慢性肾脏疾病实践指南详解PPT课件.ppt

慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读 2013 1 K DOQI 肾脏病预后质量倡议 KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative KDIGO 国际肾脏病组织肾脏病 改善全球预后 KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes 2 CKD定义 为肾脏结构或功能异常超过3个月将 肾移植病史 新增为肾损伤的标志肾损伤持续时间不足3个月 则需要进一步随访 3 诊断标准 肾损伤标志 1 白蛋白尿 AE 30mg 24h AC 3mg mmol 2 尿沉渣异常 3 肾小管相关病变 4 组织学异常 5 影像学所见结构异常 6 肾移植病史GF 下降GF 60mL min 1 73m2 GF 分期 G3a G5期 注 1 以上任意一项指标持续超过3个月 2 至少满足1项 GF 肾小球滤过率 AE 尿白蛋白排泄率 AC 尿白蛋白肌酐比值 4 成人eGF creat为45 59mL min 1 73m2 但缺乏肾损伤标志时 建议增测胱抑素C 根据胱抑素C eGF cys 及肌酐 胱抑素C eGF creat cys 公式估算GF 若eGF cys和eGF creat cys均 60mL min 1 73m2 则CKD诊断确立 5 CKD的GF 分期GF mL min 1 73m2 G1 90正常或增高G260 89轻度下降1 G3a45 59轻到中度下降G3b30 44中到重度下降G415 29重度下降G5 15肾功能衰竭注 在缺少肾损伤证据时 G1和G2期均不能诊断为CKD 6 CKD进展的评估 1 GF 分期恶化 GF 分期改变 且eGF 较基线值下降 25 2 CKD快速进展 eGF 下降速率持续大于每年5mL min 1 73m2 建议CKD患者每年至少检测一次GF 和尿白蛋白 7 CKD进展的防治 生活方式 GF 30mL min 1 73m2 的糖尿病或非糖尿病CKD成人 予0 8g kg d 的低蛋白饮食 CKD成人钠摄入量宜 90mmol d 高血压 收缩压 SBP 和 或 舒张压 DBP 95th 注 95th即儿童年龄 性别及身高所对应参考值范围的第95百分位数 和高血压前期 90th SBP和 或 DBP 95th 的CKD患儿也应限制钠盐摄入量 提倡CKD患者参加心血管能够耐受的体育锻炼 每周至少5次 每次30min 维持健康的体重 BMI20 25 具体根据各国人口学特征确定 和戒烟 鼓励CKD患者参加有关病情严重程度及盐 磷 钾和蛋白摄入量方面的健康教育 接受专家的饮食建议和相关资讯 8 CKD进展的防治 血压 血糖控制糖化血红蛋白 HbA1c 目标值为7 0 有低血糖风险者 不推荐HbA1c低于7 0 1B 预期寿命较短 存在合并症或低血糖风HbA1c的目标值可放宽至7 0 以上AE 30mg 24h时 维持SBP 140mmHg DBP 90mmHg 1B AE 30mg 24h时SBP 130mmHg DBP 80mmHg儿童患者血压持续超过90th时即开始降压治疗 在不至低血压的情况下 建议维持血压在50th或以下 KDIGO指南尚未提出明确的血压下限值 9 ACEI或A B 推荐尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ACEI或A B 尿白蛋白重度升高时 无论是否存在糖尿病 均推荐使用ACEI或A B应用ACEI A B等 AAS 阻断剂时需注意 1 避免用于功能性肾动脉狭窄者 2 GF 45mL min 1 73m2 者宜从小剂量开始 3 初始运用或加量时 应在1周内监测GF 和血清钾 4 偶发其他疾病 拟静脉造影 肠镜前肠道准备或手术前暂停用药 5 GF 30mL min 1 73m2 2 时可能仍具有肾脏保护作用 不一定中止用药 10 2019 12 28 11 谨慎用药 1 G3a G5期患者因某些暂时性疾病状态导致发生AKI风险增高时 应暂停具有潜在肾毒性和经肾排泄的药物 如 AAS阻断剂 利尿剂 非甾体抗炎药 二甲双胍 锂剂 地高辛等 2 CKD患者应在医生或药师的指导下使用非处方药或蛋白营养品 3 不推荐CKD患者接受中药治疗 4 G1 G3a期患者可以继续服用二甲双胍 G3b期则要慎用 G4 G5期禁用 5 接受肾毒性药物治疗者 应经常监测GF 电解质 