腹痛的鉴别诊断ppt课件.ppt

1 腹痛的鉴别诊断 2 腹痛的鉴别诊断 内容提要 一 腹痛的概念二 腹痛的原因与表现三 腹痛的伴随症状四 腹痛的诊断五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 3 一 腹痛的概念 1 什么是腹痛腹痛是指由各种原因引起的腹腔内 外脏器的功能性失常或器质性病变 从而刺激腹部神经所产生的一系列保护性防御反应的警戒信号 4 一 腹痛的概念 2 腹痛的分类 腹痛可按其疼痛发生的程度和缓急分为急性腹痛与慢性腹痛 按临床分科分内科腹痛和外科腹痛 一般而言 内科疾病引起的腹痛大多是慢性腹痛 而急腹症则是由腹腔内脏器病变引起的以急性腹痛为特征的一组疾病 以病种多 起病急 发展快 变化多 病情重 病因复杂为其特点 多为外科疾病 由于引起急性腹痛的病种繁多 腹腔内各脏器间紧密比邻 临床表现复杂多变 再加上不同的病人对腹痛的反应和耐受性不一致 很容易引起漏诊 误诊 甚至误治 因此 在诊断腹痛时必须抓住要点 全面分析 认真鉴别 严防发生误诊误治 5 二 腹痛的原因与表现 腹痛可因其病变所在的脏器和性质不同而有不同的表现特征 一般可有内脏痛 躯体痛和牵涉痛 持续性痛 阵发性痛 持续性痛阵发性加剧 以及急性腹痛与慢性腹痛等的不同描述与感受 根据腹痛的不同特点 其产生机理有如下几种情况 6 二 腹痛的原因与表现 腹腔内空腔脏器的平滑肌强烈痉挛收缩或空腔脏器管腔内压力显著增高 或空腔脏器的迅速膨胀或伸张 7 二 腹痛的原因与表现 腹腔内实质脏器迅速肿大 导致其包膜受牵张 化学性 生物性或其他刺激因素激惹腹膜壁层 腹腔脏器的血管痉挛或阻塞 致使局部组织缺血影响内脏感受器 8 二 腹痛的原因与表现 腹腔外脏器的病变所引起的牵涉痛 全身性感染 机体内分泌或代谢紊乱 过敏性因素 血液病等 也常可引起不同部位与不同程度的腹痛 9 二 腹痛的原因与表现 腹壁软组织病变刺激腹壁神经引发的疼痛 身心疾病或精神刺激等可引起内脏运动 分泌 血液循环等敏感反应而导致腹痛 引起腹痛的疾病众多 大多是在腹部 但也有少数是非腹部疾病所致 10 二 腹痛的原因与表现 一 腹部病变 1 炎症性疾病 如腹膜炎 阑尾炎 胆囊炎 肝脓肿 胰腺炎 急性胃肠炎 炎症性肠病 尿路感染 急性盆腔炎等 11 二 腹痛的原因与表现 一 腹部病变 2 脏器阻塞或扭转 由空腔脏器或管道的梗阻引起 如肠梗阻 肠套叠 胆石症 输尿管结石 胰管结石 胆道蛔虫症 各种疝气嵌顿 急性胃扭转 肠扭转 大网膜扭转或卵巢囊肿扭转等 12 二 腹痛的原因与表现 一 腹部病变 3 腹腔脏器穿孔或破裂 如胃十二指肠溃疡穿孔 肠穿孔 胆囊或胆管穿孔 肝脾破裂 肝癌破裂 胰腺损伤 异位妊娠破裂 卵巢囊肿破裂 黄体破裂等 13 二 腹痛的原因与表现 一 腹部病变 4 血管病变 如肠系膜血管血栓形成或栓塞 门静脉血栓 夹层动脉瘤 脾梗塞 肾梗塞等 5 腹壁疾病 如腹壁创伤 腹壁带状疱疹 腹壁神经痛等 14 二 腹痛的原因与表现 一 腹部病变 6 腹内脏器被膜过度牵张 如肝瘀血肿大 肠系膜被过度牵扯 各种肿瘤等 7 病变侵犯腹腔内神经 如胰腺肿瘤侵犯腹腔神经丛等 8 其他 如肠痉挛 急性胃扩张 痛经 流产 早产 临产等 15 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 腹部以外脏器病变引起腹痛临床也较多见 如不仔细鉴别 常可导致误诊误治 16 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 