其结构具有不均匀带电性 使思密达有强大的静电吸附能力 从而易于吸附 并清除可导致腹泻的多种病毒 病菌及毒素 或磷酸铝 aluminumphosphate 吉福士 120mg g一包 每日3次 共3 5天 52 53 14 抑制肠道过度分泌抗腹泻药 引起婴幼儿急性水样腹泻的机理比较复杂 在临床上并非由某种单一机理引起 而是在多种机理共同作用下发生 肠道水电解质的过度分泌是引起婴幼儿水样腹泻的重要因素 Antisecretorydrugs 在对症治疗中 直接抑制肠道过度分泌能减少肠道水电解质流失 快速改善婴幼儿腹泻症状 消旋卡多曲颗粒 Racecadotril 杜拉宝 抗分泌疗法 54 55 56 16 消旋卡多曲 适应症 一个月以上的婴儿和儿童的急性水样腹泻包装规格 10mg 10袋用法用量 10 20mg 口服 每日三次 饭前服用 or1 5mg kg 次 单日总剂量应不超过6mg kg 57 17 腹泻后补锌原则 1 急性腹泻病发作期间 补锌可缩短腹泻的持续时间和降低疾病的严重程度 2 疗程为10 14天的补锌能降低病后2 3个月内腹泻病的再次发病危险 3 WHO和联合国国际儿童基金会 unicef 推荐 给予急性腹泻病儿童 6个月以下的婴儿为10mg 天 锌20mg 天 连续服用10 14天 口服锌剂zinc 如葡萄糖酸锌 甘草锌 康普力星 58 18 腹泻的治疗micro ecologictherapy micro ecologics 抗生素诱发菌群失调 dysbiosis dysbacteriosis 有从抗生素 antibiotics 转向益生素 probiotics 的趋势 正如我国微生物学家魏曦所说 光辉的抗生素时代之后的时代是光辉的生态制剂时代 目前 常用的微生态制剂有乳酸杆菌 乳酶生 乳酸菌素 双歧杆菌 金双歧 丽珠肠乐 肠球菌 链球菌属 蜡样芽胞杆菌 乐腹康 地衣芽胞杆菌 整肠生 酪酸芽孢杆菌制剂 思连康 probiol等 在腹泻恢复期或大量口服抗生素后可常规服用 微生态制剂可明显降低抗生素相关腹泻的发生率 并有效治疗以上腹泻和小儿慢性腹泻 其作用机制如定植 生态占位 生物夺养 免疫调节 降低肠腔pH 代谢产物抗菌等 59 肠道微生物 对人类健康的影响重新引起重视 成为当前生命科学和医学的研究热点 现有数据表明 肠道是人体最大的微生态系统 这些肠道微生物编码基因的总数超过330万 约为人类编码基因总数的100倍 因此肠道微生物又被认为是人体的第二基因组 60 肠道微生物基因组 肠道微生物基因组与人体基因组一起 通过与环境因素的相互作用 通过不同方式影响我们的健康 它们能影响体重和消化能力 抵御感染和自体免疫疾病的患病风险 还能控制人体对癌症治疗药物的反应 肠道微生物和人体存在着互利共生的关系 对于维持人的健康发挥着重要的作用 61 19 益生菌 probiotics 联合国粮食与农业组织 FAO 和世界卫生组织 WHO 共同定义 益生菌 probiotics 是指 以适当剂量服用时对宿主 人或动物 健康有益的活体微生物制剂 这一概念 益生菌是一种通过改善肠道微生物平衡 从而对宿主产生有益作用的活的微生物添加剂 目前证据较肯定的是 益生菌对抗生素相关腹泻和急性儿童腹泻有一定的防治作用 62 20 益生元prebiotics 益生菌种类 包括乳酸杆菌 双歧杆菌 大肠杆茵 肠球菌 酵母菌 24heubiosis与益生菌相关的益生元 指能产生营养物质的基质 如果糖 低聚糖类 菊淀粉等 小肠中无分解这些物质的酶 它们到达结肠后被细菌酵解 产生营养物质和增加益生菌的数量 益生菌与益生元合称 合生元 synbiotics 63 21 Supportivetherapy 腹泻 营养不良 腹泻恶性循环viciouscycleofD malnutrition D 应予打断 急性期可输复方氨基酸aminoacidcomplexsolution 白蛋白albumin 恢复期可给要素饮食elementaldiet及儿康宁扶正 64 2019 12 28 65 22 急性感染性腹泻治疗原则 MOH summary 1 病毒及细菌毒素 如食物中毒等 引起的腹泻一般不需用抗菌药物 2 首先留取粪便做常规检查与细菌培养 结合临床情况给予抗菌药物治疗 明确病原菌后进行药敏试验 临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药 3 腹泻次数和粪便量较多者 应及时补充液体及电解质 4 轻症病例可口服用药 病情严重者应静脉给药 病情好转后并能口服时改为口服 66 2wks迁延性腹泻 迁延性腹泻主要的病理生理机制是 