慢性肾衰0.ppt

慢性肾功能衰竭内科教研室曹钋 1 一 病因 1 糖尿病肾病27 7 2 高血压22 7 3 肾小球肾炎21 2 4 多囊肾3 9 5 其它22 7 2 3 4 5 二 肾功能不全的分期 1 肾功能不全代偿期肾单位受损 50 GFR50 80ml min BUN7 1 9 0mmol L Scr133 177 mol L 临床无症状 2 肾功能不全失代偿期肾单位受损 50 GFR20 50ml min BUN 9 1mmol LScr186 442 mol L 临床出现乏力 轻度贫血 食欲减退 3 肾功能衰竭期GFR10 20ml min BUN 17 9 28 6mmol L Scr 442 mol L病人出现贫血 代谢性酸中毒等全身各系统症状 6 三 机理 1 健存肾单位学说2 矫枉失衡学说3 肾小球高压和代偿性肥大学说4 肾小管代谢学说 7 四 尿毒症毒素的新认识 1 尿毒症毒素定义 共同点 共同点 潴留于尿毒症患者体内而且浓度水平明显高于正常 有明确的理化性质与分子结构 在体内潴留某种溶质与特异的尿毒症症征明确相关 采用尿毒症时期体内相应的浓度可以在动物模型再现尿毒症症征 或组织细胞损伤现象 清除体内该物质时可以减轻或缓解尿毒症症征 8 2 分子量 小分子物质 5000道尔顿 3 尿毒症毒素蓄积的机制 肾功能下降至排出减少 氧化应激 为炎症状态 以及尿毒症本身导致蛋白质修饰而改变了它们的生物功能 影响了它们在体内的清除代谢过程 9 4 甲状旁腺素 PTH PTH的生理作用 PTH可促进骨细胞和破骨细胞的骨吸收 动员骨质中的钙和磷入血 同时骨基质中的胶原被水解 10 临床意义 用于鉴别甲状旁腺机能亢进与甲状旁腺疾病引起的高钙血症 甲旁亢 PTH分泌过多 导致高钙血症 低磷酸盐血症 尿钙及磷排出增多 临床上出现骨病变和肾结石 11 12 PTH是目前公认的重要的尿毒症毒素之一 在慢性肾功能衰竭前提下 高磷血症 低钙血症 25 OH 2D3不足等多重因素均可导致PTH合成分泌亢进 最终导致血液中PTH水平升高 生理状态下 PTH可作用于体内多种组织 器官 13 因此在慢性肾功能不全时 血液中蓄积的高浓度PTH将导致多种组织器官的功能紊乱 组织损伤如广泛的软组织钙化 如角膜 皮肤 血管 周围神经 心脏 肺 肝脏 脂肪和睾丸 心血管功能异常 肾性骨病 神经系统功能紊乱 胰岛素抵抗和高血糖症 高甘油三酯血症 免疫功能受损 骨髓纤维化和骨硬化症 皮肤瘙痒和性功能障碍 14 甲状旁腺功能亢进 高磷血症及钙磷乘积升高可以明显增加慢性肾衰患者心血管疾病的死亡风险 血P 6 5mg dlCa P高于正常10单位以上 当血液中PTH 495pg mlCRF患者猝死发生率很高 尿毒症患者PTH水平应维持100 150pg ml甲旁亢可引起 肾性骨病 关节炎 骨痛 自发性骨折 肌无力 肌腱断裂等 免疫功能低下 易发生感染 15 五 临床表现 一 水电解质是失衡 水 钠 钾 钙 磷 镁 铝 1 水 CRF的病人 既可出现脱水 也可出现水潴留 正常人 尿的浓缩能力很强 最高渗透压可达1200mOsm kg H2O 正常时 一般每日人体须排出溶质约450mOsm 即使尿经过最高浓缩 尿量也不能低于375ml d 否则 不能将体内溶质全部排出 当GFR下降为2ml min 尿的渗透压最高不超出350mOsm kg H2O 当每日需排除上述450mOsm溶质时 尿量至少须达1285ml d 这种尿量增加是 被迫 的 临床表现为稀释尿 夜尿多等 但当肾单位继续破坏 肾小球近乎全部废弃时 则出现少尿 因此 临床上需动态观察病人水平衡情况 不加区别的限制水摄入或过多饮水 既可出现脱水也可出现水潴留 16 2 钠 正常人 每日肾小球滤过钠为24000mmol 其中1 从尿排出 GFR减少 尿钠排出也减少 临床表现为水钠潴留 3 钾 血钾升高 主要见于少尿和代谢性酸中毒和组织高分解状态病人 17 4 钙 