1 胸部疾病 一些胸部疾病如急性肺炎 胸膜炎 肺梗塞 气胸 甚至支气管哮喘等也能引起腹痛 肺炎引起急性腹痛的原因多与病情较重 炎症累及膈胸膜有关 心绞痛 急性心肌梗塞 心包炎 主动脉夹层动脉瘤破裂等心血管疾病也常有腹痛 急性心肌梗塞引起腹痛的机理主要是心肌缺血 缺氧时刺激迷走神经 对胃肠产生反射作用 另外 心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部的感觉纤维共同聚合于同一神经元 经同一传导途径上传 故心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后 会使病人产生腹痛的错觉 此外 纵隔炎症或肿瘤等疾病有时可引起腹痛 17 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 2 中枢神经系统疾病 如脑血管意外 脑炎等有时伴有腹痛 偶见脑肿瘤也有引起腹痛的报道 腹型癫痫 abdominalepilepsy 多在剧烈头痛或偏头痛时发生腹痛 其发生腹痛的机理是由植物神经中枢及附近部位的异常放电引起肠管植物神经末梢释放大量乙酰胆碱 导致肠管平滑肌痉挛而出现剧烈腹痛 此外 脊髓肿瘤 脊髓结核 蛛网膜炎等也可引起腹痛 18 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 3 脊椎疾病 如脊柱侧弯 脊椎炎 脊柱关节炎 胸椎结核 脊柱转移瘤 椎间盘突出症等可压迫神经根而出现腹痛 疼痛多在体位扭转 屈曲 咳嗽 排便时加重 此外 骨质疏松症等也可引起腹痛 19 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 4 血液与造血系统疾病 如遗传性球形红细胞症 急性血红蛋白性贫血发生溶血时可致剧烈腹痛 阵发性睡眠性血红蛋白尿 阵发性冷性血红蛋白尿可因睡眠或寒冷而诱发腹痛 镰状红细胞病 地中海贫血等血红蛋白病也可发生腹痛 腹型过敏性紫癜 henochpurpura 为一种常见的血管变态反应性疾病 因机体对某些致敏物质发生变态反应 导致毛细血管脆性和通透性增加 血液外渗 产生皮肤紫癜 粘膜及某些器官出血 当消化道粘膜及脏层腹膜毛细血管受累时 表现为腹痛 常为阵发性绞痛 多位于脐周围 下腹或全腹 发作时可因腹肌紧张 明显压痛及肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症 急性白血病及恶性淋巴瘤也可有剧烈腹痛发作 此外 溶血性贫血 白血病和骨髓纤维症等引起的脾梗塞可出现左季肋部疼痛 20 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 5 内分泌与代谢疾病 如糖尿病酮症酸中毒引起腹痛的主要原因是严重缺水 电解质紊乱和酸中毒刺激胃肠神经 引起胃肠平滑肌痉挛所致 此外 酸中毒时氧离曲线左移 血氧解离困难 导致胃肠组织严重缺氧 产生大量乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮酸 加上蛋白分解后产生的大量酸性代谢产物 均对神经产生刺激 引起胃肠功能紊乱 导致腹痛 原发性甲状腺功能亢进症等也有腹痛发生 高脂血症也可引起腹痛 卟啉症 尤其是急性间歇性卟啉症也可引起腹痛 淀粉样变 特别是原发性全身淀粉样变 也可导致腹痛 21 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 6 感染性疾病 