肺炎ppt课件 (2).ppt

肺炎Pneumonia 定义 包括终末气道 肺泡及肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 其中细菌性肺炎最常见 流行病学 死亡率 门诊 1 5 住院 12 ICU 40 近年来肺炎发病率和死亡率升高 社会人口老龄化吸烟 空气污染伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁 HAP 与不合理使用抗生素导致耐药性增加病原学诊断困难部分人群贫困化 病因和发病机制 正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌 是否发生肺炎决定于两个因素 病原体和宿主因素 病原体 入侵数量多 毒力强 宿主因素 呼吸道局部和全身免疫防御功能下降 1 空气吸入 2 血流播散 3 邻近感染部位蔓延 4 上呼吸道定植菌的误吸 5 误吸胃肠道的定植菌 6 经人工气道吸入环境中的致病菌 感染途径 分类 解剖 影像学 病程 病原体 大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎 急性亚急性慢性时间界定不明确 应用较少 细菌性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎寄生虫性肺炎 发生场所宿主状态 社区获得性肺炎医院获得性肺炎健康护理相关肺炎免疫低下宿主肺炎 解剖分类 大叶性 肺泡性 肺炎小叶性 支气管性 肺炎间质性肺炎 1 大叶性 肺泡性 肺炎 病原体先在肺泡引起炎症 经肺泡间孔Cohn孔扩散至其他肺泡 致部分或整个肺段 肺叶发生炎症改变 致病菌多为肺炎链球菌 X线胸片显示为肺叶和肺段的实变阴影 解剖 影像学大叶性肺炎 lobarpneumonia 大叶性肺炎大体病理标本本 2 小叶性 支气管性 肺炎 病原体经支气管引起细支气管 终末细支气管 肺泡的炎症 致病菌有肺炎链球菌 葡萄球菌 病毒 支原体 军团菌等 常继发于其他疾病 X线胸片显示为沿肺纹理分布的不规则片状阴影 无实变征象 3 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 累及支气管壁及其周围组织 有肺泡壁增生及间质水肿 可有各种病原体 粉尘 药物引起 或为特发性 病变在肺间质 呼吸道症状轻 异常体征少 主要引起气体弥散障碍 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影 可成网状 肺外周明显 间质性肺炎 解剖分类 部位X线表现病原菌大叶性肺泡肺叶肺段大片实变影肺链小叶性细支气管沿肺纹不规则斑片影边缘肺链 金葡 终末细支气管密度浅模糊 下叶受累 病毒 支原体 军团菌肺泡间质性肺间质肺下部不规则条索影细菌 病毒 支原体 卡氏肺从肺门向外伸展 可呈网状囊虫 有小片肺不张 病因分类 1 细菌性肺炎2 非典型病原体所致肺炎 支原体 军团菌等3 病毒性肺炎4 真菌性肺炎5 其他病原体所致肺炎 如立克次体 弓形虫 寄生虫等 6 理化因素所致的肺炎 病因分类 根据感染场所分类 社区获得性肺炎 CAP 医院获得性肺炎 HAP 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎 CAP 是指在医院外感染的肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 临床诊断依据 1 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 或 湿性罗音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一项加第5项 临床诊断依据 除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 CAP常见病原体为肺炎链球菌 支原体 衣原体 流感嗜血杆菌和呼吸道病毒 甲 乙型流感病毒 腺病毒 呼吸合胞病毒和副流感病毒 等 医院获得性肺炎 亦称医院内肺炎 是指患者入院时不存在 也不处感染潜伏期 而于入院48h后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 HAP还包括呼吸机相关肺炎 VAP 卫生保健相关肺炎 HCAP