常见低血钙 其机理可能有几方面 如病人有厌食 呕吐 进食少导致钙的摄入不足 钙在小肠吸收障碍 磷在体内蓄积 骨抗甲状旁腺素的升高血钙作用 维生素D代谢改变等 CRF病人 体内合成1 25 OH 2D3减少 直接影响钙的吸收 当补充该制剂 肠道吸收改善 血钙水平升高 18 磷 实际上 因小管回吸收受PTH调节 CRF时 产生适应性的减少回吸收 促使磷的排泄增加 使血磷在CRF早期并不升高 只当GFR下降至正常的1 5时 小管回吸收不能进一步降低 血磷才升高 临床上血磷升高 常示肾功能损害已接近终末期 根据矫枉失衡现象 PTH的升高 可以降低肾小管对磷的回吸收 促使尿磷排出 但由于血磷的升高是由于GFR减少 不可能得到恢复 而PTH继续升高 却促进钙 磷自骨内释出进入细胞外液 血磷更上升 因此 解释了部分甲状旁腺切除后 血磷可以有不同程度下降的事实 19 镁及铝 当GFR1 64mmol L时 引起嗜睡 语言障碍 食欲不振 当血清镁浓度 2 88mmol L时 出现昏睡 血压下降 心动过缓 房室传导或心室传导阻滞 健反射消失 临床上 易和尿毒症本身症状重叠或混淆 透析后血镁水平可下降 铝和脑病有关 也可导致小细胞性贫血 铝可沉积在骨 脑 肝 脾 肺 心等软组织 铝的蓄积 常和长期摄入含铝制剂和维持性血液透析用水的铝含量过高有关 口服氢氧化铝 一般不会导致铝中毒 但在低PH值的条件下 各种铝制剂都能或多或少释放铝离子经肠道吸收 20 二 酸碱平衡失调 一般表现为代谢性酸中毒 21 三 消化系统 CRF时 消化系统几乎每一部分均可累及 最早症状常为食欲不振 厌食 继则出现恶心 呕吐等 口中可有尿味 口腔粘膜发生炎症 炎症也可累及食道 胃不常见胃炎 十二指肠炎 多发性溃疡 粘膜水肿和出血 结肠也可见肠壁溃疡 出血 坏死 感染 临床表现为便血 由于肠功能紊乱 可出现肠梗阻 结肠穿孔 胰腺可见腺泡扩张 急性胰腺炎也非少见 维持性血液透析病人 常见胰腺管周围纤维化 22 四 心血管系统 1 高血压 慢性肾衰患者血压升高 是由多种因素所致 其中80 90 病例是由血容量增加引起的 称容量依赖性高血压 而由肾素 血管紧张素 醛固酮活性增高的肾素依赖型高血压只占5 10 也有称容量增加及肾素活性增高两者混合所致的高血压 高血压也是引起充血性心力衰竭和冠心病的主要原因 23 慢性肾衰患者长期血压升高可使心室肥厚 心脏扩大 心律紊乱和出现心功能不全 出现高血压后有使肾功能进一步减退 肾功能减退又使血压继续升高 造成恶性循环 重者血压高达 200 130mmHg 以上可发展为高血压脑病或死于脑出血 24 治疗 对容量依赖型高血压者应控制水 纳入量 并配合利尿剂及降压药物治疗 利尿剂中已速尿及利尿酸钠效果最好 尿毒症患者通过透析疗法超滤原理排除体内潴留过多的水 钠以及限制透析间期的水 钠入量 使达干体重 则血压多可被控制 为了防止透析中发生症状性低血压 透析前应减少降压药物的剂量 透析后补充药量 对肾素依赖型高血压者应首选肾素拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂 如络丁新 阻滞剂 可抑制肾素的分泌 从而使血压下降 如倍他乐克 长期应用 阻滞剂有引起高血脂 高血糖及高尿酸的副作用 钙离子阻滞剂 心痛定 络活喜 阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪 可抑制去甲肾上腺素的释放 25 心功能不全 高血压 容量负荷 贫血 透析用动静脉瘘 甲状旁腺机能亢进 但解质紊乱及酸中毒 细菌性心内膜炎 心功能不全的临床表现为心悸 气促 端坐呼吸 颈静脉怒张 肝脾大及浮肿 重症表现为急性肺水肿 26 心功能不全治疗原则是去除病因 减少心脏负荷 对容量负荷过度 浮肿的患者应限制水 钠摄入量以减轻心脏前负荷 透析疗法可有效地清除尿毒症患者体内潴留过多的水分和毒素 使血压降低和减轻毒素对心肌的毒害作用 