如流行性出血热可导致全身毛细血管和小血管损伤 腹腔脏器充血 渗出 水肿可引起剧烈腹痛 压痛 反跳痛 甚至腹水 破伤风引起的腹痛主要是因为外毒素 特别是痉挛毒素对神经有特殊的亲和力 引起腹肌阵发性痉挛 导致腹痛 由细菌感染引起的猩红热可伴有右下腹痛 易被误诊为急性阑尾炎 立克次体及某些病毒感染引起的腹痛也屡见不鲜 艾滋病病人的急性腹痛可能继发于巨细胞病毒性肠炎 机会性感染 淋巴瘤或是胃肠道的卡波西氏肉瘤 病人可表现为肠穿孔 腹膜炎 腹胀 便秘或消化道出血等 22 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 7 寄生虫病 寄生虫的成虫或幼虫在宿主体内迁移穿透组织时常可引起较剧烈的腹痛 此外 胃肠型疟疾如恶性疟或间日疟也可引起腹痛 23 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 8 中毒与电解质紊乱 如急性铅中毒常有剧烈腹痛发作 其他如毒蜘蛛中毒可有腹部绞痛 尿毒症也可有腹痛 电解质紊乱及酸碱平衡失调常可引起腹痛 如低钠血症 低钾血症及高钙血症等 24 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 9 结缔组织疾病 结缔组织疾病引起腹痛多数是由于胰腺炎 腹部脏器梗塞或血栓性脉管炎等所致 系统性红斑狼疮出现腹痛的机理主要是免疫复合物广泛沉积于胃肠血管 发生血管炎 引起毛细血管壁通透性增高 从而出现腹痛 腹水等症状 结节性动脉周围炎可引起肠系膜血管血栓及腹腔脏器梗塞而导致腹痛发作 此外 皮肌炎 全身性硬皮病 风湿热等也常引起腹痛 腹型荨麻疹常可全身皮肤出现风团 搔痒 阵发性腹痛 压痛明显但无肌紧张和反跳痛 少数病人腹痛可先于风团出现 极少数则有腹痛而无风团 更易误诊 25 二 腹痛的原因与表现 二 腹外病变 10 身心疾病 因医源性 应激性或其他特殊刺激引起的不安 紧张 愤怒 抑郁或癔病等 也可出现腹痛 26 二 腹痛的原因与表现 三 术后腹痛 腹部手术后早期因手术创伤或炎症介质和细胞因子的释放 或腹腔内化学性刺激物清洗不彻底 手术后早期的脏器或组织充血 水肿或缺血等因素 术后早期病人均有不同程度的疼痛 但切口疼痛是腹部手术后腹痛的最常见原因 一般延续24小时 第二天以后即逐渐减轻 少数病人可持续72小时或更长时间 随着术后胃肠道功能的恢复 部分病人可因肠蠕动的加剧而出现痉挛性腹痛 一旦肛门排气后 这种腹痛即可缓解 27 二 腹痛的原因与表现 三 术后腹痛 如病人肛门排气后再次出现腹痛 或再次出现肛门无排气现象 应考虑出现手术并发症的可能 如为胃十二指肠 小肠或结直肠手术后出现的腹痛 应首先排除吻合口漏 梗阻或十二指肠残端破裂等并发症 也应考虑术后早期肠粘连 肠扭转 肠系膜血管栓塞或腹内疝等情况 如为肝胆手术后腹痛 则应排除胆漏 肝内血肿 膈下感染或脓肿 血胆症 胆管结石残留或胆囊切除术后遗留胆管结石等情况 如为胰腺或脾脏手术后腹痛 应首先排除胰漏 胰腺炎 左膈下感染或脓肿等情况 28 二 腹痛的原因与表现 三 术后腹痛 对腹部创伤病人术后早期出现的腹痛 则应想到有无遗漏对多发伤的全面处理等情况 而对于嵌顿疝手术后出现的腹痛 应考虑有无对逆行性嵌顿疝的肠管血运情况的漏查以及有无嵌顿疝的整块回纳后而出现肠管坏死等情况 如术后腹痛伴有腹肌紧张或反跳痛 则应考虑术后并发腹膜炎可能 对恶性肿瘤或门静脉高压症等手术后出现的腹痛病人 尤其要警惕有无门静脉系统血栓形成等并发症 29 三 腹痛的伴随症状 大多数腹痛常伴有其他症状 