肝硬化失代偿期治疗护理ppt课件.ppt

1 肝硬化失代偿期的治疗和护理 主讲人 2 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病 病理特点 为广泛的肝细胞变性坏死 再生结节形成 结缔组织增生 正常肝小叶结构被破坏和假小叶形成 致使肝内循环紊乱 加重肝细胞营养障碍 3 本病以青壮年男性多见 35 48岁为发病高峰年龄 男女比例约为3 6 8 1 病毒性肝炎为主要病因 据国外报道 肝硬化在总人口死因中位居第九 在35 54岁年龄组死因中居第四 40 60岁为高峰年龄 男女比例约为2 1 病因则以酒精中毒居多 4 病毒性肝炎 药物或化学毒物 慢性酒精中毒 5 病毒性肝炎 乙型 丙型和丁型病毒性肝炎均可以发展为肝硬化 乙型和丙型肝炎病毒的重叠感染可加速病情进展 胆汁淤积 持续存在肝外胆管梗阻或肝内胆汁淤积时 高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞 导致肝硬化 6 慢性酒精中毒 每天摄入乙醇80g达10年以上者 乙醇及中间代谢产物 乙醛 直接引起酒精性肝炎 并发展为肝硬化 酗酒引起的营养失调也对肝脏其一定的损害作用 7 营养失调 循环障碍 其他 化学毒物 药物 8 什么是肝硬化代偿期 是指肝脏不依赖药物或其他的方式支持 凭借肝脏自身剩余功能 仍然可以承担身体的机能需求 什么是肝硬化失代偿期 肝硬化晚期的症状表现 一般指肝硬化发展到一定程度 超出肝功能的代偿能力 临床有明显的病理变化 9 肝硬化失代偿期的临床表现有哪些 肝功能减退 1 全身症状和体征2 消化系统症状3 内分泌失调4 出血倾向和贫血门静脉高压表现 1 脾大2 侧支循环的建立和开放3 腹水4 不同程度水肿 10 肝硬化的晚期症状表现为营养状况较差 消瘦乏力 精神不振 重症者衰弱而卧床不起 皮肤干枯粗糙 面色灰暗黝黑 面颊凹陷 颧骨突出的肝病面容 呈古铜色 面色改变的程度与肝功能不全程度相平行 部分患者的面部及其它暴露部位的皮肤也可出现色素沉着 尤其是眼眶周围的色素沉着更为明显 失去正常应有的光泽和弹性 机体还有贫血 舌炎 口角炎 夜盲 多发性神经炎及浮肿等症状表现 33 病人有不规则发热 常与病情活动或感染有关 全身症状 11 肝病面容形成原因 由于肝功能下降 肝脏将胆固醇转化为胆固醇脂的能力减退 以致体内胆固醇脂含量减少 而胆固醇脂又是制造肾上腺皮质激素的主要原料 肾上腺皮质激素合成不足和肾上腺皮质功能减退 均可使脑垂体功能紊乱 使垂体分泌增多 引起皮肤黏膜色素增加 肤色加深 由于肝脏损害 肝脏对雌激素的灭活功能下降 血液中雌激素增多 雌激素可降低对络氨酸酶的抑制作用 使络氨酸转化为黑色素的量增多 从而是肤色加深 12 消化道症状表现 肠胃淤血等病症使其消化 吸收功能出现障碍 导致患者食欲明显减退 进食后几分钟就会感觉上腹不适和饱胀 出现恶心 甚至呕吐 对脂肪和蛋白质耐受性差 进油腻食物 易引起脂肪性腹泻 13 内分泌失调 内分泌失调在肝硬化失代偿期症状表现为雌激素 醛固酮及抗利尿激素增多 雌性激素和雄性激素之间出现平衡失调 男性患者常有乳房发育 性欲减退 睾丸萎缩 毛发脱落等 女性患者有月经不调 闭经等 部分人可出现肝掌 蜘蛛痣 而蜘蛛痣以面部 颈部 及上胸部多见 蜘蛛痣 肝掌 14 蜘蛛痣 肝掌形成原因 肝脏是人体性激素代谢的调节和灭活器官 特别是由人体性器官分泌的雌激素 必须经过肝脏后才能使功能减弱或时活性减退 