药物浓度等 值得一提的是 指南明确提出不推荐CKD患者接受中药治疗 这主要是考虑很多中药含有马兜铃酸等肾毒性成分 就国内临床实际而言 尚有一定比例的CKD患者采取中药为主的方案治疗 并显示出一定效果 且已有Meta分析显示中药黄芪的肾脏保护作用 故中药在CKD患者中的应用似有待进一步探讨 12 造影剂 G3a G5期患者行择期静脉内含碘造影剂 造影时应坚持以下原则 1 避免高渗造影剂 2 用可能的最低剂量 3 检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物 4 检查前 检查中和检查后充分水化 5 检查后48 96h检测GF 除非没有替代品 不推荐G5期患者运用含钆造影剂 1B G4 G5期患者需用含钆造影剂时 应事先予以大环螯合物 随着CKD分期的升高 肾脏的钙磷调节能力相应降低 需要肠道准备 G3a G5期或存在磷酸盐肾病风险的患者不宜口服含磷肠道准备剂 13 感染预防 除非有禁忌证 所有CKD成人宜每年接种流感疫苗 G4 G5期和肺炎高危人群 如肾病综合征 糖尿病或接受免疫抑制剂治疗者 应接种多价肺炎疫苗 所有接种肺炎疫苗者宜5年内复种 G4 G5期患者应接种乙肝疫苗 并用血清学检测证实接种成功 在使用活疫苗之前应充分评估患者的免疫状态儿童预防接种也应遵循针对CKD患儿的国际和地方文件 14 贫血管理 贫血评估 1 G1 G2期 存在贫血症状 2 G3a G3b期 至少每年检测1次 3 G4 G5期 至少每年检测2次 CKD贫血诊断标准 成人或大于15岁的儿童 男性血红蛋白浓度 Hb 130g L 女性Hb 120g L 0 5 5岁 Hb 110g L 5 12岁 Hb 115g L 12 15岁 Hb 120g L 贫血治疗的具体方案可参照KDIGO的CKD贫血临床实践指南 强调几点 1 CKD贫血的诊断应评估某些继发因素 如缺铁 2 铁剂补充通常是CKD贫血初始治疗的有效方法 给药途径由医生 患者和当地的医疗资源情况共同决定 3 不推荐将ESAs 促红细胞生成素制剂 用于活动性恶性肿瘤者或近期有恶性肿瘤病史者 4 大多数CKD患者应用ESAs时 HGB不宜超过115g L 5 CKD患儿开始ESAs治疗的HGB浓度应个体化 需权衡利弊 15 慢性肾脏疾病 矿物质 骨代谢异常CKD MBD 包括肾性骨营养不良 纤维性骨炎 骨软化症 无动力性骨病 和骨代谢异常相关性异位钙沉积 GF 45mL min 1 73m2 的成人至少检测一次血清钙 磷 甲状旁腺激素 PTH 碱性磷酸酶活性 不建议常规行骨密度测试 因为双能X射线虽然能检测骨密度 却不能显示骨皮质和骨小梁的微细结构 得出的数据可能具有误导性或对治疗没有参考价值 16 建议血清磷的浓度维持在当地实验室正常参考值范围内 建议iPTH水平超过正常上限时 进行高磷血症 低钙血症和维生素D VitD 缺乏的评估 非透析患者 若缺乏症状或辅助检查证据支持的VitD缺乏 不建议常规补充VitD或类似物 双磷酸盐治疗的适应证包括 骨质疏松 糖皮质激素治疗 恶性疾病 佩吉特病 若缺乏强有力的临床证据 不建议对G4 G5期患者给予双磷酸盐治疗 2B 17 心血管疾病 当出现缺血性心脏病或心力衰竭时 不要因并存CKD而处理力度不够 出现胸痛时 应针对潜在的心脏疾病或病变 采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施 存在动脉硬化事件风险的CKD患者 除非出血风险大于心血管获益 应予以抗血小板药物治疗 CKD并发心力衰竭者 在治疗措施调整和 或 临床症状恶化时 应加强eGF 和血清钾的监测 1 BNP NT proBNP在G3a G5期患者中诊断心力衰竭和评估容量负荷的可靠性相应降低 2 不存在急性冠状动脉综合征 ACS 的CKD患者肌钙蛋白也有升高 在透析人群中发现肌钙蛋白升高与无症状性心肌缺血导致的亚临床心肌损伤或左心室肥大时心肌重构有关 因此 肌钙蛋白用于诊断CKD患者ACS时需慎重 周围血管疾病 PAD CKD患者的PAD风险显著增加 合并糖尿病者尤甚 18 转诊 1 AKI或者GF 突然下降 2 GF 30mL min 1 73m2 3 持续大量蛋白尿 AC 300m g或AE 300mg 24h 4 进展性CKD 1年内肾功能衰竭风险达到或超过10 20 的进展性CKD患者宜即时转诊 行肾脏替代治疗准备 5 持续尿红细胞管型 BC 20 Hp且不能用其他原因解释 6 需要4种及以上药物治疗的难治性高血压 7 持续血钾异常 8 复发性或多发性肾结