HAP的临床诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 下列 2项发热超过38 WBC增多或减少脓性气道分泌物 病原体 有感染高危因素 老年人 慢性心肺疾病 肿瘤 免疫受损 昏迷 长期住院 机械通气 术后等 金葡菌 铜绿假单胞菌 大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 不动杆菌 无感染高危因素 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 大肠杆菌 肺炎克雷白菌 临床表现 症状 咳嗽咳痰 可为白粘痰 脓痰 血痰胸痛呼吸困难消化道症状发热 临床表现 体征 肺实变体征 叩诊浊音 触觉语颤增强和支气管呼吸音等胸腔积液体征 患侧胸部叩诊浊音 触觉语颤减弱 呼吸音减弱 干湿性啰音 肺炎的诊断程序 一 确定肺炎诊断1 与上下呼吸道感染鉴别 需要与类似肺炎者相鉴别 肺结核肺癌肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润 鉴别诊断 肺结核 中毒症状胸片痰找抗酸杆菌一般抗菌无效 鉴别诊断 肺癌 多无急性感染中毒症状偶有痰血查见癌细胞确诊 鉴别诊断 肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素有临床表现胸片示区域性肺血管纹理减少楔形阴影 低O2低碳酸血症D 二聚体CT肺A造影放射性核素扫描 MRI 非感染性肺部浸润排除非感染性肺部疾病 如肺间质纤维化 肺水肿 肺不张 肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等 二 评估严重程度 三个主要因素 局部炎症程度 肺部炎症播散和全身炎症反应程度重症肺炎尚缺诊断标准 需要通气支持 循环支持 加强监护与治疗诊断标准参考 肺部病变范围 器官灌注 氧合状态 IDSA ATS2007CAP重症肺炎标准 主要标准需行有创机械通气治疗感染性休克时需要血管收缩剂治疗 呼吸频率 30次 min氧合指数PaO2 FiO2 250多肺叶受累意识障碍 定向障碍氮质血症 BUN 20mg dL 减少 WBC 4 0 109 L 血小板 10 0 109 L低体温 36 低血压 需要强力的液体复苏符合 条主要标准或 条次要标准 次要标准 三 病原学诊断 痰的采集 须在抗生素治疗前采集标本 嘱病人先行漱口 并指导或辅助病人深咳嗽 留取脓性痰送检 无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰 真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本 对于通常细菌 要先将标本进行细胞学筛选 1次即可 送检 尽快送检 不得超过2h 延迟送检或待处理标本应置于4 保存 疑为肺炎链球菌感染不在此列 保存标本应在24h内处理 实验室处理 合格标本 鳞状上皮细胞25个 低倍视野 或二者比 1 2 5 痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度 107cfu ml 致病菌 104cfu ml 污染菌 两者之间 建议重复痰培养 如连续分离到相同细菌 浓度105 106cfu ml连续两次以上 也可认为是致病菌 三 病原学诊断 其它方法经支气管镜或人工气道吸引105cfu ml防污染样本毛刷103cfu ml支气管肺泡灌洗103 4cfu ml经皮细针活检血和胸腔积液培养尿抗原实验 军团菌和肺炎链球菌尿抗原血清学 检测结果诊断意义的判断 确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度 105cfu ml 半定量培养 支气管肺泡灌洗液 BALF 标本 104cfu ml 防污染毛刷样本 PSB 或防污染BAL标本 103cfu ml 血清肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 同时肺炎支原体抗体滴度 补体结合试验 64 肺炎衣原体抗体滴度 微量免疫荧光试验 32 嗜肺军团菌抗体滴度 间接荧光抗体法 128 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 入院3天内多次培养到相同细菌 