当肝脏腹水病变时 对雌激素的灭活能力下降 结果造成雌激素在体内大量堆积 引起挺小动脉扩张 即在皮肤上表现为样子和蜘蛛一样的蜘蛛痣 同时雌激素在体内积累多了 便刺激毛细动脉充血 扩张 形成肝掌 15 出血倾向和贫血 由于肝合成凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加 导致凝性功能障碍 出现如鼻出血 刷牙时牙龈出血 皮肤出现出血点或淤斑 甚至形成血肿 不同程度的贫血 多由营养缺乏 肠道吸收功能低下 脾功亢进和胃肠道失血等因素引起 16 出血原因 1 由于肝功能减退 肝脏合成的凝血因子如I II VII IX X等减少 导致凝血功能下降 2 肝硬化者多脾大 脾功能亢进 血小板量减少 同时血小板功能也下降 使得止血作用减弱 3 肝硬化者毛细血管脆性增加 维生素C缺乏 维生素K利用障碍 血内抗凝物增加 一般来说 随着病情进展 肝病程度加重 出血倾向更明显 17 门静脉脉高压的临床表现 脾大 腹水 侧枝循环建立 水肿 18 腹水成因 1 门静脉压力增高 超过300mmHg时腹腔内脏血管床静水压增高 组织液回吸收减少而漏入腹腔 2 低清蛋白血症 当肝功能失代偿 蛋白质的消化吸收障碍和肝脏加工合成清蛋白的功能减退 使血中清蛋白减少 低于30g L时 血浆胶体渗透压降低 血浆内大量水分渗入腹腔 3 肝淋巴液生成过多 肝静脉回流受阻时 肝内淋巴液生成增多 每天可达7 11L 正常1 3L 超过胸导管引流能力 淋巴管内压力增高 时大量淋巴液渗入腹腔 4 继发性醛固酮增多 肾钠重吸收增加5 抗利尿激素分泌增多 水的重吸收增加6 有效循环血量不足 致交感神经活动增加 前列腺素 心房以及激肽释放酶 激肽活性降低 从而导致肾血流量 排钠排尿量减少 19 侧支循环的建立和开放 正常情况下 门静脉系和腔静脉系之间的交通支很细小 血流量很少 门静脉压力高达200mmHg时 来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻 使门腔静脉交通支充盈扩张 血流量增加 建立侧支循环 重要侧支循环 1 食管下端和胃底静脉曲张 主要是门静脉系的胃冠状静和腔静脉的食管静脉 奇静脉等沟通开放 2 腹壁静脉曲张 由于脐静脉重新开放 与附脐静脉 腹壁静脉等连接 在脐周和腹壁可见迂曲静脉以脐为中心向上及下腹壁延伸 3 痣核形成 为门静脉系的直肠上静脉和下腔静脉系的直肠中 下静脉吻合扩张形成 破裂时引起便血 治疗要点 病因治疗 根据早期肝硬化的特殊病因积极给予治疗 有病毒性肝炎历史的患者在疾病的早期采用药物较为彻底的抗病毒治疗 可使肝功能改善 脾脏缩小 酒精性肝病及药物性肝病 应中止饮酒及停用中毒药物 改善肝功能和抗肝纤维化 转氨酶及胆红素异常多揭示肝细胞损害 应按照肝炎的治疗原则给予治疗积极防治并发症 肝硬化失代偿期并发症较多 可导致严重后果 对于食管胃底静脉曲张 腹水 肝性脑病 并发感染等并发症 根据病人的具体情况 选择行之有效的肝硬化的治疗方法 21 腹水治疗 应当限制钠的摄入 每日摄钠不超过2g 不必严格限制水的摄入 如血清钠较低 需限制水的摄入 以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml为宜 利尿药治疗 一般口服螺内酯和呋塞米 联合使用 初始剂量宜小 后根据尿量酌情调整剂量 最大剂量为螺内酯400mg 呋塞米160mg 如口服效果不佳 静脉使用呋塞米或托拉塞米 