慢性肾衰竭-(2).ppt

慢性肾衰竭 大连市友谊医院肾脏内科卢茗 1 1 掌握慢性肾衰竭的病因 发病机制 临床表现 诊断 治疗原则 2 熟悉慢性肾衰竭的分期 各种症状的发病机制 3 了解慢性肾衰的药物的使用 追踪 随访 透析疗法 4 自学肾移植原理 2 定义 病因和发病机制 3 一 慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍 肾脏损伤病史 3个月 包括GFR正常和不正常的病理损伤 血液和尿液成分异常 及影像学检查异常 或不明原因的GFR下降 GFR 60ml min 超过3个月 称为慢性肾脏病 Chronickidneydiseases CKD 而广义的慢性肾衰竭 Chronicrenalfailure CFR 则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 GFR 下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症 简称慢性肾衰 4 美国肾脏病基金会 NKF 制订的慢性肾脏病临床实践指南 kidneydiseaseoutcomqualityinitiative K DOQI 提出的慢性肾脏病是指 1 肾脏损伤 结构或功能异常 3个月 伴或不伴有肾小球滤过率下降 GFR 临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤 2 GFR 60ml min 3个月 有或无肾脏损伤证据 5 Cock croft gault公式 140 年龄 体重 88 4CCr ml min 72 男 SCr85 女 注 SCr的单位为umol L 6 美国肾脏病基金会K DOQI专家组对CKD分期的建议 分期特征肾小球率过滤 ml min 1已有肾损害 GFR正常 902GFR轻度降低60 893GFR中度降低30 594GFR重度降低15 295ESRD 肾衰竭 15 7 根据1992年黄山会议座谈会纪要 慢性肾衰竭可分为以下四个阶段 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 肾功能衰竭期 尿毒症前期 尿毒症期 8 我国CRF分期方法CRF分期CCR血肌酐说明肾功能代偿期50 80133 177CKD2肾功能失代偿期20 50186 442CKD3肾功能衰竭期10 20451 707CKD4尿毒症期 10 707CKD5 9 防治目标 1期 CKD诊治 缓解症状 保护肾功能2期 评估 减慢CKD进展 降低CVD患病危险3期 减慢CKD进展 评估治疗并发症4期 综合治疗 透析前准备5期 出现尿毒症 需及时替代治疗 10 二 慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率 慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一 美国成人CKD患病率已高达10 9 慢性肾衰的患病率为7 6 我国CKD患病率约为8 10 近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位 是人类生存的重要威胁之一 11 CKD病因 糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化原发与继发性肾小球肾炎肾小管间质病变 慢性肾盂肾炎 慢性尿酸性肾病 梗阻性肾病 药物性肾病等 肾血管病变遗传性肾病 多囊肾 遗传性肾炎等 12 慢性肾衰进展危险因素 CRF从总体上来讲病情进展有时缓慢而平稳 渐进性 也有时短期内急剧加重 进行性 病程进展既有 不可逆 的一面 也有 可逆 的一面 主要在早中期 因此 临床治疗中应抓住机会积极控制危险因素 争取病情好转 13 CKD渐进性发展的危险因素 高血糖控制不满意高血压蛋白尿 包括微量蛋白尿 低蛋白血症吸烟等此外 少量研究提示 贫血 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 营养不良 老年 尿毒症毒素蓄积等 14 CKD急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重血容量不足 低血压 脱水 大出血或休克等 肾脏局部血供急剧减少 如肾动脉狭窄患者应用ACEI ARBD等药物 严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻严重感染其他 