感染后肠黏膜修复不良继发乳糖酶缺乏和营养物质吸收障碍 肠黏膜通透性增加 锌和VitA缺乏 预防迁延性腹泻需要对易于腹泻的儿童进行饮食治疗和相应的营养素特异性检测 治疗主要是给予高营养 补充锌 低聚糖非常有用 急性肠炎后持续性腹泻性肠道疾病 如 e g 肠易激综合征 post infectiousirritablebowelsyndrome IBS 炎性肠病 inflammatoryboweldiseases IBD ulcerativecolitis Crohn sdisease 67 急性腹泻临床指南 2008WGO急性腹泻临床指南 68 使用ORS补液迅速实行ORT 3 4小时内 当脱水纠正后 迅速恢复饮食年龄匹配的非限制饮食持续母乳喂养正规配方喂养 给予额外的ORS以补充从腹泻中继续丢失的水份 避免不必要的实验室检查或药物治疗 临床实践儿童腹泻和脱水的治疗原则 69 3 30 的患者在使用抗生素 占抗生素相关性腹泻的20 30 70 艰难梭菌相关性腹泻 抗生素在腹泻治疗中需合理应用 70 食物过敏 foodallergy FA 是由食物中 通常是 牛奶 某些蛋白质 被已致敏的免疫细胞识别 激发出一系列特殊免疫反应 而引起的特征性临床症状 当再次接触相同食物或含有交叉抗原的食物时会重复发生类似反应 71 食物过敏的免疫机制 食物过敏由免疫机制IgE介导的食物不良反应 可累及不同的靶器官 表现出不同的临床症状 食物过敏的发生可能与黏膜屏障功能或包括口服耐受在内的完整的免疫功能发育不成熟或受到破坏有关 双盲安慰剂激发试验是诊断食物过敏的金标准 回避不适宜食物是食物过敏的最好治疗 抗lgE是治疗严重食物过敏最有效的措施 变应原特异性免疫治疗是唯一可以改变变态反应性疾病进程的治疗方法 72 食物不耐受 foodintolerance 指的是一种复杂的non IgE介导的变态反应性疾病 人的免疫系统把进入人体内的某种或多种食物当成有害物质 从而针对这些物质产生过度的保护性免疫反应 IgG升高 产生食物特异性IgG抗体 IgG抗体与食物颗粒形成免疫复合物 型变态反应 可引起所有组织 包括血管 发生炎症反应 并表现为全身各系统的症状与疾病 73 食物过敏 食物不耐受的常见症状 表现为消化 腹胀 消化不良 慢性腹泻 腹痛 colic 皮肤 皮肤瘙痒 湿疹 特异性皮炎 呼吸 过敏性鼻炎 哮喘等 神经 偏头痛 睡眠不好等 74 乳糖不耐受 临床经常有患者在进食牛奶或奶制品后出现胃肠道反应 牛奶蛋白过敏 cow smilkproteinallergy CMPA 如腹泻 腹痛等 中国人在进食牛奶后出现胃肠道反应的比率尤其高 超过50 在儿童 女性中 乳糖不耐受与肠易激综合征 IBS 有很高的相关性 通过饮食的选择性控制可缓解及治疗 75 食物不耐受原特异性IgG抗体 吸光度值计算出标本IgG抗体浓度 结果判断 针对每种食物抗原IgG抗体浓度的不同 可解释为 阴性 轻度 中度 重度 并可对检测结果进行分级 半定量检测食物不耐受特异性IgG抗体 并可对检测结果进行分级 可根据检测结果指导患者避免食用引发过敏 不耐受的食物 并采取更为有效的治疗措施 食物过敏时血清中IgE升高 76 1 fluidinfusiontherapy 体液bodyfluid包括细胞外液 ECF 血浆plasma 间质液 interstitialfluid 及细胞内液ICF 它是细胞的内环境 保持体液的相对稳定和平衡是生命代谢的重要保障hemeostasis 77 2 小儿体液代谢的特点characteristics 1 小儿年龄越小 体液尤其是间质液相对占比例越大 例如间质液成人为15 婴儿为25 新生儿为40 2 小儿年龄越小 水的需要量相对越大 1岁以内需水150ml kg d 2岁需水120ml kg d 5岁100ml kg d 8岁80ml kg d 饮水量小可致脱水 3 小儿年龄越小体液每日交换量越大 占细胞外液的1 2 成人仅1 7 且速度快3倍 因而小儿易脱水 又易水肿 78 Char 4 5 6 4 小儿肾小球滤过率低 肾小管浓缩稀释功能低 因而排水功能低 水合过多时易水肿 甚至水中毒 5 小儿年龄越小 体表面积相对较大 皮肤和呼吸道愈易不显性失水 如有发热 体温每增高1 不显性失水可增加12ml kg d 或0 5ml kg h 6 小儿下丘脑视上核 室旁核神经分泌细胞分泌的抗利尿激素 ADH 分泌调节功能差 脑性疾患时可ADH分泌增多 而使肾小管对水的重吸收增加 形成ADH分泌不适当综合征 ISADH 又称脑性低钠综合征 79 Char 7 8 7 小儿年龄越小 消化道分泌的胃肠 胆 