急危重症的识别与处理PPT课件.ppt

概述 及时发现危重病的重要性 1 从病人角度 时间就是生命 抓住抢救最佳时机 给予病人第二次生命 2 从医师角度 消除医疗纠纷 自我保护 3 从医院角度 提高医院声誉 1 2 壹 急危重症的常见范畴 2 3 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭 包括 六衰 衰竭的脏器数目越多 说明病情越危重 两个以上称 多脏器功能衰竭 而最危重的情况莫过于心跳骤停 3 1 六衰 1 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水肿表现 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 2 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为 型呼衰 单纯低氧血症 型呼衰 同时伴有二氧化碳潴留 4 5 3 脑功能衰竭 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡等 5 6 4 肝功能衰竭 表现为肝昏迷 包括急性肝坏死和慢性肝硬化 5 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 后者又称为 尿毒症 6 6 DIC 弥散性血管内凝血 DIC是在多种病因作用下凝血过程强烈激活 广泛微血栓形成 导致凝血因子与血小板大量消耗 继发纤溶功能增强 出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征 7 CommonCausesofDIC 8 9 2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 最终共同表现为有效血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 休克的常见病因 可分为创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性和内分泌性等类型 9 分类 按血流动力学变化分 低血容量性休克 循环容量丢失 容量绝对不足 1 外源性丢失 循环容量丢失至体外 如 出血引起的全血丟失 烧伤 炎症引起的血浆丧失 腹泻 脱水引起的电解质丧失 2 内源性丢失 循环容量丢失到循环系统之外 如 炎症 创伤 过敏 嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗 血流分布性休克 血管收缩舒张功能异常 容量相对不足 1 感染性休克 体循环阻力下降 2 神经源性休克和过敏性休克 容量血管扩张 心源性休克 泵功能衰竭心肌梗肌 急性二尖瓣关闭不全 室间隔破裂 心力衰竭及心律失常 梗阻性休克 血流的主要通道受阻a 腔静脉 压迫b 心包 填塞c 心腔 环状瓣膜血栓形成 心房黏液瘤d 肺循环 栓塞e 主动脉 夹层动脉瘤 10 11 3 有生命危险的急危重症五种表现 A Asphyxia窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上R梗阻 B Bleeding大出血与休克 短时间内急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus心悸或者C2 Coma昏迷D Dying die 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 11 4 最主要的危重疾病 1 心肺骤停 2 窒息 3 休克 过敏性休克 失血性休克 4 恶性心律失常 12 贰 急危重症的病情判断 13 四条重要的界限 1 即死的 非即死的 先救命后治病叹气样呼吸 BP0 0 瞳孔不等大 2 致死的 非致死的 早告知大面积AMI 胸膜炎 3 器质性的 功能性的 积极查找病因如头痛 病程长 多年头痛性质 强度 频率不变 一般是功能性头痛 如短时间开始头痛 程度剧烈 可能是器质性头痛 特别是咳嗽 喷嚏加重 4 传染的 非传染的 早发现 早报告 早隔离通过两年非典的实例 应得到深刻的教训是 把传染病放在我们基本诊断思路中 有时应把它列为首先排除的疾病 14 一 关注生命体征 分级标准濒死生命指征处于濒死状态 如不进行抢救 可以在短时间内死亡 如窒息致命 类生命指征异常 如不进行抢救 死亡的可能性很大 如休克致命 类生命指征正常 诊断不明的危重病人 如可疑急性心肌梗死的胸痛重症必须进行正规治疗 但死亡可能性小 如一般青壮年肺炎轻症一般不致命与致残 如病毒性上呼吸道感染 15 血压BPbloodpressure 生命八征 1 2 3 4 体温Ttemperature 呼吸Rrespiration 脉搏Ppulse 16 皮肤粘膜skin membrane 生命八征 2 2 3 8 神志Cconsciousness 尿量Uurine 