高钙血症 严重肝功能不全等 15 慢性肾衰的发病机制 1 肾单位高滤过 有关研究认为 CRF时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一 由于高滤过的存在 可促进系膜细胞增殖和基质增加 导致微动脉瘤的形成 内皮细胞损伤和血小板集聚增强 炎性细胞浸润 系膜细胞凋亡等 因而肾小球硬化不断发展 16 2 肾单位高代谢 CRF时残余肾单位肾小管高代谢状况 是肾小管萎缩 间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一 高代谢所致肾小管氧消耗增加和氧自由基增多 小管内液Fe2 的生成和代谢性酸中毒所引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物 C5b 9 的形成 均可造成肾小管一间质损伤 17 慢性肾衰的发病机制 3 肾组织上皮细胞表型转化的作用 近年来研究表明 在某些生长因子 如TGF 或炎症因子的诱导下 肾小管上皮细胞 肾小球上皮细胞肾间质成纤维细胞均可转变为肌成纤维细胞 在间质纤维化 局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用 18 4 某些细胞因子一生长因子的作用 近年研究表明 CRF动物肾组织内某些生长因子 如TGF 白细胞介素一1 单个核细胞趋化蛋白一1 血管紧张素 内皮素一1等 均参与肾小球和小管间质的损伤过程 并在促进细胞外基质增多中起重要作用 19 尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素的作用 尿毒症患者体液内约有200多种物质的浓度高于正常 可能具有尿毒症毒性作用的物质约有30余种 尿毒症毒素可分为小分子 中分子 大分子 小分子毒性物质以尿素最多 甲状旁腺激素属于中分子物质 可引起肾性骨营养不良 软组织钙化等 大分子物质 2 微球蛋白 维生素A等 体液因子缺乏 EPO缺乏引起肾性贫血 骨化三醇缺乏引起肾性骨病 营养素的缺乏 蛋白质和某些氨基酸 水溶性维生素 微量元素等可引起营养不良 20 临床表现和诊断 21 CRF的主要临床表现与诊断 在CRF的不同阶段 其临床表现也各不相同 在CRF的代偿期和失代偿早期 患者可以无任何症状 或仅有乏力 腰酸 夜尿增多等轻度不适 少数患者可有食欲减退 代谢性酸中毒及轻度贫血 CRF中期以后 上述症状更趋明显 在晚期尿毒症时 可出现急性心衰 严重高钾血症 消化道出血 中枢神经系统障碍等 甚至有生命危险 22 1 水 电解质代谢紊乱 23 1 代谢性酸中毒 在部分轻中度慢性肾衰 GFR 25ml min 或Scr350kLmol L 时 肾衰时代谢产物如磷酸 硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留 可发生高氯血症性 或正氯血症性 高阴离子间隙性代谢性酸中毒 即 尿毒症性酸中毒 多数患者能耐受轻度慢性酸中毒 但动脉血HCO3 15mmol L 可有明显症状 如食欲不振 呕吐 虚弱无力 呼吸深长等 24 2 水钠代谢紊乱 水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留 有时也可表现为低血容量和低钠血症 肾功能不全时 肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降 水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或 和 体腔积液 这在临床相当常见 此时易出现血压升高 左心功能不全和脑水肿 低血容量主要表现为低血压和脱水 低钠血症的原因 既可因缺钠引起 真性低钠血症 也可因水过多或其他因素所引起 假性低钠血症 而以后者更为多见 两者临床情况与处理完全不同 故应注意鉴别 25 3 钾代谢紊乱 当GFR降至20 25ml min或更低时 肾脏排钾能力逐渐下降 此时易于出现高钾血症 尤其当钾摄入过多 酸中毒 感染 创伤 消化道出血等情况发生时 更易出现高钾血症 严重高钾血症 血清钾 6 5mmol 1 有一定危险 需及时治疗抢救 有时由于钾摄入不足 胃肠道丢失过多 应用排钾利尿剂等因素 也可出现低钾血症 26 4 钙磷代谢紊乱 主要表现为钙缺乏和磷过多 钙缺乏主要与钙摄入不足 活性维生素D缺乏 高磷血症 代谢性酸中毒等多种因素有关 明显钙缺乏时可出现低钙血症 