这些症状往往与腹痛的原因有关 1 腹痛伴有发热 常提示腹腔脏器有感染或炎症性病变 伴有骤起的高热者常提示感染中毒较为严重 如急性弥漫性腹膜炎 脓毒症 重症急性胆管炎 急性坏疽性阑尾炎 肝脓肿或腹腔脓肿等 伴有缓起的不规则发热多见于恶性肿瘤 结缔组织疾病等 如为午后低热 则可能为腹腔脏器结核病 30 三 腹痛的伴随症状 2 腹痛伴有呕吐 主要见于腹腔脏器炎症 如急性胃肠炎 急性胆囊炎等 也可见于胃肠道梗阻 如幽门梗阻 肠梗阻等 或见于胆道或泌尿系结石梗阻等疾病 31 三 腹痛的伴随症状 3 腹痛伴有腹泻 可见于急性胃肠炎 过敏性紫癜 肠结核 肠肿瘤等 也可见于盆腔脓肿或积液等 32 三 腹痛的伴随症状 4 腹痛伴有血便 突发者可见于急性细菌性痢疾 肠套叠 急性出血性坏死性肠炎 过敏性紫癜等 慢性者可见于慢性痢疾 慢性结肠炎 肠肿瘤等 33 三 腹痛的伴随症状 5 腹痛伴有血尿或尿痛 常见于泌尿系结石或感染 6 腹痛伴有胸痛或心律失常 常见于心肌梗塞或心绞痛等 7 腹痛伴有咳嗽或气促 可能为肺炎或胸膜炎等 8 腹痛伴有月经紊乱或阴道流血 应考虑异位妊娠破裂 不全流产等妇科疾病 34 三 腹痛的伴随症状 9 腹痛伴有放射痛 伴有左腰背部疼痛 应考虑急性胰腺炎或胰腺癌等 而伴有右肩部疼痛则可能是急性胆囊炎 35 三 腹痛的伴随症状 10 腹痛伴有腹部肿块 腹痛病人如扪及腹部肿块且伴有发热和明显压痛 可见于阑尾脓肿 腹腔结核等 如同时伴有呕吐或腹胀等症状可见于蛔虫性肠梗阻 肠套叠 肠扭转或肠肿瘤等 如伴有腹股沟或股部肿块 则首先应考虑疝嵌顿或绞窄 36 三 腹痛的伴随症状 11 腹痛伴有黄疸 可见于胆道结石或胆道感染 壶腹周围肿瘤 胰腺炎或胰头部肿瘤 Mirizzi综合征 急性溶血性疾病等 37 三 腹痛的伴随症状 12 腹痛伴有休克 可见于急性腹腔内大出血 如肝脾破裂 肝癌破裂 异位妊娠破裂等 或见于重症急性胆管炎 重症急性胰腺炎 急性弥漫性腹膜炎 急性胃肠道穿孔 急性心肌梗塞 中毒性菌痢等 38 四 腹痛的诊断 腹痛的诊断与鉴别诊断需要根据病史 体格检查 实验室检查以及一些特殊辅助检查如影像学检查或内窥镜检查等措施综合分析 全面考虑而定 39 四 腹痛的诊断 一 病史 一 病史 是诊断腹痛的重要线索 询问病史需注意以下情况 40 四 腹痛的诊断 一 病史 1 发病情况 包括发病的诱因 起病的缓急 症状出现的先后主次和演变过程等 如腹部外伤后发生的腹痛 应考虑为内出血或胃肠道破裂 饱食后的腹痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎或胰腺炎 剧烈活动后的腹痛应疑为肠扭转 41 四 腹痛的诊断 一 病史 炎症病变开始时腹痛较轻 以后才逐渐加重 而胃肠道穿孔 梗阻或脏器破裂 扭转 都是突然发病 且腹痛开始即十分剧烈 炎症病变的疼痛一般多局限在病灶周围 而穿孔 出血等病变则迅速累及全腹 引起全腹部疼痛 并有腹壁压痛 如一开始就表现为剧烈腹痛 可能为尿路结石 胆道结石 消化道穿孔 肠系膜血管栓塞 主动脉夹层等 42 四 腹痛的诊断 一 病史 2 腹痛的部位 对判断病变部位有重要意义 如腹痛在右下腹 尤其是有转移性腹痛者应首先考虑阑尾炎 在右上腹者则多为胆囊炎 突发性的腹痛在上腹部开始者 一般是胃十二指肠溃疡穿孔 而痛在下腹部某处开始者应疑为肠穿孔 外伤性内出血病人最初痛在左季肋部者首先考虑脾破裂 痛在右上腹部者可能是肝破裂 43 四 腹痛的诊断 一 病史 一般腹痛的部位多与腹腔内病变脏器所在的部位一致 如胃十二指肠病变腹痛常位于中上腹部 