瞳孔Aappleofone seye 17 1 如何评估 18 1 病情快速评估 呼吸血压脉搏意识A极危重 生命体征三项异常B危重 生命体征二项异常C潜危 生命体征一项异常D普通 生命体征正常的病人 将病人分为ABCD类 19 针对前三类病人制定三原则 A类病人 先救命后治病抢救措施简单有效 如室颤 胺碘酮 CPR 电击如喉头水肿 环甲膜穿刺 气管切开B类病人 边诊断边治疗相结合C类病人 寻找危及生命潜在原因 20 2 改良早期预警评分 改良早期预警评分 MEWS 是对患者血压 心率 呼吸频率 体温和意识进行评分MEWS评分的最大特点在于 对常用的生理指标进行相应的分值 根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则 一旦分值达到一定标准即 触发 水平 就必须尽快进行更积极的医疗处置 21 项目计算分值0123收缩压101 19981 100 200或 70 mmHg 71 80心率51 10041 50或 40或 130 bpm 101 110111 129呼吸 bpm 9 1415 2021 29或 9 30体温35 0 38 4 35或 38 5意识警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应 改良早期预警计分表 ModlfledEarlyWarningScore 22 MEWS评分意义 MEWS评分 分是鉴别患者严重程度的最佳临界点 在MEWS评分 分的患者中 大多数病性稳定 而MEWS评分 分 患者病情危险 特别是MEWS评分 分以上者 其死亡危险明显增加 需入住ICU接受治疗 Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出 MEWS评分能够鉴别出大量普通病房的 潜在危重病 患者 23 2 如何关注 ABCDE法 A 气道 Airway B 呼吸 Breathing C 循环 Circulation D 神经功能障碍 Disability E 全身检查 Exposure 24 气道评估 Airwayassessment 氧是生命之源气道是氧气进入的门户 25 最危急是气道阻塞 鼾声表示阻塞在咽部喉喘鸣音表示阻塞在喉头 常伴声嘶和三凹征 抢救价值大 26 气道梗阻的体征 打鼾辅助呼吸肌运动喘鸣胸廓反常运动吸气性呼吸困难发绀谵妄 低氧 三凹征最危急的是急性会厌炎 27 呼吸评估 Breathingassessment 1 呼吸频率 2 呼吸节律 3 呼吸运动 4 SpO2 28 呼吸困难 29 概念 呼吸困难 Dyspnea 是指患者感到空气不足 呼吸费力 客观表现呼吸运动用力 重者鼻翼扇动 张口耸肩 甚至出现发绀 呼吸辅助肌 胸大肌 胸小肌 斜方肌 胸锁乳突肌 前锯肌与腹壁肌肉 也参与活动 或伴有呼吸频率 深度与节率的异常 1 概念 30 2 主要临床表现 呼吸费力 端坐呼吸 呼吸频率增加 辅助呼吸肌参与呼吸动作 A 吸气性呼吸困难 喉鸣 声嘶 三凹征 为上呼吸道梗阻所致 见于喉水肿 异物 白喉 B 呼气性呼吸困难 呼气相对延长 哮鸣音以呼气期为主 为小支气管阻塞所致 见于肺气肿及哮喘 C 中枢神经性呼吸困难 表现为呼吸节律改变 呼吸暂停 31 3 体会要点 最敏感 全身性炎症反应综合症 SIRS 最危急 窒息 张力性气胸最常见 端坐呼吸最复杂 ARDS最隐蔽 肺栓塞 心包积液 神经肌肉病其他 32 4 呼吸困难的诊治要点 最常见是端坐呼吸 急性左心衰 支气管哮喘 自发气胸最危急是气道阻塞 鼾声表示阻塞在咽部 重症脑血管病深度昏迷 喉喘鸣音表示阻塞在喉头 常伴声嘶和三凹征 抢救价值大首先除外机械因素所致 如气胸 胸水 心包填塞 满罐胸水的疾病最常见于心肺病变 心力衰竭 呼吸衰竭 33 呼吸困难的诊治要点 肺部感染 呼吸困难 病情极危重 提示病变广泛或ARDS 呼吸肌麻痹 如 低钾血症 格林 巴列 脑干病变 有机磷中毒的中间综合征 病人自感憋气 无呼吸急促 34 危重指征 危重表现端坐呼吸 紫绀 大汗淋漓 呼吸时抬头耸肩 辅助呼吸参与呼吸 语不成句或说话不能 有奇脉 颈静脉怒张 四凹征 极危指征不规则或浅慢 RR 40次 分或35 极危疾病严重气道阻塞 张力性气胸 濒死性哮喘 严重肺水肿 重要检查胸片 超声心动图 CT扫描 35 极低氧饱和度 70 濒死 PaO2正常值 100 0 33 年龄 5低氧血症 氧饱和度和氧分压的关系 血氧分压血氧饱和度接近6090 5080 几要死亡 4070 几就死亡 36 37 氧饱和度 吸氧下 SaO2 95 90 95 缺氧 90 危重氧合指数 OI PaO2 FiO2 300mmHg急性肺损伤 200mmHgARDS注 氧合指数参照范围为53 2 66 7kPa 400 500mmHg ARDS时降至26 7kPa 200mmHg 呼吸指数 RI AaDO2 PaO2 1 2具有气管插管指征注 RI正常值0 1 0 37 AaDO2正常值 30mmHgRI 1表明氧合功能明显减退 