血糖监测13p.doc

第五节 血糖监测一、血糖监测的概念及重要性 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制订合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。目前临床上检测血糖途径有：毛细血管血糖、静脉血糖和组织间液血糖检测。其监测方式包括：便携式血糖仪监测、动态血糖监测(continuousducomonitoring，CGM)、糖化血清清蛋白(dycatedalbumin，GA和HbAlc的测定。便携式血糖仪监测反映的是即刻的血糖水平，它与动态血糖监测还可以反映血糖的波动情况和监测低血糖的发生，是“点”；GA和HbAlc是判定糖尿病长期控制血糖总体水平的重要指标，是“线”。只有通过“点”与“线”的结合，才能既了解某些特定时间的血糖情况，又了解其在某一时期的总体水平。二、血糖监测的方法及频率 血糖监测的方法 1便携式血糖仪监测血糖 (1)概述：便携式血糖仪进行的毛细血管血糖检测，是最基本的评价血糖控制水平的方式，能反映实时血糖，评估餐前和餐后高血糖及生活事件(锻炼、用餐、运动及情绪应激等)和降糖药物对血糖的影响，发现低血糖，有助于为患者制订个体化生活方式干预和有效的药物治疗方案。不同血糖仪血糖测定范围不同，血糖超过或低于测定范围时，仪器会显示“Hi或“Low，应抽静脉血测定静脉血浆葡萄糖。 (2)便携式血糖仪的操作方法及注意事项参见第五章第二节“便携式血糖仪床旁血糖监测”。 2CGM CGM是通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平的监测技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖，测定范围22-222mmolL。因此，CGM可成为传统血糖监测方法的一种有效补充。 (1)原理：CGM系统(continuousglucosemonitoringsystemQCGMS)由葡萄糖感应器、线缆、血糖记录器、信息提取器和分析软件5部分组成。感应器由半透膜、葡萄糖氧化酶和微电极组成，借助助针器植入受检者腹部皮下，并与皮下组织间液中的葡萄糖发生化学反应产生电信号。记录器通过线缆每10秒接受1电信号，每5分钟将获得的平均值转换成血糖值储存起来，每天司储存288个血糖值。CGM的仪器有2种：分别是回顾式CGM、实时CGM。受检者佩戴记录器期间每天至少输Z4个指尖血糖值进行校正，并输入可能影响血糖波动的事件，如进食、运动、使用降糖药和低血糖反应等。佩戴完毕后通过信息提取器将数据下载到计算机，用专门的软件进行数据分析，可获得连续的动态血糖变化信息。 (2川缶床应用及适应证：CGM能发现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜间的无症状性低血糖。因此临床常应用于以发现与下列因素有关的血糖变化，如食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式等；了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象、Somogyi现象等；帮助制订个体化的治疗方案；提高治疗依从性；提供一种用于糖尿病教育的可视化手段。适用于：1型糖尿病；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者；在SMBG指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖，无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖、血糖波动大，出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者，SMBG结果良好但HbAlc始终不达标者；妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；患者教育：进行CGM可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通；其他糖尿病患者如病情需要也可进行CGM，以了解其血糖谱的特点及变化规律；其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病，如胰岛素瘤等，也可应用CGM了解血糖变化的特征。其中1型糖尿病、胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及血糖波动大的患者首选推荐CGM监测血糖。 (3)操作方法：参见第五章第二节“动态血糖监测仪的操是通过静脉血测定的血浆葡萄糖，是糖尿的临床诊断依据，通常以空腹血浆葡萄糖或葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查和诊断。 4GA GA是用血清糖化清蛋白与血清清蛋白的百分比来表示的，反映23周平均血糖水平。 5HbAlc HbAlc也是通过静脉血测定的。HbAlc是反映23个月平均血糖水平，是评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否调整治疗的重要依据。GA和HbAlc联合测定有助于判断高血糖的持续时间，可作为既往是否患糖尿病的辅助检测方法，客观评估代谢紊乱发生的时间和严重程度。根据中国2型糖尿病防治指南的建议，HbAlc在治疗之初至少每3个月检测1次，达到治疗目标可每6个月检查1次。血糖监测的频率及方案 血糖监测的各种方法中，最基本最常用的方法就是患者利用血糖仪进行的SMBG，SMBG作为糖尿病自我管理的一部分，可以帮助糖尿病患者更好地了解自己的疾病状态，并提供一种积极参与糖尿病管理、按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段，从而提高治疗的依从性。但我国临床上对血糖监测的重视仍然不够，糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测的系统的指导和教育。下面重点介绍不同情况下SMBG的监测频率、监测时间和监测方案。 