从而改善了心功能 应用基因从组红细胞生成素治疗或输血可纠正贫血 改善心肌缺血 缺氧状态和心功能 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 有助于控制心律失常和增加心肌收缩力 动静脉瘘口过大所致心功能不全者应闭锁动静脉瘘 27 洋地黄类强心药有正性肌力作用 但在慢性肾衰时排出量减少 易在体内蓄积中毒 故用药过程中应监视血药浓度以便于调整剂量以防中毒 多巴胺 硝普钠 苄胺唑啉静点均有降低周围血管阻力 增加心排出量及心肌收缩力之功效 从而改善心功能 28 2019 12 28 29 3 心包炎 心包炎 心包积液为慢性肾衰的常见并发症之一 心包炎分为两种 尿毒症性心包炎 指尿毒症未接受透析疗法时所发生的心包炎 与尿素氮升高有关 多与透析后2 4周内迅速好转 心包积液呈血性 这是由于慢性肾衰时血小板功能减退所致的出血倾向及水潴留造成的 又由于慢性肾衰时纤维活性降低 故心包炎呈出血性纤维素性 30 透析后心包炎 发生在透析过程中 特别是透析的初始3月后 当血尿素氮 肌酐浓度已有下降时 机理至今未阐明 可能是中分子量毒素及甲状旁腺素未能充分透出有关 由于甲状旁腺素增多 使血钙症高 钙盐沉积与心包 少数重症可导致心包缩窄 31 心包炎的临床表现 为持续性的心前区疼痛 常伴不同程度的发热 心包积液量少时可于心前区闻及心包摩擦音 大量心包积液影响心肌的收缩与舒张 使血压降低 重症积液量达1000ml以上 可出现心包填塞而致死 大量心包积液出现后 心包摩擦音消失 心音减弱 患者不能平卧 颈静脉怒张 心界乡两侧扩大 肝肿大 脉压缩小并出现奇脉 心电图示低电压及ST T改变 超声心动检查可助心包积液的诊断 32 心包炎的治疗 应根据心包积液发生的原因决定治疗方案 不超过100ml的心包积液无需特殊治疗 常规血液透析后即可消除 由于容量过度负荷引起的心包积液 经严格的限制水 盐的摄入量和进行强化的血液透析治疗已超滤脱水 可使心包积液消退 心功能改善 由于透析不充分致使长期代谢毒物潴留引起的心包炎 除强化透析治疗外 还需应用高效能透析器以除去中分子量或甲状旁腺素 多可获效 大量心包积液对上述治疗无效时 可做心包穿刺 引流 放液以缓解症状 并与心包内注入强的松龙60 100ug 可助炎症吸收 缩窄性心包炎可采用心包切除开窗术 33 4 心肌病 心肌病的发病机理迄今未阐明 可能与下列因素有关 代谢毒素的作用 心肌负荷加重 营养不良 贫血尿毒症心肌病是由多种因素所致 故应去除致病因素 纠正贫血 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 控制高血压及感染 补充蛋白质 必需氨基酸以及各种维生素及微量元素 叶酸等 均有助于改善心肌功能 34 高脂血症与慢性肾衰心血管并发症 慢性肾衰时相当一部分患者存在着高脂血症 产生高甘油三酯血症的原因是 尿毒症者脂蛋白脂酶功能缺陷 致使极低密度脂蛋白代谢紊乱 引起血中极低密度及低密度脂蛋白升高 其中包括高甘油三酯血症 血液透析者应用 肾上腺素能阻滞剂或醋酸盐透析液及肝素 均可促进甘油三脂的合成 腹膜透析者由腹水中吸收大量葡萄糖 致使甘油三酯升高 由于心功能不全致使肝脏血流减少 慢性肾衰患者除常并发高甘油三酯血症外 上可出现高胆固醇血症 35 高脂血症的治疗 1 饮食疗法限制碳水化物及热卡入量 减肥使体重达理想标准体重范围 饮食中多不饱和与饱和脂肪酸比例为1 1 减少吸烟及饮酒 2 降脂药物治疗 3 和理的透析治疗应用碳酸盐透析有利于降低血清甘油三酯水平 尽力避免应用 肾上腺素能阻滞剂 4 适度的体育活动 36 6 缺血性心脏病缺血性心脏病常表现频发的心绞痛发作 舌下含硝酸甘油或口服长效硝酸甘油 阻滞剂 钙通道阻滞剂 有扩张冠状动脉 增加血流及降低血压之作用 内科保守治疗无效可考虑冠脉搭桥术 37 五 血液系统的变化 1 肾性贫血机制 红细胞生成素缺乏或产生相对不足 