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肩周炎诊断与治疗 肩关节周围炎 眉山市中医医院骨四病区徐维彬 肩周炎的诊断与治疗 一 概述 肩关节周围炎 是指肩关节及其周围的肌腱 韧带 腱鞘 滑囊等软组织的退行性变和急 慢性损伤 加之感受风寒湿邪致局部产生广泛性无菌性炎症 从而引起肩部的疼痛和功能障碍为主症的一种疾病 本病又名 五十肩 冻结肩 漏肩风 肩痹 肩凝证 等名称 本病体力劳动者多见 女性略多于男性 肩周炎在中国的发病率为15 9 肩周炎在世界的发病率为10 12 女性的发病率略高于男性 左侧的发病率似乎较右侧的高一些 发生于双侧的肩周炎约占总发病率的12 约40 的一侧肩周炎患者还会在5 7年内发生对侧的肩周炎 12 28 2019 5 Statisticaldata 肩袖撕裂 肩峰撞击 关节不稳 冻结肩 肩锁关节 肱二头肌腱 二 解剖生理 肩关节是人体具有最大活动范围的关节 它是由肩肱关节 盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 喙锁关节 肩胛胸壁间关节六部分组成的关节复合体 肩关节周围主要肌肉 冈上肌 冈下肌 小圆肌 大圆肌 肩胛下肌 三角肌 胸大肌 胸小肌 背阔肌 肱二头肌 肱三头肌 肌肉分类及功能 肩胛骨 肱骨 冈上肌 外展 冈下肌 小圆肌 外旋 大圆肌 肩胛下肌 内收内旋 躯干 肩胛骨 肩胛提肌 上提肩胛 侧屈 斜方肌 上提下牵肩胛 大小菱形肌 肩胛骨脊柱 前锯肌 前拉 外旋肩胛骨 躯干 肱骨 胸大肌 肱骨内收内旋 背阔肌 肱骨内收内旋后伸 冈上窝 肩袖 肩袖是指冈上肌 冈下肌 小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉 肱骨头的前方为肩胛下肌腱 上方为冈上肌腱 后方为冈下肌腱和小圆肌腱 这些肌腱的运动导致肩关节旋内 旋外和上举活动 但更重要的是 这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上 因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部 又叫肩胛旋转袖 对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用 要了解肩部的疾病就首先必须熟知肩袖的解剖及其功能 肩袖解剖 冈上肌位于斜方肌深面 起自肩胛骨的冈上窝 肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方 跨越肩关节 止于肱骨大结节的上部 冈下肌位于冈下窝内 肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖 此肌起自冈下窝 肌束向外经过肩关节的后面 止于肱骨大结节中部 小圆肌位于冈下肌的下方 起自肩胛骨外侧缘的上2 3的背侧面 止于肱骨大结节的下部 肩胛下肌扁且广阔 邻近前锯肌 起自肩胛下窝 肌束向外上 经肩关节的前方 止于肱骨小结节 肩关节周围韧带 主要韧带 喙肩韧带 喙锁韧带 喙肱韧带 肩锁韧带 盂肱韧带等 肩关节周围滑囊 同时肩部还有肩峰下滑囊 三角肌下滑囊 肩胛下滑囊和众多的滑液囊 起润滑关节 减少摩擦的作用 肩肱关节及周围滑液囊主要受颈5和颈6神经支配 即肩胛上神经 肩胛下神经 肌皮神经和腋神经的关节支支配 三 病因病理 引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关 肩部活动减少 可因颈椎病神经根痛等引起肩部痛 活动受限 瘫痪 肩关节损伤 如肩袖撕裂 骨折 脱位固定时间太长 组成肩关节囊的结构因退变 膨胀性丢失 长期病例 在关节囊和肱骨头之间产生无菌性炎症 粘连 如冈上肌腱炎 肱二头肌长头腱鞘炎 相邻滑囊产生炎症粘连 如肩峰下滑囊炎 肩胛下肌滑囊炎 肩袖韧带炎 主要病理改变 急性期表现为关节滑膜水肿 炎性侵润 组织液渗出 肩部软组织痉挛 挛缩 局部血液 淋巴液循环不畅 