可取得较好的疗效 但进行以上治疗时需注意防止电解质紊乱 腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 对于腹水量较大 临床症状明显 利尿治疗效果不理想的顽固性腹水 可行腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 一般每放1000 2000m1腹水 可补充109人血清蛋白 22 食管 胃底静脉破裂出血治疗 1 介入止血治疗 2 内镜止血治疗 3 卧床休息 禁食 水 密切监测生命体征 吸氧 4 根据失血量补足血容量 大量出血可致失血性休克 病情凶险 并可加重肝细胞损害 病死率较高 应立即给予输血 补液治疗 防治休克 5 应用静脉止血药物生长抑素 本类药物主要是通过收缩内脏血管 减少门静脉血流而达到止血的效果 止血疗效确切 垂体后叶素 本药可以使内脏动脉强烈收缩 减少门静脉血流 从而达到止血的效果 6 局部用药 去甲肾上腺素可使局部血管收缩 减少血流量 从而达到止血的效果 以去甲肾上腺素16mg溶予100ml生理盐水 分次口服 口服凝血酶1000U 4 d 也能减少出血 7 三腔二囊管压迫止血 目前以少用 23 肝硬化失代偿期的护理 24 护理诊断 1 营养失调 低于机体需要量与肝功能减退 门静脉高压引起食欲减退 消化和吸收障碍有关 2 体液过多与肝功能减退 门脉高压引起水钠潴留有关 3 潜在并发症 上消化道出血 肝性脑病 4 活动无耐力与肝功能减退 大量腹水有关 5 有皮肤完整性受损的危险与营养不良 水肿 皮肤干燥 瘙痒 长期卧床有关 6 有感染的危险与机体抵抗力低下 门腔静脉侧支循环开放等因素有关 7 焦虑与担心疾病预后 经济负担等有关 25 护理措施 一饮食指导原则上主张多样化 以高热量 丰富维生素 适当蛋白质和脂肪 易消化 软质 宜少吃多餐 血氨高 病情重者 限制蛋白质量 因为蛋白质可在肠道分解 其分解产物从肠道吸收到肝脏 增加胃肠道和肝脏的负担 引起腹胀而致血氨升高 加重病情 26 制钠的摄入 每日摄钠不超过2g 不必严格限制水的摄入 如血清钠较低 需限制水的摄入 以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml为宜 避免损伤曲张静脉 有胃底静脉曲张的患者 注意避免进食粗糙 坚硬 带刺或辛辣刺激性食物 禁烟酒 禁用损肝药物 营养支持 必要时遵医嘱静脉补充营养 如高渗葡萄糖液 复方氨基酸 清蛋白和新鲜血 营养状况监测 经常评估的饮食和营养状况 包括出入量 体重和实验室检查指标变化 27 二休息 活动指导 适当减少活动 避免劳累 病情重者 如合并大量腹水 食管 胃底静脉曲张 肝性脑病等 绝对卧床休息 增加肝脏血流量 可降低肝脏代谢率 有利于肝脏的修复 28 体位 平卧位有利于增加肝 肾血流量 改善肝细胞的营养 提高肾小球率过滤 故应多卧床休息 可抬高下肢 托带托起阴囊 以减轻水肿 大量腹水者 可取半卧位 应避免使腹压突然剧增的因素 如咳嗽 打喷嚏 用力排便 用药护理 使用利尿剂是应注意维持水电解质和酸碱平衡 利尿速度不宜过快 以每天体重不超过0 5kg为宜 29 病情观察 除观察生命征外 应注意观察腹水和下肢水肿的消长 准确记录体重 腹围 密切观察病情 及时发现并纠正水电解质酸碱平衡紊乱 遵遗嘱给予醋灌肠 禁用肥皂水灌肠 做好安全护理 防止肝性脑病 功能性肾衰竭的发生 30 三心理指导 肝硬化失代偿期患者 病情反复 并发症