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1 320 无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量 生长 不符合确定 有意义中的任何一项 常见肺炎的症状 体征和X线特征 治疗 抗感染治疗 经验性治疗针对病原体治疗 CAP 青壮年 无基础疾病 常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择 青霉素 大环内酯类 第一代头孢菌素 喹诺酮类 如左氧氟沙星 莫西沙星 吉米沙星等 CAP 老年人或有基础疾病患者 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 抗菌药物选择 氟哇诺酮类 第二 三代头抱菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 或厄他培南 可联合大环内酯类 HAP 老年人或有基础疾病 第二 三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类或碳氢酶烯类 重症患者 广谱 强效 足量 联合CAP 内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类 青霉素过敏者用喹诺酮类和氨曲南HAP 喹诺酮类或氨基糖苷类联合具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类 广谱青霉素 内酰胺酶抑制 碳青霉烯类的任何一种 必要时联合万古霉素 替考拉宁或利奈唑安 初始治疗后评价和处理 抗生素尽早使用初始治疗后48 72h应对病情和诊断进行评价肺炎抗菌药物疗程至少5天 大多数患者需要7 10天或更长疗程 肺炎临床稳定标准 体温下降 37 8 呼吸频率 24 min HR 100 min SBP 90mmHg SaO2 90 或PaO2 60mmHg 能够进食 精神状态正常 体温下降 症状改善 临床状态稳定 白细胞逐渐降低或恢复正常 X线胸片病灶吸收较迟 治疗有效 初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化 视为治疗无效 治疗无效的原因和处理 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染如结核分支杆菌 真菌 卡氏肺孢子虫 病毒或地方性感染性疾病出现并发症 如脓胸 迁徙性病灶 或存在影响疗效的宿主因素 如免疫损害 非感染性疾病误诊为肺炎药物热 转归 普通肺炎 良好 葡萄球菌及G 菌肺炎可引起肺组织坏死并发症 感染性休克 心肌炎 胸膜炎 脓胸 脑膜炎 关节炎 预防 加强体育锻炼 增强体质 减少危险因素如吸烟 酗酒 必要时注射流感疫苗 肺炎疫苗 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 streptococcuspneumonia 是由肺炎链球菌引起的急性肺组织炎是细菌性肺炎的最主要类型 约占CAP的50 HAP的3 10 定义 病因 1 病原学 肺炎球菌为G 双球菌或短链状 其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关 共86个血清型 成人致病菌多为1 12及9型 以第3型毒力最强 2 灭菌 阳光直射1小时或加热至52 10分钟 对石炭酸等消毒剂敏感 发病机制和病理过程 肺炎链球菌致病是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用 不产生毒素 不引起原发性组织坏死或形成空洞 病理 充血期 红色肝变样期 灰色肝变样期 消散期 特点一般不引起组织结构破坏 正常肺泡组织 肝变样期的肺泡组织 临床表现 好发季节 冬季和初春 男性多见 可为原先健康的青壮年 或老年 婴与幼儿较多 诱因 受凉 淋雨 疲劳 醉酒 精神刺激 上呼吸道感染史 全身感染中毒症状 起病急骤 高热 畏寒 寒战 肌肉酸痛 口角或鼻周单纯疱疹 呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 脓性 血丝或铁锈色 胸痛 气急和呼吸困难 其他症状 食欲锐减 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 