社区获得性肺炎ppt课件.ppt

社区获得性肺炎的经验治疗 CommunityAcquiredPneumonia CAP 四川大学华西医院呼吸内科李为民 问题 1 社区获得性肺炎的常见病原体是肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌 2 青霉素对成人肺炎链球菌肺炎敏感 但儿童耐药 3 青壮年社区获得性肺炎的经验治疗以头孢类为首选 4 社区获得性肺炎抗生素治疗应在病原体明确后立即使用 5 社区获得性肺炎抗生素治疗疗程是7 14天 2004 1 26 2004 1 28 为何要经验治疗 所有的CAP病人中 至少一半的病人无法明确病原菌诊断 许多诊断检查的结果都需要一定时间 经验性选择抗生素 既能降低肺炎患者的病死率 又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间 降低医疗费用 有利于有限的医疗资源的合理再分配 为何要经验治疗 肺部感染是指声门以下的气道及肺实质的感染 急性气管 支气管炎慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染肺炎 肺部感染 肺炎的分类 解剖部位分类病因分类临床分类 解剖部位分类 大叶性肺炎 肺泡性 炎症成段 叶分布 以肺炎球菌为主 金葡 克雷白氏杆菌 结核菌 小叶性肺炎 支气管性 常继发于其他疾病 细菌 病毒 支原体均可引起 间质性肺炎 以肺间质为主 细菌 病毒 病因分类 感染性肺炎非感染性肺炎化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎 病原学分类 细菌性肺炎G 肺炎链球菌 金葡 化脓性链球菌G 肺炎克雷白氏杆菌 流感嗜血杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 军团菌厌氧菌 棒状杆菌 梭形杆菌 病毒性肺炎 腮腺病毒 麻疹病毒 流感病毒 巨细胞病毒等支原体肺炎真菌性肺炎 白色念珠菌 曲菌 放线菌其他 立克次体 寄生虫 衣原体 弓形体 军团菌 肺部卡氏肺孢子虫 临床分类 德国Code分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎 临床分类 美国Maofarlane分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎复发性肺炎 什么是社区获得性肺炎 医院外获得的感染性肺实质的炎症 CAP临床诊断依据 新近出现咳嗽 咳痰 或原呼吸道疾病加重 有脓痰 或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 或核左移X线 片状 斑片状阴影 或间质改变标准 1 1 4 5 并排除其他疾病 社区获得性肺炎的病原学 2007年一项全球CAP病原学研究 门诊和住院患者 肺炎链球菌 肺炎支原体和肺炎衣原体 入住重症监护病房 ICU 的CAP患者 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 非典型病原体的发病率为20 28 平均为22 美国胸科学会制定的CAP指南中CAP病原体分布情况 门诊病人非ICU住院病人ICU住院病人 肺炎球菌20 肺炎支原体37 肺炎衣原体17 军团菌属13 病毒36 革兰阴性杆菌难以确定 肺炎链球菌20 60 流感嗜血杆菌3 10 金黄色葡萄球菌 肠杆菌科细菌 军团菌属 肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒 肺炎球菌 军团菌属 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 MarkWoodhead CAPGuidelines AnInternationalComparison Chest1998 113 183s 187s 欧洲的临床研究显示 在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率是第2 4 5位 德国Cologne行政区 1999年2月 2000年2月 前瞻性CAP 378例血 痰 BAL 63 28 16 肺链40 流感嗜血杆菌20 其他11 不明原因29 2000年40thICAAC L M Dunbar 美国 新奥尔良 肺链32 7 流感嗜血杆菌10 6 肺炎衣原体10 1 嗜肺军团菌8 3 无病原体23 0 单一 典型 病原体33 6 单一 非典型 病原体14 8 多种 典型 病原体4 6 多种 非典型 病原体24 0 美国路易安娜 4年CAP前瞻研究 184例 无病原学诊断46 化脓性细菌23 4 肺链21 2 流感1 6 非典型病原体21 2 肺炎支原体13 肺炎衣原体5 军团菌1 病毒13 6 Medicine2001 80 2 75 87 全国7个城市12家医院610例CAP病原体构成 北京 46 89 20 98 20 65 11 48 610例CAP中单一病原体构成 非典型病原体的分布 31 31 62 88 19 9 14 14 3 14 Guangdong 4 ParticipatingCAPHospitalsinChina Jiangsu 4 Hunan 2 Zhoujiang 4 Shanghai 5 Beijing 3 Shanxi 1 Yunnan 1 No ofhospitals Tianjin 1 Anhui 1 Liaoning 2 Jiangxi 1 Shandong 2 Henan 1 Hubei 2 34家医院2004年的研究 