肝硬化出血的护理ppt课件.ppt

1 上消化道出血 2 一般情况 姓名 郝xx性别 男年龄 60岁婚姻 已婚民族 汉族职业 退休人员入院日期 2015 01 2016 30主诉 呕血半天 3 四史 现病史 患者01 20中午一点左右无明显诱因下出现呕血 为暗红色血液 含血凝块 总量约为800 1000ml 伴晕厥一次 2 3分钟后苏醒 有头晕 心悸 胸闷 无胸痛 气促 无腹泻 无畏寒 发热 无咳嗽 咯血 遂来院就诊 急诊拟 上消化道出血 收住我科 既往史 既往有 酒精性肝硬化失代偿期 腹水 糖尿病 病史 否认青霉素等药物过敏史及食物过敏史 否认肺结核 血吸虫 伤寒等传染病接触史 预防接种史不详 4 个人史 生于原籍 否认疫水区接触史 否认吸烟史 有饮酒史 婚育史 已婚已育 子女及配偶体健 家族史 否认有相关家族性遗传病史 5 五方面 饮食 平时以糖尿病饮食为主 如米饭 面条等 食欲好睡眠 睡眠良好 未服用辅助药物排泄 大便两天一次 成形 小便正常嗜好 无特殊嗜好自理及保健 平时生活自理 患病后需要家人照顾 缺乏疾病相关知识 6 心理社会 精神社会 精神良好心理社会 轻度焦虑感对疾病的认识 对疾病相关知识不了解性格与交往 性格好 亲戚朋友多家庭能力 家庭和睦经济能力 医保 经济条件一般 7 辅助检查 血常规示 血红蛋白 77g L 红细胞计数 2 73 1012 L 白细胞数目 11 2 109 L凝血常规 活化部分凝血活酶 41 7秒 D 二聚体 5mg L 血浆纤维蛋白原 1 51g L 血浆凝血酶原时间 15秒肝脏B超示 慢性肝损害 门静脉增宽 脾肿大 腹腔积液 8 住院及护理经过 2015 01 20患者因呕血半天 急诊拟 上消化道出血 收住入院 神志清 精神萎 贫血貌 肝性面容 T 36 8 P 99次 分 Bp 104 65mmHg 血糖 18 6mmol L 查体示 腹部移动性浊音阳性 肠鸣音7次 分 完善相关检查 禁食水 心电监护 告病重 遵医嘱予止血 抑酸 保肝 营养支持治疗 生长抑素Q8h静脉泵入 生物合成人胰岛素静脉泵入 静脉输入 B 型少浆血400ml 白蛋白10g 监测生命体征 意识 血糖变化 尿量等 有无呕血 黑便情况 Braden评分 16分 9 2015 01 21患者嗜睡 反应淡漠 应答不切题 急查血浆氨 432 2umol L 血气分析 氧分压9 7碳酸氢根16mmol L 标准碳酸氢盐 20mmol L 电解质 钠 131 3mmol L 遵医嘱予雅博思 支链氨基酸 头孢替安治疗 乳果糖保留灌肠 患者入院后约15小时未排尿 遵医嘱予速尿20mg静脉注射 后仍未排尿 予保留导尿 引流出尿液约1000ml 患者出现呼吸急促 心率增快 昏迷 P 135次 分 Bp 130 75mmHg 未呕血 解黑色糊状大便两次约500g 复查血常规 CRP 11mg L 血红蛋白 92g L 白细胞计数 19 5 109 L 血气分析 pH值 7 52 碳酸氢根9mmol L 标准碳酸氢盐 16mmol L 予面罩吸氧 告病危 Braden评分 8分 10 2015 01 23患者神志转清 白细胞计数 31 2 109 L 白蛋白 29 2g L 肝功能异常 血浆氨 162 9umol L 肌酐 137 5umol L 尿素氮 15 71mmol L 积极予抗炎治疗 乳果糖灌肠后解黑水样便月150g 停病危改病重 Braden评分 12分 指导患者试饮水 11 2015 01 24患者神志清 精神萎 为呕血未解黑便 查体 腹部膨隆 移动性浊音阳性 肠鸣音6次 分 白细胞计数 6 5 109 L 血红蛋白 68g L CRP 52mg L 血浆氨43 3umol L 降钙素原 11 01ng ml 活化部分凝血活酶 58秒 D 二聚体 2 97mg L 血浆纤维蛋白原 1 519g L 血浆凝血酶原时间 17 