1SMBG频率和时间 SMBG的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。(1)SMBG的频率：中国2型糖尿病防治指南(CDS)推荐：使用胰岛素治疗的患者，在治疗开始阶段每天至少自我监测血糖5次，达到治疗目标后可每天监测血糖24次。非胰岛素治疗的患者，在治疗开始阶段每周3天，57次天，达到治疗目标后可每周监测3天，2次天。若患者的血糖控制较差或病情危重时，则应每天监测47次，直到病情稳定、血糖得到控制为止；当患者的病情稳定或已达血糖控制目标时，则可每周监测3天，2次天。不同指南对SMBG的推荐频率详见表2-5-1（2）SMGB检测时间：可选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2小时、睡前及夜间（一般为凌晨2-3点）2SMBG方案 (1)胰岛素强化治疗患者的SMBG方案：胰岛素强化治疗(多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗)的患者在治疗开始阶段应每天监测血糖57次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每天监测血糖24次。多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例见表2-53。表253 多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例注：需测血糖的时间；X：可以省去测血糖的时间 (2)基础胰岛素治疗患者的SMBG方案：使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱。具体监测方案举例见表2-5-4。表254 基础胰岛素治疗的血糖监损0方案举例 (3)每天2次预混胰岛素治疗患者的SMBC方案：使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱。具体血糖监测方案举例见表255。 (4)未使用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案：每周3天每天57点血糖监测，主要在药物调整期间使用。 (5)未使用胰岛素治疗的低强度血糖监测方案：每周3天每天一餐前后的血糖监测，以此既掌握血糖控制趋势又能了解进餐对血糖的影响，如疑有无症状低血糖则应重点监测餐前血糖。 尿糖的自我监测 SMBC是最理想的血糖监测方法，有时条件受限时无法测血糖，也可采用尿糖来测定。尿糖控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但尿糖对发现低血糖没有帮助。在肾糖阈增高(如老年人)或降低(妊娠)等特殊情况时，尿糖监测对治疗的指导作用意义不大。具体监测方法参见第五章第四节“糖尿病相关特殊诊疗及意义”。三、血糖监测的注意事项及影响因素 血糖监测的注意事项参见第五章第二节“血糖监测”。 影响血糖准确性的因素 1贫血患者用血糖仪测定血糖结果偏高；红细胞增多症、脱水或高原地区则会偏低。 2消毒液未待干就进行测量，残余消毒液影响测定值。 3患者过度紧张会使血糖升高。 4患者静脉滴注葡萄糖，血液中存在大量干扰物，如非葡萄糖的其他糖类物质、维生素C、高胆红素会使结果偏高，谷胱甘肽高尿酸会使结果偏低。 5末梢循环良好，血糖监测结果更准确、可靠；末梢循环差，使血糖结果偏低。 四、糖尿病患者居家自我血糖监测 SMBC适用于所有糖尿病患者，但是在实际生活中大多数患者只注重药物治疗而忽略血糖监测，影响糖尿病患者SMBC的主要因素是患者自身原因，如知识缺乏且对血糖监测的重要性认识不足，对治疗的态度和信念缺乏，经济的原因等。因此在患者开始进行SMBG之前，医护人员应加强有关血糖监测相关知识的健康教育，根据个体情况提供合理有效的血糖监测方案，并进行检测技术和检测方法的指导，包括自我监测血糖的步骤、何时进行监测、监测频率、如何记录和简单分析检测结果等。 血糖控制目标 1中国2型糖尿病患者血糖控制目标，空腹3972mmolL，非空腹10mmolL，HbAlc70。 260岁以下的患者，理想血糖控制目标是“2、4、6、8”，2、4即两个4(44)，指空腹血糖控制在44-60mmolL，餐后血糖控制在448OmmolL。 360岁以上且合并心血管疾病患者，空腹血糖70mmolL，餐后血糖100mmolL，平稳降血糖，不可过猛。 4妊娠糖尿病患者和儿童、青少年1型糖尿病控制目标参见第三章第一、二节。 SMBG的管理 1根据自己经济情况选择准确性高、操作简便的血糖仪，并定期使用标准液进行校正。试纸不能过期，不同品牌试纸保质期不同，购买试纸时看清楚保质期，试纸开封后必须在3个月内用完，并密封干燥保存。 2测血糖时应轮换采血部位，为减轻疼痛程度，等消毒液待干后在手指侧面采血，而不是在指尖或指腹采血，采血量要足，勿使劲挤压。冬天时，手指温度太冷血供受影响，等手指暖和后再采血。 3采血针丢弃在指定的专用容器或加盖的硬壳容器等不会被针头刺穿的容器中，防止扎伤，容器装满23后，盖上盖，密封后贴好标签，放到指定地点。 4准备一个血糖记录本，每次检测血糖后正确记录血糖值，测血糖的日期、时间，是餐前还是餐后。必要时可记录血糖值与注射胰岛素或口服降糖药的时间、种类、剂量；影响血糖的因素，如进食种类、数量、运动量、生病情况；低血糖症状出现的时间、症状等，方便就医时为医生诊断病情提供参考。 5如要外出旅行，应在旅行前4周做体检，并征求医生意见，加强SMBG了解血糖控制水平，如有高血糖倾向或血糖波动较大、发生感染、眼部、肾脏、足溃疡等病变时应禁止外出旅行。随身携带病情卡，出发前仔细检查血糖仪功能和电量，试纸的有效期和用量等，旅行期间坚持监测血糖，并做好记录。富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。” 如今我们不缺土豪，但是我们缺少贵族。高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志 高贵是先天下之忧而忧的责任之心。精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个