2常需机械通气 38 循环评估 circulationassessment 1 血压 2 心率 心律 3 毛细血管再充盈 3 末梢温度 4 末梢颜色 5 尿量 39 1 血压 影响血压的因素 五个方面 心排量 循环血容量 周围血管张力 血管壁弹性 血液粘滞度 40 收缩压 SBP 由心肌收缩力和心排量决定 肾脏临界关闭压为70mmHg 低于此值 肾小球滤过减少 发生少尿 舒张压 DBP 与心脏收缩舒张功能和血管壁弹性有关 对维持冠状动脉和脑动脉血流灌注有关 脉压 SBP DBP 正常 4kPa 30mmHg 与每搏量和血容量有关 平均动脉压MAP DBP 1 3脉压休克 心衰 低排 血容量不足等均可影响动脉血压 41 血压的测量 低血压时 袖套式无创测量血压不准确 必要时要进行有创测压 快速而有效的判断血压 桡动脉 SBP 80mmHg股动脉 SBP 70mmHg颈总动脉 SBP 60mmHg 42 血压变化 突然下降 大出血 穿刺迷走神经反射突然升高 脑疝等 43 2 心率 正常成人心率60 100次 分钟 危重病人心率100次 分钟 说明心脏还有代偿功能 HR 150次 分钟 增加心肌耗氧 也是循环血容量不足和心功能不全征象 44 各种致病因素 例如大出血 感染 G 细菌 急性心肌梗死 胃肠道屏障功能交感 肾上腺轴兴奋A精神紧张 兴奋烦躁C小动脉收缩B皮肤苍白 四肢厥冷 尿量心率加快 呼吸加快 回心血量自我输血AutotransfusionBp 内毒素 心率 45 不出现心动过速 严重的失血性休克 处死假死状态 脊髓源性休克早期增快 代偿不全细而弱 46 3 心律 危险心律失常的评估与急救 什么样的心律失常危险 危险心律失常的识别和分类 常见危险心律失常的ECG表现 危险心律失常的处理原则 常用紧急处理方法 47 危险心律失常 心动过速 150次 分心动过缓 40次 分病理生理 心排血量不足 心 脑供血不足急性心力衰竭 呼吸衰竭 48 严重心律失常的分析 一是观察患者有无心跳骤停的心电表现 以确定需不需要进行心脏复苏抢救 心搏骤停的心电表现有 心室停搏 心室颤动 心室扑动 慢而无效的室性自搏心律 电机械分离 监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救 有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏 在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药 二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞 特别是伴有阿 斯合征的心动过缓 其内容包括 窦性心动过缓 尤其伴低血压者 房室传导阻滞 I度一般不需要处理 II度要严密观察 III度可作好起搏治疗的准备 心室内传导阻滞 急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重 应采取积极的措施 三是观察患者有无其他快速性心律失常 其内容有 窦性心动过速 房扑 房颤 阵发性室上性心动过速等室上性心律失常 室性心动过速 早搏 主要是Lown分级III级以上的室性早搏的监测 及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点 掌握其常见病因 临床表现与处理原则并加强监护 对于严重的心律失常应能主动进行紧急处理和抢救 49 神经功能障碍 Disability 1 瞳孔 2 意识清醒程度 AVPU A awake 清醒V verbalresponse 有言语应答P painfulresponse 疼痛刺激有反应U unresponsive 无反应 50 1 瞳孔 危急值判定 正常瞳孔在一般光线下直径为2 4mm 两侧等大同圆 瞳孔缩小 瞳孔散大 两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常 病因及发病机制 吗啡 有机磷和水合氯醛等中毒时 瞳孔缩小 麻黄碱 阿托品等中毒时 瞳孔散大 脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病 两侧瞳孔大小不等 而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象 瞳孔反射有光反射 调节反射 瞳孔 皮肤反射 在病理情况下 大脑功能障碍可使调节反射迟钝或消失 中脑病损时 光反射障碍而调节反射正常 52 病变部位神经系统检查幕上病变幕下病变弥漫性脑损害 脑膜炎瞳孔大小正常大小 反应灵敏中脑病变 瞳孔中等大小一般瞳孔大小及反应正常 可 脑疝早期一侧扩大 约5mm 光反应消失 同时变大 5mm 或同时变小反应消失 晚期两侧桥脑病变 针尖样 1 1 5mm 5mm 光反应稍迟钝 抗胆同时扩大 光反应消失 光反应迟钝 Horner征阳性 碱能药物可使其增大 7mm 或无反应 阿片中毒瞳孔呈针尖样 