组织代谢障碍 又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多 肌腱细而长 自身血供较差 随年龄增长 常发生退行性改变而发生本病 病理分期 肩周炎的病理过程可分为三期 急性期或称冻结前期 关节囊本身粘连 其下部皱襞因互相粘连而消失 使肩外展受限 肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难 肩痛渐重 急性期 病期约1 2个月 初起为肩部酸楚 疼痛 多突然发生 夜间加重 肩臂活动因疼痛而受限 局部喜温怕冷 疼痛可向背部扩散 关节自主活动受限 梳头 穿衣袖均感困难 偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍 但此时肩关节被动活动尚可 冻结期或粘连期 关节囊及其周围结构 如冈上肌 冈下肌 肩胛下肌痛 喙肱韧带挛缩 滑膜充血 肿胀 失去弹性 关节几乎冻结 不能活动 疼痛持续 粘连期 病期约2 3个月 急性疼痛期已过 疼痛可有所减轻 但由于软组织变性 挛缩 发生纤维性粘连性 冻肩 因而关节活动明显受限 若作被动外展与前屈运动时 同侧肩胛骨随之牵动 出现耸肩现象 缓解期或称恢复期 约经半年至1 1 5年时间 炎症逐渐好转 疼痛缓解 肩关节活动亦渐恢复 但往往活动范围不如病前 缓解期 有两种趋向 通过治疗 肩部疼痛消减 肩关节的挛缩与粘连逐渐解除 功能恢复 部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练 致使肩关节周围肌肉萎缩 韧带挛缩 钙化 软组织广泛粘连 关节部分或完全 冻结 活动范围更小 甚至僵化 此时痛反不明显 四 病因病机 静 老 伤 寒 一 静而少动 缺乏运动 二 肌肉 骨骼等组织的老年性退变 肝肾亏虚 气血不足 中医认为 人到50岁左右 肝肾精气开始衰退 气血不足 血脉周流运行迟涩 不能濡养筋骨 筋脉失其所养 血虚生痛 日久 营卫失调 筋脉拘急而不用 三 外伤 劳损 由于肌腱本身的血供较差 随着年龄的增长 常有退行性改变 另一方面由于肩关节在日常生活和劳动中活动比较频繁 双肩部软组织经常受到上肢重力和肩关节大范围运动的牵拉 扭转 容易引起损伤和劳损 损伤后 软组织的充血 水肿 渗出 增厚等炎性改变如得不到有效的治疗 久之则可发生肩关节软组织粘连形成 甚至肌腱钙化 导致肩关节活动功能严重障碍 四 外感风寒湿邪 风寒湿三气杂至 合而为痹 素问 痹论 本病的发生与风寒湿三邪的侵袭有关 其中湿邪长期滞留于关节 是导致关节运动功能障碍的主要原因 因湿性重浊粘滞 使气血运行迟涩 易使肩部诸筋粘连 在日常生活中 患者久居湿地 风雨露宿或贪凉夜寐 露肩当风 以致风寒湿邪客于血脉筋肉 血受寒则凝 使筋脉失养 脉络拘急而疼痛 寒湿之邪淫溢于筋肉关节 则关节屈伸不用 五 体格检查1 望诊 由于肩关节周围肌肉丰富 所以望诊时必须两侧对比检查 检查时两肩一定要裸出 对比两肩外形是否对称 高低是否一致 有无畸形 肿胀 窦道 肿块及静脉怒张 有无肌肉萎缩等情况 正常肩关节外形为浑圆形 若三角肌膨隆消失 呈 方肩 状 多提示有肩关节脱位或三角肌萎缩 若肩肿高耸 多为先天性肩肿骨高耸症 除静观外 还要视其动态情况 嘱患者做肩关节各方向的活动 观察有无活动障碍及其异常活动 如前锯肌瘫痪向前平举上肢 可出现 翼状肩胛 翼状肩胛 2 触诊 首先要知道在肩部有几个骨性标志 肩峰 肱骨大结节 肩峰 喙突 还要检查局部皮肤温度 有无肿胀 如系肿物 要检查其硬度 与周围组织的关系如何 要仔细地寻找压痛点 肩关节周围常见的压痛点为 肱二头肌长头腱鞘炎 压痛点在结节间沟 冈上肌腱损伤 压痛点局限于大结节的尖顶部 肩峰下滑囊炎 压痛点局限在肩峰部 除压痛外应检查肩关节有无异常活动 如肩锁关节脱位时 当按压锁骨外端 可有弹性活动 肱二头肌长头腱滑脱 可在结节间沟触及肌腱的弹跳 2 触诊 肩肱节律 压痛点斜方肌 前锯肌冈上肌 垂肩位 肱骨大结节上部 冈下肌 小圆肌 搭肩位 肱骨大结节中下部 肩胛下肌 后伸外旋位 