小儿常见呼吸道疾病防治PPT课件.ppt

小儿常见呼吸道疾病的防治 1 小儿呼吸系统的发育及解剖特点 鼻 鼻腔短小 婴幼儿无鼻毛 鼻粘膜揉柔且血管丰富 故容易受感染 感染时 由于鼻粘膜充血肿胀 使得狭窄的鼻腔更加狭窄 所以 即使在普通感冒时 婴儿也可能发生呼吸困难 拒绝吃奶以及烦躁不安 婴儿时期鼻粘膜下层缺乏海绵组织 此后逐渐发育 到性成熟期最为发达 所以 婴幼儿很少发生鼻衄 2 鼻窦 上颌窦 出生时较大 15岁时接近成人筛窦 出生时较小 但发育迅速蝶窦 2 4岁时出现额窦 6 10岁时出现随着年龄的增长 面部和上颌骨逐渐发育 鼻窦才逐渐发育完善并充气 3 鼻窦 4 咽 分鼻咽 口咽 喉咽 肌性管道 上宽下窄 形似漏斗 咽部淋巴组织丰富 是咽部感染的预防屏障 5 腺样体 又称咽扁桃体 或增殖体在6 12月开始发育 位于鼻咽部 肥大时可堵塞后鼻孔 影响呼吸 6 严重的腺样体肥大是小儿阻塞性呼吸睡眠暂停综合症的重要原因 7 腺样体面容 张口呼吸 鼻根下陷 嘴唇增厚 鼻唇沟变浅 上唇短而上翻 上门齿外突 面容呆笨 无表情 8 腭扁桃体 即扁桃体 是咽部最大的淋巴组织到1岁末逐渐长大 4 10岁发育达高峰 14 15岁又逐渐退化 扁桃体具有一定的防御功能 但当细菌藏于腺窝深处时 又成为慢性感染的病灶 9 耳咽管 较宽 短且直 呈水平位 因此患感冒后很容易并发中耳炎 10 喉 喉头位置较高 喉腔呈漏斗形 婴幼儿声门下区组织结构疏松 炎症时容易发生水肿 引起喉梗阻 11 气管和支气管 管腔相对狭窄 软骨柔软 肌肉发育不完善 缺乏弹力组织 黏膜柔嫩纤细 血管丰富 纤毛运动较差 所以不但容易受感染 而且容易引起阻塞 12 肺 肺由出生至生长完全停止 重量长约20倍 容积增加也约20倍8岁前是肺泡数量的增长 由新生儿时0 24亿个增至8岁时的2 5亿个 8岁后是肺泡容积的增大弹力组织发育较差 血管丰富 含血多而含气少 间质发育旺盛 肺泡数量少 易被黏液阻塞 所以容易发生肺炎 肺不张 肺气肿等 13 急性呼吸道感染分为 急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染 14 急性上呼吸道感染 指喉部以上 鼻和咽部的急性感染 常出现并发症 累及邻近器官 如喉 气管 支气管 肺 口腔 鼻窦 中耳 眼 淋巴结等 有时原发症状好转或消失 而其并发症可以迁延或加重病原体 以病毒为主 占90 以上 15 感冒 最常见 引起 感冒 的病毒无所不在 一旦侵入呼吸道 便会引起流鼻涕 鼻塞 喉咙痛 咳嗽 甚至并发中耳炎 肺炎 只要处理得当 大多不会产生后遗症 16 咳嗽 咳嗽反射弧 包括4个环节 1 呼吸道神经末梢感受器 2 传入神经 3 延髓咳嗽中枢 4 传出神经 包括迷走神经传出纤维 喉上神经和脑神经 咳嗽反射 是常见的重要的防御性反射 咳嗽反射可以排出呼吸道内的异物和过多的分泌物 有清洁 保护和维持呼吸道畅通的作用 但长期而频繁的咳嗽则对机体不利 剧烈咳嗽时 可因胸膜腔内压显著升高而阻止静脉回流 使静脉压和脑脊液压升高 17 凡是咽喉至终末支气管粘膜上的咳嗽受体 鼻 鼻窦 耳鼓管 胸膜 胃 膈肌 心包处等 受到分泌物或粉尘 刺激性气体的刺激 均可以通过迷走 舌咽 三叉神经等 将信息传入位于脑干上部和脑桥的咳嗽控制调节中枢 经分析后下达咳嗽信号 并通过迷走 隔 脊髓运动神经传至效应器官 喉 肋骨 腹 膈肌等 引起咳嗽 18 各类刺激物 咳嗽 相应肌群呼吸肌 膈肌 气管平滑肌 感受器 咳嗽中枢 延髓 任慈芳中国实用儿科杂志2004 19 12 717 719 咳嗽的机制 19 Slide20 咳嗽 定义 咳嗽是常见呼吸道症状 因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80 以上 分类 根据咳嗽的时间 儿童 急性咳嗽 2周亚急性咳嗽 2周 4周慢性咳嗽 4周 RichardS etal Thediagnosisandtreatmentofcough NEngJMed2000 343 23 1715 1721 Slide21 急性咳嗽 感冒过敏性鼻炎亚急性咳嗽 感染后咳嗽细菌性鼻窦炎 哮喘等慢性咳嗽 UCAS PNDS 哮喘NAEB 非哮喘性的嗜酸细胞性气管炎 GERD MelvinR etal Overviewofcommoncausesofchroniccough Chest 06 129 S1 59 62 咳嗽的病因学 与气道炎症相关 年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索 PYChow etal SingaporeMedJ 2004 45 10 462 8 Slide22 支气管哮喘儿童期哮喘 