胰消化液相对较多 交换速度快 而小儿呕吐 腹泻机会多 较易发生脱水和酸碱代谢失衡 呕吐在成人因丢失盐酸易形成代谢性碱中毒 而小儿呕吐反而出现代谢性酸中毒 这与脱水 肾脏排酸保碱功能低下有关 8 小儿年龄越小 肾脏排水 排酸 保碱 排H 保HCO3 功能较差 易发生水肿 代谢性酸中毒 小儿肾脏保钠 排钾功能较好 易发生钠水潴留和排钾增加 因而易发生低钾血症 80 summary 综上 小儿体液代谢特点 小儿疾患补液时要注意纠正水 电解质 酸碱平衡 如计划输液不当 可致体液代谢更加紊乱 加重病情 甚至造成医源性疾患 如肺水肿 脑水肿等 81 3 小儿吐泻的输液P41 小儿吐泻轻度脱水给口服补盐液 ORS 即可 中重度脱水多合并有代谢性酸中毒 需静脉补液 1 定量quantification 入院后1 2小时内快速补充累积丢水量20ml kg 以后补充继续丢失量及生理需要量 中度脱水全天总共补液150ml kg d 重度脱水补180 200ml kg d 82 Qualification 2 定性 等渗脱水isotonicdehydration 血钠130 150mmol L 补1 2张力 糖盐水各半 低渗脱水hypotonicD 血钠150mmol L 补1 3张力 盐水占1 3 83 3 定时timing 按3先3后原则 1 先盐后糖 先补盐水 恢复血容量 后补葡萄糖液 补充水分 2 先浓后淡 先补2 1等张含钠液 生理盐水 1 4 碳酸氢钠2 1液 含Na167 Cl103mmol L NS Na Cl 154mmol L后补1 2张液 葡萄糖液 生理盐水 1 4 碳酸氢钠3 2 1液 最后补葡萄糖液 无张液 84 Faster slower 3 先快后慢 前半小时补累积丢失量20ml kg 前8小时补全天总量的1 2 含钠液的2 3 以后补其余的1 2量 4 见尿补钾 将10 氯化钾kaliumchloride10ml加入300ml中均匀静滴 浓度 0 3 剂量0 3g kg d 速度 1g h 85 Calcium magnesiumsupplemented 5 惊跳补钙 将10 葡萄糖酸钙10ml加入100ml溶液中静滴 1 浓度 6 震颤补镁 将1g硫酸镁加入100ml溶液中静滴 经以上1天的补液能纠正脱水 酸中毒 次日起补当日继续丢失量和生理需要量 按1 2张溶液补充 86 4 notices 如病人有营养不良及水肿 补液总量可减少1 4 含钠液不减 不能忽略补钾 补钙 慢性腹泻更要补镁 次日可输人体白蛋白2 5克以提高血浆渗透压消除水肿 输液速度宜慢 肥胖儿童吐泻后 脱水征象可不明显 不能忽略补液 补盐 87 5 新生儿Neonates补液 新生儿吐泻后 宜及时补液 总量可偏少 生后3天不一定补钾 生后3天以上也要补钾 新生儿肾功发育差 血pH偏酸 要注意补充碳酸氢钠natriumbicarbonate 防止代谢性酸中毒 不采用乳酸钠natriumlactate溶液 5 NaHCO35ml kg可提高CO2CP10vol L 88 6 Diarrheaassociatewithpneumonia 小儿吐泻合并肺炎时输液总量宜减少1 4 1 3 含钠液又要减少1 3 输液速度宜放慢 过快谨防肺水肿pulmonaryedema 89 7 pneumonia 小儿肺炎输液补液总量按60 80ml kg d计 其中含钠液占1 4量 另外3 4量输10 葡萄糖液 均匀地静脉输入 这有利补充不显性失水和防止痰液粘稠不易咳出 补液过多可促发肺水肿 加重肺炎合并中毒性脑病 toxicencephalopathy 90 8 Encephalitis meningitis 脑炎 脑膜炎输液按以上肺炎内容输液 91 9 shock 小儿休克输液 为迅速扩容2 1natrium containingsolution 5 GNS可依照腹泻脱水输液方案进行 出现排尿表明循环好转 重者行中心静脉压CVP测定及输液 92 12 Normalserum Na142 K5 Ca5 Mg3 155mEq L mmol L cations CL103 bicarbonate16 organicacid6 phosphate2 sulfate1 155mEq L mmol L anions Na CL 3 2 93 94 95 96 13 dehydrations Milddehydration bodyweight10 thirsty mouthandtonguedry tearabsence eyessunken anteriorfontaneldepression