肱骨小结节 肱二头肌长头腱 结节间沟 肱二头肌短头腱 喙突 3 动诊 肩关节活动范围大 有前屈 后伸 外展 内收 外旋和环形运动 肩外展是主要的功能活功 活动范围 外展90 内收20 40 前屈70 90 后伸40 内旋70 外旋40 50 上举160 180 3 动诊 检查外展与外旋时 让病人把手伸到头后部 触到对侧肩胛骨的内侧角 肩周炎病人外展受限 滑囊炎病人外旋受限 检查内旋内收时 让病人把手伸到头部前面对侧肩峰 进一步把手伸到背后摸到对侧肩胛骨下角 滑囊炎或旋肌袖 特别是冈上肌 撕裂时 内收可能受限 六 特殊检查 1 搭肩试验 患肢肘关节屈曲 手放在对侧肩关节时 如肘关节不能与胸壁贴紧 则为阳性 表示肩关节脱位 粘连 2 肱二头肌抗阻力试验 嘱患者屈肘90 检查者一手扶住患者肘部 一手扶住腕部 嘱患者用力屈肘 外展 外旋 检查者拉前臂抗屈肘 如果结节间沟处疼痛为试验阳性 表示该肱二头肌长头肌腱炎或肱二头肌腱滑脱 3 直尺试验 正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧 用直尺的边缘贴在上臂外侧 一端靠近肱骨外上髁 另一端如能与肩峰接触 则为阳性 表示肩关节脱位 六 特殊检查 4 疼痛弧试验 嘱患者肩外展或被动外展其上肢 当肩外展到60 120 范围时 肩部出现疼痛为阳性 这一特定区域的外展痛称为疼痛弧 由于冈上肌腱在肩峰下面摩擦 撞击所致 说明肩峰下的肩袖有病变 5 冈上肌腱断裂试验 嘱患者肩外展 当外展30 60 时 可以看到患侧三角肌明显收缩 但不能外展上举上肢 越用力越耸肩 若被动外展患肢超过60 则患者又能主动上举上肢 这一特定区的外展障碍即为阳性征 提示有冈上肌腱的断裂或撕裂 六 特殊检查 肩袖损伤的检查冈上肌 倒罐头试验 臂部外展90 前屈30 拇指向下 检查者用力向下按压上肢 患者抵抗 与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂 力量减弱 六 特殊检查 Hawkins试验 检查者立于患者后方 使患者肩关节内收位前屈90度 肘关节屈曲90度 前臂保持水平 检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋 出现疼痛者为试验阳性 该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰 喙突 喙肩韧带形成的 喙肩弓 肩关节内收前屈90 肘关节屈曲90 前臂保持水平 用力使肩关节内旋 出现疼痛则为 七 影像学检查 X线 初期肩峰下脂肪线模糊或消失 肩峰下脂肪线指三角肌下筋膜上一薄层脂肪在x线上的投影 后期见肱骨大结节附近钙化斑 偶可观察到肩峰和大结节骨质疏松 囊性变 冈上肌腱钙化 可见大结节处密度增高的阴影 肩峰部骨硬化 边缘不规则等变化存在 B超可以诊断肩周炎吗 B超对肱二头肌长头腱鞘的检查比造影好 B超可发现肩袖破裂情况 10 的假阳性率 八 诊断 诊断依据 1 慢性劳损 外伤筋骨 气血不足感受风 寒 湿邪所致 2 好发年龄在50岁左右 女性发病率高于男性 左肩多于右肩 多见于体力劳动者 多为慢性发病 3 肩周疼痛持续性 以夜间为甚 常因天气变化及劳累而诱发 肩关节活动功能障碍 4 肩部肌肉萎缩 肩前 肩后 肩外侧均有压痛 外展功能受限明显 出现典型的 外展扛肩现象 5 X线检查多为阴性 病程久者可见骨质疏松 九 鉴别诊断 一 冈上肌肌腱炎 疼痛多在肩外侧冈上肌肌腱止点处 局部压痛 且可触及肌腱增粗 变硬等 肩外展出现典型的疼痛弧是诊断本病的重要依据 二 肱二头肌长头腱鞘炎 疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处 少数患者可触及条索状物 肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性 三 肩峰下滑囊炎 疼痛部位在肩外侧深部 并向三角肌止点放射 活动受限以肩关节外展 外旋为主 如外展超过60 反而疼痛减轻 九 