肾衰时EPO的产生 分泌减少 红细胞生长抑制因子 尿毒症血浆中存在着某种抑制红细胞生成的物质 这一认识不断得到证实 它在肾性贫血的发生机制中起着不可忽视的作用 红细胞寿命缩短 失血 血小板功能障碍 引起消化道 皮肤出血等 铁和叶酸的缺乏 铝中毒 38 临床表现 贫血貌 头痛 乏力 多汗 实验室检查 血象 单存肾性贫血多为正细胞 正色素 但如果铁 叶酸缺乏则可出现小细胞或大细胞性贫血 骨髓象 多数病人骨髓有核细胞和幼红细胞计数正常 铁代谢及铁储备 血清铁蛋白的水平可反映体内铁储备情况 血清叶酸水平治疗 人类重组红细胞生成素 EPO 的应用 铁剂和叶酸的应用 输血 透析及肾移植 39 2 粒细胞和淋巴细胞功能受损 易引起感染是急慢性肾衰死亡的主要原因 3 血小板和凝血机制的异常 临床上常见的出血倾向表现为瘀斑 紫癜 鼻衄 注射部位出血及胃肠道粘膜出血 40 六 神经系统的损害 临床表现 精神症状 意识障碍 抽搐 不自主运动 其他脑症状 颅神经及脑干症状 脑膜症状 周围多神经病变 植物神经症状鉴别诊断 应与高血压脑病 肝性脑病 继发于全身的神经系统病变相鉴别 防治措施 对症治疗 积极采取血液透析 41 七 呼吸系统 可见肺活量减低 尿毒症时 胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影 所谓尿毒症肺 其形成原因 与肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭等有关 肾衰时肺水肿的形成 一般有两种因素 一种继发于充血性心力衰竭 另一种由于肺循环通透性增加 微血管中溶质和液体与肺间质之间的交换出现不平衡 净水进入肺间质增加 引起水潴留 原因不同 对透析脱水的效应也不一样 临床上 须加鉴别 15 20 尿毒症患者有胸膜炎 积液呈漏出性或血性 单侧或双侧都可发生 血液透析室 肝素用量大者 可加重血性胸水的产生 42 八 代谢障碍 1 脂质代谢 血清甘油三酯 TG 升高2 蛋白和氨基酸代谢 血浆白蛋白水平降低 丢失增加和摄入减少 必需氨基酸减少 43 九 内分泌功能障碍 1 肾脏产生的激素分泌不足 促红细胞生成素生成减少导致贫血 1 25 OH 2D3缺乏导致肾性骨病 2 肾脏降解清除一些激素能力降低 使一些激素在体内的半衰期延长 提高了其在血浆中水平和蓄积 44 3 尿毒症病人体内可出现某些激素活性的抑制因子 如对生长激素介质的抑制 4 尿毒症可以引起靶组织抗某种激素作用 如胰岛素由于肾脏清除受损 半衰期延长 血浆水平升高 但病人仍表现为典型的葡萄糖不耐受性 其主要原因是由于胰岛素靶组织反应受损 5 垂体 性功能失调 男性患者常见性功能减退 睾丸缩小 血浆总睾丸酮水平降低 45 六 临床诊断与鉴别诊断 1 有慢性肾脏病史 出现上述慢性肾衰症状后 及时进行肾功能化验 诊断一般无困难 2 但当病史不清 病人只是因一些常见的内科症状如乏力 厌食 恶心 胃纳不佳和饱满 贫血 高血压等来就诊 此时如果不想到慢性肾衰可能 不作尿化验及肾功能检查 就可能误漏诊 这必须注意 46 3 一些慢性肾功能不全病人 或肾功能已随年龄自然减退的老人 若重叠上某些急性肾损害因素 如药物损害 脱水 心力衰竭及尿路感染等 则可能出现急性肾功能减退 进入尿毒症 这种慢性肾功能不全重叠急性肾功能衰竭应与慢性肾功能衰竭所致尿毒症严格区分 因为前者肾功能还存在有可逆因素 及时去除及治疗急性肾损害因素 肾功能还能有不同程度恢复 47 七 保守疗法 一 维持水 电解质平衡 纠正酸中毒 二 营养治疗1 保证足够能量摄入 目前 一般认为能量的摄入应为30 40kcal kg 2 低蛋白饮食 有两方面意义 减轻尿毒症症状 减轻慢性肾衰肾功能的进行性恶化 48 低蛋白饮食不能作为主要治疗措施 甚或禁忌使用 终末期肾衰 呕吐 消化道症状明显 无法保证摄取充足热量 有严重合并症 如心包炎 周围神经病变 严重高血压未能