1秒 医嘱予停用血凝酶 继续予左氧氟沙星 哌拉西林舒巴坦抗炎治疗 输 B 型血浆200ml改善凝血功能 Braden评分 14分 12 患者目前为入院第八天 神志清 精神萎 持续心电监护示窦性心律 T 36 7 P 88次 分 Bp 88 56mmHg 流质饮食 以米汤为主 每日3 4次 每次50ml左右 大便已转黄 医嘱继续予抗炎 抑酸 止血 营养 补液治疗 患者可适当床上活动 保留导尿已拔出 小便能自解 13 护理诊断 有体液不足危险 与消化道出血有关 意识障碍 与肝性脑病有关 营养失调低于机体需要量 与禁食 肝功能减退 消化吸收功能障碍有关 酸碱平衡失调 与肾脏代谢功能异常有关 感染 与患者免疫力下降有关 有引流无效的危险 与患者意识障碍 保留导尿有关 自理能力缺乏 与患者意识障碍 卧床休息有关 潜在并发症 再出血的危险 14 01 20P1有体液不足的危险 与消化道出血有关 护理目标 患者出入量平衡I11 观察患者有无体液不足的表现 如口唇干裂 血管塌陷 四肢湿冷 末梢循环差等 2 准确记录患者尿量 如尿量 30ml h 应及时汇报医生 3 遵医嘱予补液及电解质 4 定期检测电解质指标 01 25O1患者未出现体液不足的表现 15 01 21P2意识障碍 与肝性脑病有关 护理目标 患者肝性脑病症状好转及意识障碍减轻I21 严密观察患者病情变化 有无呕血黑便 监测血压 脉搏 呼吸 神志 监测血红蛋白 血细胞数目 血氨等指标 评估病人瞳孔 意识状态 2 遵医嘱给予降血氨 醒脑药物治疗 乳果糖灌肠导泻 清除肠道内残余血及粪便 减少氨的吸收 3 定期复查血氨及血象的变化 01 24O2患者神志清 肝性脑病症状好转 16 01 21P3营养失调低于机体需要量 与禁食 肝功能减退 消化吸收功能障碍有关 护理目标 为患者提供日常生理需要的营养素 各项营养指标较前回升I31 患者禁食期间遵医嘱予静脉营养支持 输血输白蛋白静脉高营养治疗 改善全身营养状况 2 患者可以进食后 给予高维生素 高热量 低蛋白 易消化饮食 3 为患者提供一个良好的就餐环境 4 定期查血常规 白蛋白 体重等营养指标 01 23O3患者查血红蛋白68g L 17 01 21P4酸碱平衡失调 与肾脏代谢功能异常有关 护理目标 患者酸碱度恢复正常I41 观察患者生命体征 尤其是呼吸的节律 频率 深浅 有无烂苹果味 2 改善通气 予面罩吸氧 3 定期监测血气分析 电解质等指标 4 如患者出现呼吸深快 或呼吸困难等 及时汇报医生并处理 01 23O4患者酸中毒情况好转 18 01 21P5有引流无效的危险 与患者意识障碍 保留导尿有关 护理目标 患者导尿管在位通畅I51 妥善固定管道 并做好标识 2 定时挤压 防止扭曲 折叠受压 3 观察引流液的颜色 量 性质 4 定期跟换引流袋 加强巡视 如发现脱落给予及时处理 01 27O5患者导尿管已拔除 小便自解 19 01 23P6感染 与患者免疫力下降有关 护理目标 患者体温 炎症指标降至正常I61 观察患者生命体征 尤其是体温变化 若体温过高 及时汇报医生 并配合处理 2 遵医嘱按时按量使用抗炎药物 讲解药物作用 3 各项操作时应注意无菌操作 4 定期监测血常规 CRP 降钙素原等指标 01 26O6患者体温正常 炎症指标下降 20 01 23P7自理能力缺乏 与患者意识障碍 卧床休息有关 护理目标 患者住院期间基本生活需求得到满足I71 评估患者自理能力 2 患者昏迷期间 协助其按时翻身 做好患者基础护理包括口腔护理 会阴护理 管道 皮肤 安全护理等 3 患者清醒后 指导患者床上活动 4 提供舒适病房环境 保持床单元整洁 5 指导患者正确使用床边呼叫铃的方法 放在病人触手可及的地方 01 27O7患者住院期间基本生活需求得到满足 21 01 25P8潜在并发症 再出血的危险 护理目标 患者未发生再出血 或发现后及时处理I8