鉴别诊断 四 胸廓出口综合征 常由胸廓上口区域臂丛神经 锁骨下动静脉压迫所致 多见于30岁以上的女性 患侧颈肩背痛可由肩胛后部向尺侧放射 有的则为发麻 沉重感 常因手或上肢持续性活动而加重 严重者可出现指力减弱 精细动作不灵活 感觉减退或过敏以尺神经分布为主 晚期病人可见大小鱼际肌 骨间肌萎缩 锁骨下动静脉受压可引起肢体发凉怕冷 软弱乏力 手上举时苍白 水肿等症状 肩周炎晚期肩关节可出现不同程度的僵直 无肌力减弱和感觉减退 大小鱼际及骨间肌萎缩 无锁骨下动静脉受压力的症状体征 此外 脊髓肿痛 颈神经根肿瘤 颈椎间盘突出症等均能引起颈肩臂痛 可通过病史 症状体征 实验室检查和脊髓造影加以鉴别 九 鉴别诊断 五 肩胛上神经卡压综合征 肩胛上神经卡压综合征的病变部位在肩胛切迹骨一韧带管内 而肩周炎则在肩肱关节及其周围的软组织 肩胛上神经卡压综合征的肩痛来自肩胛上神经受卡压 疼痛为间隙性 肩周炎疼痛来自肩部痉挛的肌肉 疼痛呈持续性 肩胛神经卡压综合征的肩部外展外旋力量减弱 患侧的冈上 下肌有明显的萎缩 局部无压痛 肩周炎肩部各个方面活动明显受限 无肌力减弱 肌肉萎缩多见于三角肌 肩关节周围有广泛的压痛 肩周炎X线平片可见肩峰及肱骨大结节有骨质疏松 肩关节造影显示关节囊缩小 肩胛上神经卡压综合征 肩胛骨切迹斜位片可见迹变异和畸形 关节造影无关节囊变小改变 肩胛上神经卡压综合征的肌电图检查可见冈上肌改变 肩周炎肌电检查列改变 九 鉴别诊断 六 臂丛神经炎 臂丛神经炎多发生青壮年 男性多见 有感染病史 肩周炎多发于老年 女性多于男性 无感染病史 臂栖神经炎常为急性发病 疼痛部位在锁骨上窝和肩部 疼痛为火烙样 有的为持续性 可阵发性加剧 疼痛可放射整个上肢 可出现不同程度肢体瘫痪 肌肉萎缩 并可出现多汗 浮肿 皮肤发绀等植物神经系统症状 有时病变还可以延及对侧 出现同样的症状 肩周炎为缓慢发病 疼痛部位在肩肱关节及周围的软组织 疼痛多为钝痛 无阵发性加剧 无肢体瘫痪及植物神经紊乱的症状 很少双侧同时发病 臂丛神经干有压痛 有力减弱 腱反射减低 肩周炎压痛点广泛 多在肩关节周围 肌力正常 无腱反射改变 臂丛神经炎的化验检查可见白细胞增高 血加快 肩周炎化验检查常无改变 九 鉴别诊断 七 肩一手综合征 肩一手综合征是上肢植物神经功能异常引起的综合征 肩周炎为周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动受限的老年病 肩一手综合征好发于情绪不稳定 对疼痛耐受差的青年人 心肌梗死 颈椎间盘病 肩关节疾病等可诱发此病 肩周炎多发于老年人 肩关节周围软组织慢性劳损或创伤 感受风寒等诱因均可导致该疾病的发生 肩一手综合征主要症为肩 手痛 手指肿胀 僵直 皮肤亮 薄 干燥或多汗 发凉 指端发红但回血反应差 肩关节活动往往受限 但无局限性压痛 肩周炎主要症状为肩关节及其周围软组织疼痛 无手痛 肿胀及僵直表现 更无植物神经紊乱引起的各种症状 肩关节各个方向活动均受限 局部有广泛的压痛点 十 治疗 一 推拿 见书本 二 针刺 三 药物 四 物理治疗 五 运动治疗 六 手术 针灸 取穴 阿是穴 肩髃 肩贞 肩前 肩髎 曲池 条口方法 普通针刺 温针灸 灸法 刺络放血 刮痧 拔罐 特殊 肩峰处有压痛点或后伸肩痛 活动困难时 以太阴经为主 取手 足太阴经穴 先刺阴陵泉 再刺尺泽 太渊 肩髃 曲池 合谷 天宗等穴 有压痛点或内收困难时 以阳经为主 取手 足太阳经为主 取手 足太阳经穴 先刺阳陵泉 再刺肩髎 外关 凡刺下肢穴位时 患肩应同时作上举 外展和内收等动作 针灸 药物 急性期扶他林片 戴芬 可塞风1 气滞血瘀型 和营止痛汤2 风寒侵袭型 蠲痹汤慢性期扶他林片 戴芬 可塞风 奥泰灵 氨基葡萄糖 1 瘀血阻络型 活络灵效丹 桃红四物汤2 寒湿凝滞型 乌头汤3 肝肾亏虚型 独活寄生汤4 气血亏虚型 秦桂四物汤 物理治疗 中频 热敷 激光 微波 蜡疗 水疗 中药熏洗 超声波 运动治疗 分离牵引distraction 病人体位治疗者位置 松动手法 以内侧手用力 作用力垂直于关节窝平面 将肱骨向外侧移动