血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节 当肾小球滤过率下降 尿内排出减少 血磷浓度逐渐升高 血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织 使血钙降低 并抑制近曲小管产生1 25 0H 2维生素D3 骨化三醇 刺激甲状旁腺激素 PTH 升高 在肾衰的早期 血钙 磷仍能维持在正常范围 且通常不引起临床症状 只在肾衰的中 晚期 GFR 20ml min 时才会出现高磷血症 低钙血症 低钙血症 高磷血症 活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进 简称甲旁亢 和肾性骨营养不良 27 5 镁代谢紊乱 当GFR 20ml min时 由于肾排镁减少 常有轻度高镁血症 患者常无任何症状 然而 仍不宜使用含镁的药物 如含镁的抗酸药 泻药等 低镁血症也偶可出现 与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关 28 2 蛋白质 糖类 脂肪和维生素的代谢紊乱 29 蛋白质 糖类 脂肪和维生素代谢紊乱 CRF患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积 氮质血症 也可有血清白蛋白水平下降 血浆和组织必需氨基酸水平下降等 上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或 和合成减少 负氮平衡 肾脏排出障碍等因素有关 糖代谢紊乱 主要表现为糖耐量减低和低血糖症 脂代谢紊乱 高脂血症多见 维生素代谢紊乱 维生素A水平增高 叶酸缺乏等 30 2019 12 28 31 3 心血管系统症状 32 1 高血压和左心室肥厚 2 心力衰竭 3 尿毒症性心肌病 4 心包病变 5 血管钙化和动脉粥样硬化 33 高血压 为早期表现之一 可加速肾衰 充血性心衰 脑血管病变的发展 心力衰竭 常出现充血性心衰 缺血性心脏病和肥厚性或扩张性心肌病 心率失常也很常见 表现为胸闷 气急 心慌 不能平卧 两侧肺部罗音 心率快 双下肢水肿等尿毒症性心肌病 心包积液 血管钙化和动脉粥样硬化 34 4 呼吸系统症状 35 4 呼吸系统症状 肺充血可引起 尿毒症性肺水肿 X线片可出现 蝴蝶翼 征 也可出现胸膜炎 胸腔积液肺部感染发生率高 结核发生率增加 也可发生肺炎可发生肺内转移性钙化体液过多或酸中毒时均可出现气短 气促 严重酸中毒可致呼吸深长 36 5 胃肠道症状 最早 最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜 水 电解质 酸碱失衡等有关先有纳差 腹胀 后可有恶心 呕吐 腹泻 唇舌溃烂口中可有尿臭味严重者可有消化道出血 37 6 血液系统 肾性贫血和出血倾向 贫血与EPO生成减少有关 晚期患者有出血倾向 多与血小板功能降低有关 患者可出现皮下或粘膜出血点 重者有胃肠道出血 脑出血等 38 7 神经肌肉系统症状 早期可有疲乏 失眠等 其后会有反应淡漠 谵妄 昏迷 精神异常等 周围神经病变也常见 如不宁腿综合征等 39 8 内分泌功能紊乱 肾脏本身内分泌紊乱 如骨化三醇 EPO生成不足 肾内肾素 血管紧张素分泌过多 下丘脑 垂体内分泌功能紊乱 外周内分泌腺功能紊乱 继发性甲旁亢等 部分患者有轻度的甲减 40 9 骨骼病变 纤维囊性骨炎 主要由高PTH导致 破骨细胞活跃 骨盐溶化 骨胶原基质破坏 代以纤维组织 易发生骨折 骨生成不良 由PTH浓度偏低引起 骨软化症 骨化三醇不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍 成人以脊柱和骨盆表现最早 可有骨骼变形 41 慢性肾衰的诊断 结合患者的病史特点 查体 及实验室检查 临床医师应当十分熟悉CRF 患者的病史特点 仔细询问病史和查体 并及时做必要的实验室检查 以尽早明确诊断 防止CRF的误诊 要重视肾功能的检查 也要重视血电解质矿物质 K Na Cl Ca P等 动脉血液气体分析 影像学等检查 42 鉴别诊断 肾前性氮质血症 有效补充血容量48 72小时后即可恢复 急性肾衰 根据患者的病史 既往化验 影像学检查 慢性肾衰急性加重慢性肾衰合并急性肾衰 43 预防与治疗 一 早中期防止对策和措施病因治疗避免或消除CRF急剧恶性的危险因素保护残存肾单位 各项指标控制在理想范围内 44 血压 蛋白尿 血糖 HbA1C GFR变化的治疗目标 项目目标血压CKD1 