Slide23 邓丽君1953 1995 42 因哮喘急性发作病逝泰国 24 哮喘是一种常见病 多发病严重影响患者的生活 在一年中 因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33 因哮喘而失去就业机会的患者58 因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79 因哮喘而有睡眠障碍的患者68 因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63 因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74 Laietal JAllergyClinImmunol2003 111 2 263 268 25 在发达国家 哮喘的医疗费用约占总医疗费用的1 2 发展中国家面临的情况可能会更加严重如果哮喘控制不佳 其医疗费用还会大大增加 哮喘是社会沉重的经济负担 26 支气管哮喘的定义 可逆性气流受限 气道慢性炎症性疾病炎性细胞 气道结构细胞和细胞组分共同参与 气道高反应性 喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 症状反复发作常在夜间和 或 清晨发作或加剧多数患儿可经治疗缓解或自行缓解 27 气流受限的原因 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 28 哮喘的本质 此 炎 非那 炎 Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主 29 此 皮 非那 皮 吸入糖皮质激素BDP 二丙酸倍氯米松BUD 布地奈德FP 丙酸氟替卡松全身皮质激素地塞米松 氢化可的松 琥珀酸氢化可的松 甲基强的松龙 30 2019 12 28 31 症状 肺功能受损 气道高反应支气管痉挛 气道炎症 黏液分泌水肿血浆渗出 气道重塑 哮喘发病金字塔 32 哮喘的诊断标准 1 具备典型症状者 具备典型的临床症状或体征 反复发作喘息 咳嗽 气促 胸闷 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 呼吸道感染及运动等有关 常在夜间和 或 清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息 咳嗽 气促和胸闷 33 哮喘诊断标准 2 无典型症状者 临床表现不典型者 无明显喘息或体征 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动激发试验阳性 证实存在可逆性气流受限 支气管舒张试验阳性 吸入速效 2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加 12 抗哮喘治疗有效 使用支气管舒张剂和口服 或吸入 糖皮质激素治疗1 2周后 FEV1增加 12 最大呼气流量每日变异率 连续监测1 2周 20 34 识别出高危持续性哮喘患儿的重要性 80 以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制 35 哮喘预测指数 识别持续性哮喘高危患儿 哮喘预测指数 在过去1年喘息 4次 并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性 则建议开始哮喘规范治疗 次要危险因素 1 有食物变应原致敏的依据 2 外周血嗜酸性粒细胞 4 3 与感冒无关的喘息 主要危险因素 1 父母有哮喘病史 2 经医生诊断为特应性皮炎 3 有吸入变应原致敏的依据 36 哮喘分期 突然发生喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 或原有症状急剧加重 急性发作期 近3个月内不同频度和 或 不同程度地出现过喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 慢性持续期 经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 临床缓解期 37 支气管哮喘治疗的目标 达到并维持症状的控制维持正常活动 包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡 38 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘 CVA 是儿童慢性咳嗽最常见原因之一 以咳嗽为唯一或主要表现 不伴有明显喘息诊断依据 1 