眼球运动正常中脑病变内收障碍 桥脑病变一般正常 水平或眼球震颤 同向凝视 额叶病变 眼球固定 位置居中或一个半凝视鼻尖 丘脑病变 综合征 脑干功能头眼反射及眼前庭反射 一侧病变 病变侧头眼反射头眼反射及前庭反射均存在弥漫性病变头眼反射消消失 失 前庭反射减弱或消失 运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪 双侧病变 两侧基本对称 去皮质强直去大脑强直 53 2 意识障碍 1 以觉醒为主的意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 浅 中 深 2 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 谵妄状态3 特殊类型的意识障碍 去大脑皮质综合征 去大脑强直 闭锁综合征 植物状态 脑死亡 54 意识障碍的判断 格拉斯哥昏迷量表 GCS A 内容a 睁眼反应b 语言反应c 运动反应B 临床意义a 评定急性颅脑损伤轻重b 监测病情变化的依据c 预测预后 55 ComaGlasgowScore评分标准 l睁眼反应 4 正常睁眼反应3 呼唤能睁眼2 无意识眼球运动1 无眼球运动反应l语言反应 5 回答正确4 回答错误3 语句含糊2 有吟声 不能回答1 无语言反应l运动反应 6 按指令动作5 强刺痛有定位反应4 强刺痛有躲避反应3 强刺痛有去皮层强直反应2 强刺痛有去大脑强直反应1 强刺痛无反应 56 CGS对意识障碍的判断 15分 正常14 9分 部分意识障碍8分以下 昏迷7 8分轻度昏迷4 6分中度昏迷3分重度昏迷 57 全身检查 Exposure 去掉全身衣服 彻底检查 防止低体温内容 精神 面容 意识 营养 发育 体位 姿势皮肤 花斑状 出血点 四肢末端发绀 厥冷面色苍白 但血红蛋白正常 58 失血部位及失血量估计 肋骨骨折 每根 150ml骨盆骨折 3000ml股骨闭合性骨折 1500 2000ml胫骨闭合性骨折 500ml手掌大小伤口 500ml 59 隐蔽的出血部位 胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500 3000ml 60 二 关注三腔病变 颅腔 昏迷 头痛 癫痫 晕厥 无力 脑卒中胸腔 胸痛 呼吸困难 心悸 咯血腹腔 腹痛 消化道出血 61 如何关注 诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位 不要按概率排序胸痛 AMI UAP 肺栓塞 气胸 主动脉夹层 心包填塞 食道穿孔呼吸困难 上呼吸道梗阻 张力性气胸 急性左心衰 重症哮喘头痛 颅内感染 脑血管病 CO中毒 青光眼腹痛 血管 内脏破裂 宫外孕 肝 脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等 坏死性胰腺炎 化脓性胆管炎 肠系膜动脉栓塞 AMI 62 三 关注脏器功能 63 多器官功能障碍综合征 MODS 临床分析和特征 64 发热 寒战2天 体温39 伴胸痛 咳嗽 痰中带血 x ray 右肺下野斑片状模糊阴影 得的什么病 严重吗 要紧吗 危险吗 Disease Serious Dangerous 在临床工作中 明确诊断不一定是最难的事 但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大 Forexample 65 pneumonia 严重吗 要紧吗 危险吗 Serious Dangerous 这四种病情严重程度一样吗 66 SIRS全身炎症反应综合征systemicinflammatoryresponsesyndromeALI急性肺损伤acutelunginjuryARDS急性呼吸窘迫综合征acuterespiratorydistresssyndromeshock休克DIC弥漫性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationMODS多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndromeMOF多器官功能衰竭multipleorganfailure 如何关注 病生理状态评估 67 SIRSTemperature体温 38 或 36 Heartrate心率 90次 分Respiration呼吸 20次 分或过度通气PaCO2 4 3kPa 32mmHg Whitebloodcells白细胞计数 12 109 L或 4 109 L 或未成熟白细胞 10 68 ARDS 急性起病 既往心肺功能相对正常 有引起ARDS的危险因素 进行性呼吸窘迫 呼吸 28次 分 明显缺氧的临床表现 但常用的给氧方法不能缓解 变换体位无效 血气分析 吸入空气状态PaO2 60mmHg 无低通气量的表现 PaCO2 35mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 