Bacterianame strains proportion 全国15个城市34家医院CAP患者中259株典型病原体构成 上海 全国15个城市34家医院CAP患者中非典型病原体构成 上海 四川地区380例CAP病原学分布 肺炎链球菌7 63 流感嗜血杆菌属8 68 克雷伯菌属7 37 肺炎支原体18 32 肺炎衣原体4 76 嗜肺军团菌2 19 混合感染8 05 未找到病原菌51 64 病原体检测阳性的CAP患者常见病原体的构成 注 成都地区与其周边地区相比较 p 0 05 p 0 05 p 0 05 社区获得性肺炎的病原体趋势 非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位 多种病原体的混合感染不容忽视 肺炎链球菌及流杆嗜血杆菌仍为最常见的典型病原菌 细菌的耐药现状 中国中国香港韩国泰国法国德国意大利西班牙英国墨西哥巴西阿根廷南非 SusceptibilityisbasedonCLSIstandards GLOBAL研究 全球范围内肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性监测 2001 2005数据 抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性监测 2001 2005US Invitroresultsdonotnecessarilycorrelatewithclinicalresults a ceftriaxonenonmeningitisbreakpointsusedtodetermine S b cefotaximenonmeningitisbreakpoints www cdc gov abcs 71株肺炎链球菌的敏感性 2004 59株流杆嗜血杆菌的敏感性 2004 38株肺炎克雷伯杆菌的敏感性 2004 29株肺炎链球菌的敏感性 四川地区2005 nameR I S 青霉素010 3489 66阿莫西林 棒酸00100头孢噻腭3 45096 55头孢曲松00100红霉素79 31020 69克林霉素75 86024 14氧氟沙星10 3417 2472 41SMZ55 17044 83万古霉素00100 24株流感嗜血杆菌的敏感性 四川地区2005 nameR I S 氨苄青16 67083 33阿莫西林 棒酸00100头孢噻腭20 83079 17头孢噻吩8 33091 67阿奇霉素12 50087 50氯霉素20 83079 17环丙沙星75 00025 00左氧沙星04 1795 83 内酰胺酶12 50087 50 28株肺炎克雷伯菌的敏感菌 四川地区2005 nameR I S 氨苄青34 521 244 3氨苄 舒巴坦3 514 082 5SMZ57 17 135 8阿奇霉素82 13 514 4环丙沙星21 47 071 6头孢噻吩010 589 5头孢曲松00100头孢他定00100泰能00100 肺炎链球菌对青霉素敏感性折点调整 肺炎链球菌肺炎抗菌治疗失败的病例数远少于实验室基于耐药水平的预测数 体内 体外背离 敏感 S 中介 I 耐药 R 调整前 0 06mg L0 12 1mg L 2mg L调整后 2mg L 4mg L 8mg L 肺炎链球菌对青霉素敏感性折点调整的意义及问题 改善体内 体外背离肺炎链球菌对青霉素的耐受及异质性耐药被掩盖耐受 细菌在含青霉素的培养基中不生长但仍存活 小结 社区获得性肺炎的耐药率在不同国家或地区存在很大差异 肺炎链球菌对大环内酯类耐药较高 流杆嗜血杆菌的耐药较少 CAP病原学诊断 痰细菌性检查标本采集 抗菌治疗前 指导或辅助病人深咳嗽 留取脓性痰或粘液性痰送检 25 LPF接种两种培养基 血琼脂 巧克力半定量培养 检测结果 细菌 非典型病原体 判定确定 血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本 细菌 105cfu ml 2 BALF 细菌 104cfu ml 1 2 PSB PBALF 细菌 105cfu ml 1 肺炎衣原体抗体滴度升高 4倍军团菌直接荧光抗体阳性 抗体滴度升高 检测结果判定有意义 合格痰标本培养细菌 3 细菌少量生长 但与镜检结果一致 肺球 流感 卡他莫拉菌 入院3天内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体升高 1 32军团菌抗体升高 1 320 ELISA 或间接荧光抗体 1 512 检测结果判定 无意义痰培养到上呼吸道正常菌 草链 表葡 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 多种病原菌少量生长不符上述 确定 和 有意义 条款 病原学诊断方法的选择 门诊治疗的轻 中度患者不必普遍进行病原学检查 当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查 凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者 均应进行诊断性胸腔穿刺 抽取胸腔积液行胸液常规 生化病原学检查 侵袭性诊断技术适应症 经验性治疗无效或病情仍然进展者 特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时 怀疑特殊病原体感染 而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时 免疫抑制宿主患CAP经抗菌药物治疗无效时 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者 