4期尿蛋白 1g 24hr或糖尿病肾病 125 75mmHg尿蛋白 1g 24hr 130 80mmHgCKD5期 140 90mmHg血糖HbA1C 7 蛋白尿 0 5g 24hrGFR下降速度 4ml min y 45 及时有效的控制血压ACEI ARB的应用严格控制血糖控制蛋白尿饮食治疗 低蛋白 低磷饮食 补充必需氨基酸其它 生活习惯的改变 纠正贫血 他汀类药物的应用 46 CRF的药物治疗 1 纠正酸中毒和水 电解质紊乱纠正代谢性酸中毒 轻者口服碳酸氢钠片 中重度患者静脉输入 水钠代谢紊乱 低钠饮食 高血压 水肿患者 每日2 3g NaCl5 7g 适当应用利尿剂高钾血症 积极纠正酸中毒 给予袢利尿剂 葡萄糖 胰岛素静脉输入 口服降钾树脂 严重者 K 6 5mmol L 伴有少尿 利尿效果欠佳的 及时透析 47 2 高血压的治疗 对高血压进行及时 合理的治疗 不仅是为了控制高血压的某些症状 而且是为了积极主动地保护靶器官 心 肾 脑等 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体1拮抗剂 ARB Ca通道拮抗剂 袢利尿剂 p阻滞剂 血管扩张剂等均可应用 以ACEI ARB Ca抖拮抗剂的应用较为广泛 ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用 在选用和应用过程中 应注意检测相关指标 透析前慢性肾衰患者的血压应 130 80mmHg 但维持透析患者血压一般不超过140 90mmHg即可 48 3 贫血的治疗和EPO的应用 排除失血等因素 Hb 10 11g dl或Hct 30 33 即可开始应用rHuEPO治疗 一般开始用量为每周80 120U kg 分2 3次注射 或2000 3000U 次 每周2 3次 皮下或静脉注射 以皮下注射更为理想 既可达到较好疗效 又可节约用量I 4 I 3 对透析前慢性肾衰患者来说 目前趋向于小剂量疗法 20003000U 每周1 2次 疗效佳 副作用小 直至Hb上升至120 女 130 男 g L或Hct上升至0 33 O 36 是为达标 如Hb 13g dl 宜谨慎观察 在维持达标的前提下 每个月调整用量1次 适当减少EPO的用量 个别透析患者rHuEPO剂量可能需有所增加 3000 4000U 次 每周3次 但不应盲目单纯加大剂量 而应当首先分析影响rHuEPO疗效的原因 有针对性地调整治疗方案 49 4低钙血症 高磷血症和肾性骨病的治疗 当GFR65 mg dl 者 则应暂停应用钙剂 以防转移性钙化的加重 此时可短期服用氢氧化铝制剂 10 30ml 次 每日3次 待Ca P乘积 65 mg d1 时 再服用钙剂 50 对明显低钙血症患者 可口服1 25 OH 2D3 骨化三醇 0 25ug d 连服2 4周 如血钙和症状无改善 可将用量增加至0 5ug d 对血钙不低者 则宜隔日口服0 25ug 凡口服骨化三醇患者 治疗中均需要监测血Ca P PTH浓度 使透析前患者血iPTH 全段甲状旁腺激素 保持在35 110pg ml 正常参考值为l0 65pg ml 使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限 CaXP 55mg dl或4 52mmol L 血PTH保持在150 300pg ml 以防止生成不良性骨病 对已有生成不良性骨病的患者 不宜应用骨化三醇或其类似物 51 5 防治感染 抗生素应选用肾毒性小的药物 6 高脂血症 透析前与一般高脂血症治疗原则相同 透析后标准宜放宽 7 口服吸附剂和导泻疗法 应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出 52 尿毒症的替代治疗 血液透析腹膜透析肾移植 53 当慢性肾衰患者GFR6 10ml rain Scr 707t mol L 并有明显尿毒症临床表现 经治疗不能缓解时 则应进行透析治疗 对糖尿病肾病 可适当提前 GFR10 15ml rain 安排透析 血液透析 简称血透 和腹膜透析 简称腹透 的疗效相近 但各有其优缺点 在I临床应用上可互为补充 但透析疗法仅可部分替代 肾的排泄功能 对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的10 15 而不能代替其内分泌和代谢功能 患者通常应先做一个时期透析 待病情稳定并符合有关条件后 可考虑进行肾移植术 54 1 血液透析 血透前3 4周 应预先给患者做动静脉内瘘 位置