心衰药PPT课件.ppt

第一节心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节充血性心力衰竭 congestiveheartfailure CHF 又称慢性心功能不全 指有充分静脉回流的前提下 心脏排出血量绝对或相对减少 不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态 表现组织血流不足 体循环和肺循环淤血其预后较差 1 世界卫生组织将CHF分为四级 I级体力活动不受限 一般活动不引起乏力 心悸 气短 心绞痛II级活动明显受限 一般活动可致乏力 心悸 气短或心绞痛III级体力活动明显受限 低于一般可致上述症状IV级不能从事任何体力活动 休息时可有心力衰竭等症状 活动后加重 2 一 交感神经系统激活早期的代偿机制 是一种快速调节久后心肌氧耗量增加 后负荷增加 心脏工作加重 反使病情恶化 形成恶性循环 CHF的病理生理学 3 二 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活早期有一定的代偿作用长期的RAAS激活Ang 醛固酮心脏的负荷引起心肌肥厚 心室重构加重CHF 4 三 心脏重构1 心肌细胞的变化心肌细胞内Ca2 超载 心肌细胞凋亡2 心肌细胞外基质的变化心肌组织纤维化3 心肌肥厚与重构又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大 心肌组织纤维化 并最终发展为心力衰竭 5 四 心肌肾上腺素 受体信号转导的变化 1 受体下调2 受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏3 G蛋白耦联受体激酶 GRKs 活性增强 6 心功能障碍 收缩功能 舒张功能 输出量 血管收缩 神经激素 心肌 受体下调 水钠潴留 血容量 静脉淤血 后负荷 血管肥厚重构 心缩力 顺应性 心肌肥大重构 回心血 RAA 前负荷 7 三 治疗CHF药物的分类1 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制药卡托普利 氯沙坦螺内酯2 利尿药 噻嗪类 呋塞米3 受体阻断药 美托洛尔等4 强心苷类地高辛5 其他抗CHF药物扩血管药 硝普钠钙通道阻滞药 氨氯地平非苷类正性肌力药 米力农 8 第二节常用药物 一 正性肌力药二 血管扩张药三 受体阻断药四 ACE抑制药和血管紧张素 受体拮抗药五 醛固酮拮抗药六 利尿药 9 一 强心苷Cardiacglycosides 强心苷指选择性作用于心脏 加强心肌收缩性 主要用于治疗CHF及某些心律失常的药物 来源 植物 洋地黄 康毗毒毛旋花以及铃兰等动物 蟾酥分级 一级心苷 植物中原有的 如毛花苷丙 cedilanid 二级心苷 提取过程中经水解而得的 如地高辛 digoxin 洋地黄毒苷 digitoxin 等 10 11 A加快心肌收缩速度 使收缩敏捷 药理作用 1 正性肌力作用 positiveinotropicaction 特点 强心苷 一 对心脏的作用 B 衰竭心肌耗氧量 C 心输出量 使CHF压力容积环左移下移 12 13 强心苷 正性肌力作用机制 具有相关性抑制心肌细胞膜上Na K ATP酶20 1 细胞内Na Na Ca2 交换 以Ca2 释Ca2 2 细胞内K 心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常 细胞内Ca2 收缩力 14 强心苷的作用机制 15 2 减慢心率作用负性频率 negativechronotropicaction 继发于强心苷的正性肌力作用 对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率 机制 1 输出量 迷走N 心率 2 心肌对迷走神经敏感性 强心苷 特点 16 强心苷 3 对心肌电生理特性的影响 窦房结自律性房室传导速度缩短心房有效不应期 机制 迷走神经活性 加速K 外流减慢Ca2 内流 发生缓慢型心律失常 17 4 其他 利尿 增加肾血流量和肾小球滤过功能 扩张血管 18 不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基吸收率蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆 t1 2洋地黄毒苷190 100972730 70105 7d地高辛260 85 306 85 1060 9033 36h毛花苷丙多个20 405少极少90 10033h毒毛花苷K多个2 55少090 10012 19h 强心苷 体内过程 19 2019 12 28 20 临床应用 效差 甲亢及严重贫血 肺心病 1 治疗CHF 最佳适应症 伴房颤 房扑或 心室率快的CHF 良好 瓣膜病 风心病 高血压 先心病 冠心病 伴机械阻塞的CHF 活动性心肌炎 1 治疗CHF 21 2 治疗某些心律失常 心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速 22 3 心脏毒性 不良反应 1 胃肠道反应 早期兴奋CTZ 停药 2 CNS神经系统反应 黄视症 绿视症 停药 1 快速型心律失常 室早 室颤 原因 Na K ATP 迟后除极 3 窦性心动过缓 停药 2 房室传导阻滞 23 中毒预防 警惕中毒先兆和停药指征监测血药浓度地高辛 3ng ml及时纠正诱因 低血钾 低血镁 缺氧 高血钙 肾功不良 急性心肌梗死 24 中毒救治 补钾 2 快速性心律失常者 3 严重室速和室颤苯妥英钠 利多卡因 4 心动过缓或房室阻滞 阿托品 5 致死性中毒 地高辛抗体 1 停药 25 相互作用 1 抗心律失常药 减量 2 苯妥英钠 增量 3 肾上腺素 易中毒 4 排钾利尿药 易中毒 26 给药方法 先全效量后维持量 经典方法显效快 易中毒 2 每日维持量疗法 4 5t1 2达到稳态显效慢 但不易中毒 使达 洋地黄化 即全效量 27 强心苷类特点 正性肌力作用 缺乏正性松弛作用毒性大 安全范围小对严重的CHF疗效不佳 不降低死亡率新开发的品种不多 临床应用的仅3 5种 28 二 扩血管药舒张V 回心血量 前负荷 LVEDP 缓解肺淤血舒张小A 外周阻力 后负荷 心输出量 增加动脉供血 29 硝酸酯类扩张V易耐受 肼屈嗪 hydralazine 扩张小A 心输出量 肾血流量 硝普钠 nitroprussidesodium 扩张小V 小A 控制危急的CHF 哌唑嗪 prazosin 1 R扩张V A 心前 后负荷 30 治疗CHF作用机制1 抗交感神经作用 抗AngII 抗 抗氧化 2 对心脏与血流动力学 双相 3 抗心律失常与抗心肌缺血 三 受体阻断药 卡维地洛 carvedilol 31 应用及注意 扩张型心肌病 注意事项 1 从小量开始2 奏效慢3个月3 应合用利尿药 ACEI 地高辛4 禁用 严重心动过缓 左室功 房室传阻血压 哮喘 32 四 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制药 1 缓解心衰症状2 提高生活质量降低病死率3 改善预后 逆转左室肥厚 33 ACEI 卡托普利 依那普利 1 ACE 2 抑制心肌及血管重构 3 对血流动力学 久用无耐受性 治疗CHF的作用机制 4 抑制交感神经活性 34 35 缓解或消除CHF症状 提高运动耐力 防止和逆转心肌肥厚 降低病死率与利尿药 地高辛合用 治疗CHF的基础药物 ACEI临床应用 36 伴急性肺水肿 呋噻米不良反应加重心衰 电解质 代谢紊乱