4项为诊断基本条件 咳嗽持续 4周 常在夜间和 或 清晨发作或加重 以干咳为主临床上无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和 或 PEF每日变异率 连续监测1 2周 20 个人或一 二级亲属特应性疾病史 或变应原检测阳性 39 过敏原检测 两种方法 体内法和体外法 体外法 抽静脉血 查选择性IgE 体内法 过敏原皮肤点刺试验皮肤点刺试验 简便 快速 反应明显 有较高特异性 半小时完成 适用于哮喘 过敏性结膜炎 过敏性鼻炎 皮肤过敏等过敏性疾病的检查 注意事项 试验前3至7天停服抗组按类药物 非那更 扑尔敏 开瑞坦 酮替芬 仙特明等 镇咳药 美普清 息可宁及各种止咳糖浆 各类感冒药 40 41 42 43 44 用药途径 吸入给药 口服用药 肠道外给药 静脉 皮下 肌肉注射等 45 气溶胶微粒大小在气道内的分布 直径1 5um的微粒在下气道和肺内沉降直径1 3um的微粒在细支气管和肺泡内沉降直径5 10um的微粒大部分沉降于上气道大于10 15um的微粒100 沉降于口咽部小于1um的微粒吸入肺内后悬浮于空气中 大部分随呼气流又被呼出气溶胶发生装置的质量 极其产生的微粒大小对吸入疗法的疗效有重大影响 46 吸入疗法的优点 作用直接迅速 直径到达靶器官药物用量小局部药物浓度高 起效快 疗效高避免或减少全身用药可能产生的不良反应无创伤无痛苦使用方便 47 哮喘的诱发因素 环境因素室尘 尘螨 皮毛纤维类 花粉类 霉菌 感染 有害气体药物因素食物因素运动因素精神因素遗传因素 48 过敏性疾病 过敏性鼻炎过敏性气喘过敏性结膜炎过敏性皮炎过敏性肠炎 49 关键是查找过敏原并避免过敏原 如何查找过敏原 有两种方法 体内法和体外法 体外法 抽静脉血 查选择性IgE 体内法 过敏原皮肤点刺试验皮肤点刺试验 简便 快速 反应明显 有较高特异性 半小时完成 注意事项 试验前3至7天停服过敏药物 非那更 扑尔敏 开瑞坦 酮替芬 仙特明等 镇咳药 各种止咳糖浆 各类感冒药 50 必要时可进行脱敏治疗两种方法 皮下注射舌下含服疗程 2 3年费用 皮下注射2万左右 3年舌下含服1 2万左右 3年 51 预防 避免让患病的人接近孩子 并且少带孩子到人多而空气不流通的地方 多洗手 常漱口 只要从外面回来 先洗手 漱口 洗脸更衣 然后才能抱孩子 亲孩子 留意孩子身上的衣服够不够暖 不是够不够多 不够或穿太多 太闷出汗 都容易着凉 52 病毒性感冒没有特效药 抗病毒药物并无特殊疗效 主要是护理 病程多在7 10天 如果是细菌引起的 需用抗生素 遵医嘱执行 按剂量用药 发烧 遵医嘱服用退烧药 体温低于38 5 可以不用退烧药 不要乱吃感冒药 1岁以内的婴儿 乱吃感冒药往往弊大于利 53 充分休息 保证睡眠 防止病情发展为肺炎 预防病毒性心肌炎等并发症 适当减少户外活动 照顾好小儿饮食 多喝水 必要时通过静脉缓慢点滴输入水分及电介质 充足的水分能使鼻腔和咽部的分泌物稀薄 容易咳出 尽量少吃奶制品 它可以增加粘液的分泌 54 发热指导 小儿发热时 有的父母会急得像热锅上的蚂蚁 到处求医问诊 有的父母 则只求孩子迅速退烧 事实上 过与不及对孩子的健康都是一种负荷 发热只是疾病的症状之一 而不是全部 儿科医师对于发烧 在乎的是疾病本身的影响及进展 但通常父母只看到疾病外表 如发热 呕吐 咳嗽 就慌乱不已 病因才是关键 而不是单纯的退烧 在某些情况下 医生会让发热症状持续表现出来 查找真正的病因 因此 提醒爱子心切的爸妈 不要一味的要求医师给孩子退烧 55 为什么会发热 发热是机体与疾病作斗争及适应内外环境温度异常的一种保护性反应正常小儿体温比成人略高生理波动 午后 进食 活动哭闹及外界环境温度升高时分低热 37 5 38 中度热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 56 发热的原因 外在因素 小儿体温受外在环境影响 如天热时衣服穿太多 水喝太少 房间空气不流通等等 内在因素 感冒 气管炎 喉咙发炎或其他疾病 其他因素 如预防注射 包括麻疹 霍乱 白喉 百口咳 破伤风等反应 57 高热惊厥 小儿大脑发育不完善 致神经细胞突然放电所致 58 发热会 烧坏脑子 吗 发高烧本身 是不会使 脑筋变坏 智能变差 的只有并发脑炎 脑膜炎等疾病导致脑质本身受破坏 才会伤及智能 而非发热把大脑烧坏了 婴幼儿体温控制中枢稳定性不如成人 轻度的感染也可能高烧40 发烧时家长只要知道如何处理 至于查找病因应该交给医师 不必过份忧心 59 有些父母会用一些方法退烧 例如冷水或酒精拭浴 这是不适当的 宝宝发烧时烫热的皮肤突然碰到冷水或酒精 宝宝反应会很剧烈 可能会造成抽搐 而酒精的气味又会使幼儿昏睡 像喝醉了一