心肺脑复苏111.ppt

心肺脑复苏cardiopulmonarycerebralresuscitation 崔勤 第四军医大学西京医院心脏外科 2019 12 28 1 2019 12 28 2 心肺脑复苏的基本概念 2019 12 28 3 心搏骤停 Cardiacarrest 指各种原因引起的心脏突然停搏 临床表现为意识丧失 心音及大动脉搏动消失 呼吸停止 瞳孔散大等 心电图表现有心室颤动 心搏停止或心室停顿 心电机械分离三种类型 2019 12 28 4 2019 12 28 5 心肺脑复苏的结果很差院外CPR复苏成功率为5 10 院内10 15 最高达18 MI复苏最高达85 提高生存率最有效的手段之一建立全民CPR系统 被视为生存链最好的方法时间是关键 时间比治疗本身都具有更大的挑战性 每提前1分钟 CPR成功率增加10 心肺复苏现状 2019 12 28 6 时间是复苏的关键 目前全世界复苏成功率为10 15 时间是关键 时间比治疗本身都具有更大的挑战性1min内开始CPCR 复苏成功率 40 60 1min内进行除颤 复苏成功率 90 若推迟1min 死亡率增加7 10 我科复苏现状1999年 64 2000年 70 2001年 89 建立全民CPR系统 被视为生存链最好的方法 2019 12 28 7 心搏停止的原因 心脏收缩功能减低低氧 PaO2 40mmHg酸中毒 pH 7 1冠状动脉灌注量减少收缩和舒张功能均受损血流动力学剧烈改变心律失常冠心病 心肌炎 瓣膜病及心肌急性缺血 缺氧电休克 心导管操作 心脏造影应激药物 肾上腺素等电解质失常 特别是血钾的改变迷走神经兴奋性增强 气管插管和吸痰 2019 12 28 8 突然丧失意识及全身抽搐大动脉搏动消失心音消失 诊断要点 2019 12 28 9 心肺脑复苏 概念以往的认识 CPR现代认识 CPCR三个阶段 A B C D E五步法现代CPCR的重要环节 2019 12 28 10 心肺脑复苏的基本内容 2019 12 28 11 基本生命支持高级生命支持后期复苏处理 复苏的三个阶段 2019 12 28 12 基本生命支持 2019 12 28 13 头后仰托下颌清除口腔内异物 A 开放气道Airwayopening 2019 12 28 14 2019 12 28 15 B 呼吸支持Breathingsupport 现场抢救简便呼吸支持方法口对口口对鼻加压面罩给氧气管插管 2019 12 28 16 2019 12 28 17 C 循环支持Circulationsupport 胸前叩击胸外心脏按压部位 体位 高度 部位 能量 按压方法 目的 胸外按压有效的指标 能触及周围大动脉搏动 2019 12 28 18 2019 12 28 19 2019 12 28 20 2019 12 28 21 室颤复苏成功率是其它类型的2 3倍盲目除颤由谁来进行早期除颤 旁观者1986年世博会在加拿大温哥伦举行 160人进行除颤培训 22000参观者仅发生5起心跳骤停事件除颤仪和消防器材放在同一位置 D 电击除颤Defibrillation 2019 12 28 22 世界范围 每年有500 10000例心跳骤停发生在机场等公共场所加州法律规定18岁以上成人均可使用除颤仪 并进行4小时的除颤仪使用培训 D 电击除颤Defibrillation 2019 12 28 23 D 电击除颤Defibrillation 对象 无论心室颤动或室速 都应迅速除颤方法 非同步电击除颤剂量 首次 200瓦 秒第2次 300瓦 秒第3次 360瓦 秒 2019 12 28 24 E 电起搏 electricalPacing 适应症 阿斯综合症III0A V传导阻滞使用方法 起搏域值 能引起心脏激动的最小起搏脉冲强度电压 1 5 3mVX2电流 3 5mAX2起搏频率 成人 80 100次 min儿童 100 120次 min婴幼儿 120 140次 min 2019 12 28 25 高级生命支持 2019 12 28 26 液体通道的建立与选择 中心静脉 骨髓通道 气管通道 2019 12 28 27 肾上腺素CPR首选药物之一 具有 受体激动双重作用 在CPR时主要表现为 受体兴奋 表现过为增加冠状动脉灌注压来增加心 脑血流通过 防止胸内动脉的塌陷和选择性地增加皮肤 肌肉 脾脏等的血管阻力 血管活性药物的使用 2019 12 28 28 实验和临床报道 用比推荐剂量大10 20倍的肾上腺素 可增加恢复自主循环的成功率三个多中心的研究发现 成人CPR中7 5 15mg的肾上腺素并未有良好复苏效果因此应争取获得一个在高剂量肾上腺素潜在的毒性与更快的恢复自主循环之间的平衡 肾上腺素 2019 12 28 29 肾上腺素使用的推荐方法 首选剂量 0 01mg kg无效后剂量 10 20倍的推荐剂量 即0 1 0 2mg kg 每3 5分钟重复该剂量 直到自主循环恢复尽早使用 如发现病人的HR BP迅速下降 即不用药物控制 则肯定会出现不可逆转情况时 立即使用肾上腺素 很微小的剂量 0 01mg kg 可取得意想不到的结果 为下一步复苏赢得时间 2019 12 28 30 复苏后自主循环的维持用药问题 自主循环恢复后 