耐药肺炎链球菌的危险因素 年龄 65岁 近3个月内应用过 内酰胺类抗生素治疗 酗酒 多种临床合并症 免疫抑制性疾病 包括应用糖皮质激素治疗 接触日托中心的儿童 军团菌病的危险因素 男性新近吸烟 糖尿病 血液恶性肿瘤癌症终末期肾病 HIV感染 新近住游船或旅馆 肠道革兰阴性杆菌的危险因素 吸入最近住院近期应用过抗生素治疗支气管扩张中性粒细胞减少多种临床合并症 铜绿假单胞菌 结构性肺疾病 如 支气管扩张 肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎等 应用糖皮质激素 泼尼松 10mg d 过去1个月中广谱抗生素应用 7d 营养不良 外周血中性粒细胞计数 1 109 L 关于病原体及诊断检查 1 肺球是最常见病原体 即使常规方法未能发现病原体者2 所有CAP均有可能感染 非典型病原体 或单独感染 或作为混合感染病原体之一 因此治疗均需考虑到这种可能性 3 入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球 非典型病原体 特别是军团菌 和肠道GNB 铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现 但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义 社区获得性肺炎的分级 ATS对CAP诊断的分层 2006 中国2006年对CAP诊断的分层 青壮年 无基础疾病老年人或有基础疾病患者需要住院者 不必收入ICU需要入住ICUA组 无铜绿假单胞菌感染的危险因素B组 有铜绿假单胞菌感染的危险因素 重症CAP的诊断标准 意识障碍 呼吸频率 30次 min PaO2 50 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 社区获得性肺炎的经验治疗 CAP经验性抗菌治疗的基本原则 明确诊断和确定抗菌治疗指征 抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎 根据病情严重度评估进行分级治疗 尽早开始最初经验性抗菌治疗重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平 参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略 以求最佳疗效和最少耐药 运用抗菌药物的药动学 药效学原理指导临床用药 参考药物经济学评价选择药物 青壮年 无基础疾病1 常见病原体 肺球 肺支 流感杆菌 肺依等2 抗菌治疗选择 一代或二代头孢 新一代大环内酯类新氟喹诺酮类 老年人或有基础疾病患者1 常见病原体 肺球 流感 需氧GNB 金葡 卡他莫拉菌2 抗菌治疗选择 二代头孢 内酰胺类 抑酶剂 或联合大环内酯类新喹诺酮类 需要住院者 1 常见病原体肺球 流感 复合菌 包括厌氧菌 需氧GNB 金葡菌 肺支 肺衣 病毒等2 抗菌治疗选择 1 三代头孢 静脉 如头孢噻肟 头孢曲松 或联合大环内酯类 2 内酰胺类 抑酶剂 或联合大环内酯类 3 新喹诺酮类 4 碳青霉烯类联合大环内酯类 重症肺炎患者 无铜绿 1 常见病原体 肺球 需氧GNB 军团菌 肺支 病毒 流感杆菌 金葡2 抗菌治疗选择 1 头孢三代联合大环内脂类 2 新喹诺酮类联合氨基糖苷类 3 青霉素类 抑酶剂 或头孢菌素 抑酶剂 联合大环内脂类 3 碳青霉烯类联合大环内脂类 重症肺炎患者 有铜绿 1 常见病原体 肺球 需氧GNB 军团菌 肺支 病毒 流感杆菌 金葡 铜绿2 抗菌治疗选择 1 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类 抑酶剂联合大环内脂类 2 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类 抑酶剂联合新喹诺酮类 3 环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类 中国CAP新的指南重点内容 抗菌药物应用的疗程选择 CAP传统的抗菌治疗疗程是7 14d 但一直缺乏临床循证医学证据来支持 可以引起肺实质坏死的细菌 如金葡菌 铜绿假单胞菌 所致肺炎 其疗程应 2周 非典型病原体肺炎疗程为10 14d 近年来 不断有临床试验的结果支持肺炎的短程治疗 即短程治疗 5d 取得了与常规治疗 7 14d 相当的疗效 Dunbar等 左氧氟沙星 750mg 每日1次 5d 与常规剂量 500mg 每日1次 10d 荷兰 应用阿莫西林治疗成人轻中度肺炎 疗程分别为3d和8d 多米尼加 高剂量短程阿莫西林 90mg kg d 5d 比标准剂量疗程 40mg kg d 10d 有更低的PRSP携带率 几项研究显示阿奇霉素 0 5g 3d 和克拉霉素 250mg 每日2次 10d 有同样的治疗效果 不适于应用短程治疗的情况 初始抗生素治疗失败的患者 由毒力强 容易产生坏死性改变的细菌 如MR SA 引起的感染合并其他肺外感染如心内膜炎和脑膜炎少见病原体引起的感染 基于近年来的多项研究成果 2003年IDSA和ATS推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48 72h 或疗程7 10d 对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素阿奇霉素最短疗程为5 7d 停药的前提条件是与肺炎相关的临床不稳定症状不超过一项 肺炎链球菌肺炎抗菌治疗时间 抗生素用药时机的