skinelasticitydecreased 97 14 Metabolicacidosis Respirationdeeperandfaster cheerylips badappleodorbloodgas pH 7 35 bicarbonate 24mmol L 98 15 Forexample e g BW8kg moderate isotonicdehydration 1 totalvolume 8kgx150ml 1200ml d2 1 2tonic 1 1solution Na containingsol 600ml 5 GNS400ml 1 4 NAbicarb 200ml glucosesol 600ml3 5 GNS200ml 1 4 Nabicarb 100ml IV4 10 GS300ml 5 GNS200ml 1 4 NAbicarb 100ml IVdrip 5 soda30mlplusglucose70ml 1 4 soda100ml 99 K Ca 10 GS300ml 10 KCL10ml 10 calciumglyconate10ml IVdrip 100 Simplifiedregimen 1 5 GNS300mlivdrip2 5 GNS200ml 10 GS200mlivdrip3 10 GS300ml 10 KCL10mlivdrip 101 G Esymptomes 2 Vomiting 102 103 104 GRE GRED 食管下括约肌功能障碍 松弛 和食管体部运动异常引起胃食管反流 gastro esophagealreflux GER 和食管黏膜糜烂 溃疡等炎症病变 反流性食管炎 称为胃食管反流症 GERD 哮喘病人中 GERD的发病率50 症状体征 呕吐 烧心和反胃反酸 吞咽疼痛 吞咽困难 声嘶 内镜检查是诊断反流性食管炎最准确 24小时食管pH监测 pH 4的总百分时间阳性率最高 药物治疗 H2受体拮抗剂 H2RA 如雷尼替丁等 105 3 Abdominalpain 106 腹痛 急腹症 acuteabdomendiseases 肠蛔虫 ascariasis 儿童腹痛以肠蛔虫居多 此时多为间歇性脐周阵发性绞痛 不痛时腹部柔软 不拒按 蛔虫钻入胆道 引起胆总管括约肌痉挛 患儿发生上腹阵发性绞痛 伴恶心 nausea 呕吐 吐出胆汁或蛔虫 可诊断为胆道蛔虫症 bililaryascariasis 驱肠虫药 阿苯达唑 Albendazole 肠虫清 0 2mg 片 1 2片 甲苯达唑 Mebendazole 安乐士 100mg 6片 1 2片 需与肠系膜淋巴结炎 mesentericlymphadenitis鉴别 107 急性阑尾炎 acuteappendicitis 典型急性阑尾炎起病时 常先有恶心与呕吐 腹痛多位于脐周或上腹部 6h 12h后转移到右下腹 多为持续性钝痛 并间以较剧烈的阵痛 可有便秘或腹泻 需警惕上呼吸道感染也可同时合并阑尾炎 随后伴有发热 白细胞增高 腹部检查显示右下腹麦氏点 McBurney spoint 有明显压痛 并伴肌紧张 tonicityofabdominalmuscle 或强直 hardness 但婴儿肌紧张可不明显 压痛及反跳痛 tenderness reboundingpain 108 不典型 atypical 阑尾炎 小儿阑尾炎不典型 发展快 有时阑尾穿孔引起腹膜炎 peritonitis 时才诊断出来 因此凡遇腹肌强直 压痛 反跳痛 肠鸣 bowelsounds 减弱时 要高度怀疑腹膜炎 并寻找原因 109 110 急性胰腺炎 acutepancreatitis 患儿腹痛多在左上腹 持续性剧痛 阵发性加剧 伴有发热 体征可有全腹压痛 以剑突 xyphoidprocess 下为明显 压痛若在剑突下偏左则更为典型 肌紧张常不明显 大部分临床较轻 符合水肿型 坏死出血型少见 111 急性胰腺炎治疗 强调禁食 absolutediet nothingbymouth 胃肠减压 gastrointestinaldecompression 2 抗感染 输液 输入山莨菪碱减少胰液分泌 低分子右旋糖酐改善微循环 抗酸疗法 antacidtherapy 用H2受体拮抗剂西咪替丁 cimetidine 0 2g 10 20mg kg d 2 d 雷尼替丁 ranitidine 0 15g or5 10mg kg d 2 d 法莫替丁 famotidine 20mg or1mg kg d 2 d 抑制胰腺的分泌 减少胰蛋白酶分泌可用阿托品 atropine 或抑肽酶 aprotinin 奥曲肽 oct