意识模糊 烦躁不安 嗜睡 谵妄等 累及脑膜时 体征 急性病病容 面颊绯红 鼻翼煽动 皮肤灼热 干燥 紫绀 皮肤粘膜出血点 巩膜黄染 肺实变时叩诊浊音 触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音 消散期可闻及湿啰音 心率增快 有时心律不齐 重症患者有肠胀气 上腹部压痛多与炎症累及隔胸膜有关 可伴休克 急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状 并发症 感染性休克 高热或体温不升 血压下降 四肢厥冷 多汗 口唇青紫 年老体弱者多见 急性呼吸窘迫综合征 进行性加重的呼吸困难 发绀 呼吸窘迫 通常的氧疗无法改善 其他 心肌炎 胸膜炎 脓胸 心包炎 脑膜炎 关节炎等 实验室检查 WBC 10 30 x109 N 80 WBC也可正常 但N仍高 细菌学检查 直接痰涂片 痰培养 血液或胸腔积液培养 尿抗原检测 血气分析 PaO2下降 PaCO2正常或降低 代谢性酸中毒 X线检查 早期 肺纹理增粗 模糊中期 大片炎症浸润阴影或实变 实变阴影中可见支气管充气征 肋膈角变钝 后期 假空洞 征 机化性肺炎 典型x线表现 大叶性肺炎表现 支气管充气征 CTAir bronchogram 诊断 多发生于既往体健的中青年人 发病前有受寒 淋雨 疲劳 上呼吸道感染的病史 起病急 寒战 高热 咳嗽 铁锈色痰或血痰 胸痛 肺实变体征 湿啰音 WBC及N增高 胸部X线 片状浅淡阴影 肺实变阴影伴支气管充气征 痰或血细菌检查 治疗 抗菌药物治疗 疗程7 14天 或热退后3天 首选 青霉素G或V 阿莫西林 肺炎链球菌不产生B 内酰胺酶 耐青霉素的机制是青霉素结合蛋白 PBP 的改变降低了对B 内酰胺的亲和力 可选 头孢菌素类 如头孢唑啉 头孢丙烯 克孢克洛 头孢噻肟 头孢曲松 氟喹诺酮类 如左氧氟沙星 司帕沙星 莫西沙星红霉素 阿奇霉素 克林霉素 对红霉素的耐药机制 核糖体靶位改变和主动外排 我国肺炎链球菌耐药情况 对青霉素耐药耐药率高 已发现MIC 32mg L菌株对大环内酯类红霉素耐药率为近50 且耐药程度高大部分同时对林可霉素耐药单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当 耐青霉素肺炎链球菌 PRSPpenicillinresistencestreptococcuspneumonia 中度耐药 头孢丙烯 头孢噻肟 头孢曲松 氟喹诺酮类 高度耐药 万古霉素 替考拉宁 支持疗法 卧床休息补液止痛氧疗 并发症的处理 约1O 20 肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者 应酌情取胸液检查及培养以确定其性质 若治疗不当 约5 并发脓胸 应积极排脓引流 葡萄球菌肺炎 Staphylococcalpneumonia 葡萄球菌肺炎的特点 急性葡萄球菌引起的肺化脓性炎症常发生于有基础疾病儿童患流感或麻诊时罹患 葡萄球菌肺炎的特点 急骤起病 寒战高热 胸痛 脓痰早期循环衰竭X线表现坏死性肺炎病死率高 病因和发病机制 葡萄球菌为G B 50 为MRSA凝固酶 金葡菌 在菌体外形成保护膜凝固酶 表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌致病物质 酶 导致肺组织坏死和脓肿形成 毒素溶血毒素杀白细胞素肠毒素 吸入性肺炎的病理 大叶分布或广泛性 融合性支管肺炎坏死组织或脓液阻塞细支气管 张力性肺气囊肿 可破溃形成气胸或脓气胸 偶可伴化脓性心包炎 脑膜炎 血源性感染的病理 多处肺实变 化脓及组织破坏 单个或多发性肺脓肿 临床表现 症状 急骤起病 寒战高热 胸痛 脓痰量多 脓血痰或粉红色乳样痰 毒血症状明显 全身肌肉 关节酸痛 病情严重者早期出现循环衰竭血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤疖痈史 皮肤粘膜破损史 中心静脉导管置入 以中毒性表现为主 呼吸道症状不明显 体征 早期可无 可出现两肺湿罗音 X线检查 肺段或肺叶实变 可见空洞或呈小叶状浸润 有单个或多发的液气囊 阴影易变性 治疗有效病变消散 阴影密度逐渐减低 约2 4周后病变完全消失 偶留少许条索状影或肺纹理增多 四大x线征象 肺浸润 肺脓肿 肺气囊肿或脓胸 