常用的三种血管活性药物为 多巴胺 5 20ug kg min多巴酚丁胺 5 20ug kg min肾上腺素 0 01 0 2ug kg min 2019 12 28 32 复苏后自主循环的维持用药问题 多巴胺 是成人复苏后首选的循环支持药物肾上腺素 在儿童中的使用更有独到的地方 特别是对于那些低血压的儿童 由于冠状动脉疾病在儿童中十分罕见 因此有较少的风险 2019 12 28 33 肾上腺素副作用心律失常心肌氧耗增加高血糖 可产生渗透性利尿增加血清乳酸水平降低血清K 浓度 复苏后自主循环的维持用药问题 2019 12 28 34 多巴胺 多巴酚丁胺的使用 多巴酚丁胺 增加CO 降低PCWP CVP及SVR PVR多巴胺 正性肌力作用 增加PVR SVR小剂量时 2 5ug kg min 可选择性增加肾和脾的灌注 因此如果使用高剂量肾上腺素的同时 应用小剂量多巴胺可能有益患者 2019 12 28 35 纠正酸中毒问题 关键 恢复组织灌注方法恢复心脏活性支持循环功能 2019 12 28 36 心跳骤停时的低血流及差的通气导致混合性酸中毒抑制心肌收缩力减弱心脏及外周血管对乙酰胆碱的反应增加肺血管阻力扩张体循环血管抑制氧代谢途径 导致ATP合成减少 纠正酸中毒问题 2019 12 28 37 资料显示CPR期间 动脉血气不能很好反映细胞酸中毒情况人工通气及心外按压 可使通过肺脏的血液得到充分氧合 但是总的通过肺循环的血量是很低 混合静脉血气仍显示重度混合性酸中毒 纠正酸中毒问题 2019 12 28 38 碳酸氢钠是首选治疗代酸药物通过如下反应来中和代谢性酸性物质NaHCO3 H Na H2CO3 H2O CO2 纠正酸中毒问题 2019 12 28 39 成功的气管插管和良好的通气 可保证CO2从肺内向体外的排出 但是 如果组织的低灌注 得不到有效纠正 组织中CO2难于进入循环 而NaHCO3的使用又可使CO2产生增多 反而加重了细胞的酸中毒 进一步影响细胞功能 纠正酸中毒问题 2019 12 28 40 美国心脏学会建议使用NaHCO3应遵循的原则 良好的气道保持过度通气有效的胸外按压肾上腺素无效时 2019 12 28 41 使用NaHCO3时还应注意 NaHCO3张力很高 如果是大剂量和过量可能引起早产儿颅内出血NaHCO3应用引起PaCO2升高 可扩张脑血管 增加脑血流 进一步加重颅内出血 因此输注速度应不超过1mmol kg min 2ml kg min 2019 12 28 42 NaHCO3可能引起血压下降NaHCO3不能纠正脑细胞内的酸中毒 纠正酸中毒问题 2019 12 28 43 血糖水平 血糖是心肌和脑细胞供能的主要物质低血糖 削弱心肌收缩力高血糖 血糖大于600mg dl 可造成脑室内出血 2019 12 28 44 钙离子和镁离子 Ca 在兴奋收缩中起重要作用Ca 通道阻滞剂对婴幼儿表现出极大的心肌抑制效应心肌收缩依赖细胞外Ca 的进入Ca 又可抑制肾上腺素类 受体作用Ca 是通过引起体循环血管收缩而达到升高血压作用 本身并无正性肌力作用 2019 12 28 45 Ca 应用指标为 低钙血症纠正高钾血症 高镁血症治疗钙通道阻滞剂引起的低血压 2019 12 28 46 镁离子 Mg 的应用主要在于它对快速性心律失常 有良好的治疗作用 特别是对于洋地黄中毒及利多卡因无效的室早室颤等效果较好推荐剂量及速度 25 50mg kgIV 20min 2019 12 28 47 对室速和室颤患者 应用利多卡因 同时应注意纠正其产生的原因如 高血钾症 低温以及药物中毒等 利多卡因的应用 2019 12 28 48 低血容量的纠正 CPR中多存在容量不足 可因程度不同而表现不一CVP 正常值 4 12cmH2o动脉波幅度变化 吸气时体动脉压下降大于5mmHg机械通气时动脉波幅度随呼吸增减 处理 关键在于应用血浆 全血或晶体液补充血容量 2019 12 28 49 表1皮温 色泽 脉搏与血容量关系 2019 12 28 50 复苏后处理 2019 12 28 51 循环功能维持 基础诊断 有助于心脏停搏原因分析动脉血气生化检查心脏酶学检查12导心电图胸片B超Swangang导管检查 2019 12 28 52 循环功能维持 鉴别诊断 MI心包填塞主动脉破裂肺栓塞张力性气胸低血容量 2019 12 28 53 循环功能维持 维持有效血容量避免肺水肿改善心肌功能纠正 洗出性酸中毒 防止心包填塞 2019 12 28 54 呼吸功能维持 肺水肿 心脏按压肺循环阻力增加 缺氧 酸中毒肺不张 分泌物液体负荷过重 纠正低血压吸入性肺炎 人工呼吸胸骨及肋骨骨折 心脏按压张力性气胸 心脏按压 2019 12 28 55 呼吸功能维持 呼吸功能障碍 肺本身不是缺血及再灌注损伤的首发器官但是肺的顺应性在复苏过程中有明显改变按压 胃扩张 2019 12 28 56 防治肾功衰 少尿的诊断 肾前性肾性肾后性处理 针对病因治疗利尿剂利尿合剂 2019 12 28 57 心跳骤停前肾脏灌注压不足心跳骤停时肾脏立即低血容量肾上腺素等药物所引起的血管收缩 CPR无尿或少尿原因分析 2019 12 28 58 防止胃肠道出血 进食胃肠道消毒剂胃肠道止血剂H2受体拮抗剂 2019 12