200 ALI 300 X线胸片可出现双肺模糊影 69 叁 急危重症的处理技巧 70 71 壹 处理原则 71 72 急危重症的医学专业特点 突发性 不可预测 病情难辨多变救命第一 先稳定病情再弄清病因时限紧迫 病情进展快 预后差 应争分夺秒 强化时间观念 赶在 时间窗 内尽快实施目标治疗注重器官功能 防治多器官功能障碍 必须全身综合分析和支持治疗 72 急诊病人的时间 病情严重度 时间 危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non urgent 治疗 诊断 73 74 患者病情按轻重缓急分为五类 criticalpatient acutepatient emergencypatient non emergencypatient 5 10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治 fatalpatient 刻不容缓地立即抢救 心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 74 一 最重要的专业思路和对策 急诊工作方法 1 对即死的症状 掌握生命体征始终放在首位 先救命 后辨病 75 稳定生命体征 是抢救的真正含义StabilizationRoom 抢救室处置 此为急诊科特殊工作 决定抢救 住院 回家 留观 转院 76 确保病人ABCA airway B breath C circulation确保呼吸道通畅 吸氧 输液判断ABC 支持ABC如 用 分钟听心律 心率 叩心界大小 数呼吸次数 如心界在腋前线 易发生左心衰竭和猝死 R 为呼吸急促 R ARDS诊断条件之一 77 对于立即抢救病人 完成初步抢救后 问病史 体检 化验检查等非立即抢救者 通过病史 体检 辅助检查 进行疾病诊断 心 肺 脑 肾等功能评价 做出预后判断 交代病情注意 三腔 病变 颅腔 胸腔 腹腔 78 最重要的专业思路和对策 对有生命危险的急症者 必须先 开枪 再 瞄准 即 判断 但暂不诊断对症 但暂不对因救命 但暂不治病所谓先 救人 然后再 治病 而不遵循 治病 救人 的常规 79 80 1 先 开枪 再 瞄准 A 呼吸困难 Asphyxia 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 80 81 2 先 开枪 再 瞄准 B 大出血 Bleeding 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 81 82 3 先 开枪 再 瞄准 C1 心悸 Cardiopalmus 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 82 83 4 先 开枪 再 瞄准 C2 昏迷 Coma 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 83 84 5 先 开枪 再 瞄准 D 濒死状态 Dying 立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 复苏药物 84 对致死的症状 诊断思路应从重症到轻症 独特的临床思维方式 传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方 85 诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位 不要按概率排序腹痛 血管 内脏破裂 宫外孕 肝 脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等 坏死性胰腺炎 化脓性胆管炎 肠系膜动脉栓塞 AMI胸痛 AMI UAP 肺栓塞 气胸 主动脉夹层 心包填塞 食道穿孔头痛 颅内感染 脑血管病 CO中毒 青光眼呼吸困难 上呼吸道梗阻 张力性气胸 急性左心衰 重症哮喘 86 对疑难的疾病 宽留严观 反复查看 实事求是 纵横周全 宽留严观 留观标准 宜宽不宜严 留观后必须细问细查 不能 留而不观 反复查看 病史反复问 病情 体征反复查实事求是 对诊断不清的 就写XX待查 不要写具体疾病 以免给人误导纵横周全 纵 指某个疾病的深度 并发症 如AMI的心律失常 休克 心力衰竭 横 指合并疾病 合并症 如XX病 DM 87 专科会诊1 对诊断未明确的2 需专科进一步治疗的3 尤其是疑有 三腔病变 颅腔 胸腔 腹腔 88 对易纠纷的疾病 善于沟通 及时记录 胸襟豁达 善于沟通 善于和各类人员联系 医技科室 传统专业科室 行政人员等 善于求助他人 经常向家属交代病情 随时洞察家属反应 随时沟通家属要求与意象 不要等问题闹大再解决 牢记 随时 二字 争取主动权及时记录 片段记录很有价值 抢救记录非常重要胸襟豁达 尽量不要与病人及其家属争吵 89 贰 治疗策略 坚持一个中心 关键 确保二个重点 基础 落实三个环节 条件