脓气胸 四 X线胸片 液气囊腔及阴影易变性 双侧病灶有多个液平见到 血常规 外周血白细胞计数明显升高 中性粒细胞比例增加 核左移 诊断 全身毒血症 咳嗽 脓血痰 WBC N X线表现细菌学检查是确诊依据 治疗 强调早期引流原发病灶 选用敏感抗生素 金葡菌90 耐青霉素 可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 苯唑西林 氯唑西林 头孢呋辛钠 联合氨基糖苷类有效 半合成青霉素 内酰胺酶抑制剂对产酶菌有效 MRSA应选用万古霉素1gbid 去甲万古霉素0 8gbid 替考拉宁0 4gqd 肺克克雷伯杆菌肺炎临床特点 症状 体征 急起病 寒战 高热 全身衰弱 痰稠 可呈砖红色 胶冻状X线 肺小叶实变 蜂窝状脓肿位于上叶时叶间隙下坠可多叶 可形成脓肿 第三节其他病原体所致肺炎 肺炎支原体肺炎 病原学 肺炎支原体约占非细菌性肺炎的1 3以上 或各种原因引起的肺炎的10 无细胞壁 菌落呈煎蛋状 秋冬季发病较多 肺炎支原体 病因和发病机制 介于细菌和病毒之间 兼性厌氧 能独立生活的最小微生物 主要通过呼吸道飞沫传播 以儿童及青年轻人多 呼吸道分泌物中可发现支原体 细胞直径和基因组都小于细胞 没有细胞壁 仅有三层结构的细胞膜 对B 内酰胺类抗生素不敏感 肺炎支原体致病性可能与患者对病原体或其代谢产物过敏有关 病理 呈片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎 细支气管炎 肺泡内可含少量渗出液 临床表现 潜伏期2 3周 起病缓慢 症状 乏力 咽痛 头痛 咳嗽 发热 食欲不振 腹泻 肌痛 耳痛 咳嗽多为阵发性刺激性呛咳 咳少量黏液 发热可持续2 3周 体温恢复正常后可能仍有咳嗽 偶伴有胸骨后疼痛 肺外表现更为常见 如皮炎 斑丘疹和多形红斑 等 体格检查可见咽部充血 儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎 颈淋巴结肿大 胸部体格检查与肺部病变程度常不相称 可无明显体征 实验室和其他检查 X线表现 多种形态的浸润影 呈节段性分布以下肺野多见 病变常经3 4周后自行消散 血WBC正常或略增高 以N为主 CRP 2周后冷凝集试验1 32阳性 60 实验室和其他检查 血清支原体IgM抗体可确诊 为急性感染的指标 检测肺炎支原体抗原可用于临床早期快速诊断 诊断与鉴别诊断 临床表现 X线表现 血清学检查可作诊断 培养分离肺炎支原体对诊断有决定意义 血清学有一定参考价值 治疗 早期使用适当抗生素可减轻症状 缩短病程 本病有自限性 首选大环内酯类抗生素 喹诺酮类 疗程一般2 3周 无细胞壁 青霉素和头孢菌素类无效 传染性非典型肺炎 严重急性呼吸综合征 SARS SARS冠状病毒 SARS associatedcoronavirus 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性56 以上90分钟即可杀死病毒 发病机制和病理 SARS病毒通过短距离飞沫 气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润 临床表现 潜伏期2 10天起病急骤 多以发热为首发症状 体温常大于38 严重时可有气促 呼吸窘迫肺部体征不明显 可闻及少许湿啰音 严重时有肺实变体征 实验室和其他检查 WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下降 胸部影像学检查 X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性 双侧性双下肺多见胸部CT表现为磨玻璃影 碎石路样改变 SARS胸部X线表现演变过程 SARS胸部CT表现 病原学检查 病毒分离聚合酶链反应 PCR 检测特异性IgM IgG抗体 诊断 对于有SARS流行病学依据 有症状 有肺部X线影像改变 并能排除其他疾病诊断者 可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上 若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性 或血清抗体阳转 或抗体滴度4倍及以上增高 则可作出确定诊断 治疗 抗病毒治疗一般治疗激素治疗机械通气并发症治疗 肺真菌病 病原学特点 真菌是具有真