空肠与回肠病变腹痛多位于脐周围 结 直肠病变腹痛常位于下腹部 肝胆病变腹痛常位于右上腹部 胰腺病变腹痛位于中上腹部或中上腹偏左 泌尿系病变腹痛位于病侧的侧腹部或后腰部 妇产科病变腹痛位于下腹部 腹壁病变腹痛常局限于患病处 弥漫性腹膜炎常为全腹部疼痛 44 四 腹痛的诊断 一 病史 3 腹痛的缓急 急骤发生的腹痛称为急腹症 需很快做出判断 以便给予及时恰当的治疗 常见急性腹痛的原因有急性胃肠穿孔 急性胰腺炎 急性胆囊炎 肠梗阻 肝脾破裂 异位妊娠破裂 夹层动脉瘤 肠系膜血管栓塞等 慢性腹痛多见于腹内脏器的慢性炎症如慢性胃炎 消化性溃疡 慢性胆囊炎 慢性胰腺炎 慢性阑尾炎 不完全肠梗阻以及腹内脏器肿瘤如肝癌 胃癌 胰腺癌 结肠癌等 45 四 腹痛的诊断 一 病史 4 腹痛的性质 疼痛开始的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很有帮助 空腔脏器如胃肠道 胆道 泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而导致剧烈的绞痛 疼痛呈阵发性发作 实质性脏器病变开始时多为隐痛 但当病变持续发展 腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时 则为持续性疼痛 46 四 腹痛的诊断 一 病史 绞痛见于空腔脏器的梗阻或括约肌痉挛收缩 胀痛见于实质性脏器的病变 持续痛见于脏器炎症或肿瘤 持续性疼痛伴阵发性加剧多见于炎症与梗阻并存 47 四 腹痛的诊断 一 病史 根据绞痛的发作频度和剧烈程度 还可以反映出梗阻的性质 单纯性或绞窄性 和梗阻的程度 完全性或不完全性 如胆道蛔虫症的绞痛发作频繁 有特殊的钻顶感 而胆石症发作时绞痛的程度相对较轻 肠道不全梗阻时绞痛较轻 完全梗阻时阵痛较剧 有时脏器的急性缺血如脾或肠系膜动脉栓塞等也可引起剧痛 48 四 腹痛的诊断 一 病史 5 有无放射痛 腹痛伴有特殊部位的放射痛对疾病很有诊断价值 如右肩部放射痛者常为胆囊炎 腰背部放射痛者可能为胰腺炎或胰腺癌 而放射到腹股沟的阵发绞痛常为输尿管结石 需注意腹腔外脏器病变有时也可产生放射痛 放射至腹部 感觉为腹部痛 如胸主动脉夹层 心肌梗塞时产生的上腹部疼痛等 49 四 腹痛的诊断 一 病史 6 腹痛的程度 取决于有害刺激的强弱 一般由炎症引起的腹痛较轻 而空腔脏器的痉挛 梗阻 嵌顿 扭转或绞窄缺血 化学性刺激等所产生的疼痛程度较重 常难以忍受 如胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎或异位妊娠破裂 卵巢囊肿扭转等引起的腹痛非常剧烈 可能导致休克 胃十二指肠穿孔时 内容物进入腹腔 因其刺激性很强 故腹痛很剧烈 再如胆道蛔虫症所致的胆绞痛 尿路结石引起的肾绞痛等疼痛都很剧烈 此外 疼痛程度还与病人的敏感性有关 如老年人 衰弱病人对疼痛刺激的反应减弱 腹痛较轻 50 四 腹痛的诊断 一 病史 7 腹痛部位的变化 有时可提供诊断的线索 如急性阑尾炎的初期痛在上腹部而后转移到右下腹部 输尿管结石病人随着结石的下移而疼痛的部位也可下移 胃十二指肠溃疡穿孔开始为上腹部剧痛 继而腹痛向全腹部扩散 51 四 腹痛的诊断 一 病史 8 腹痛的影响因素 如夜间痛加重常见于十二指肠溃疡及胰腺癌 吃油腻食物诱发 常见于胆囊炎 胆石症或胰腺炎 腹痛喜按者常为溃疡病 输尿管结石 呕吐后腹痛缓解常见于急性胃炎 幽门梗阻 排便后腹痛缓解者 常见于急性肠炎 痢疾等 52 四 腹痛的诊断 一 病史 9 腹痛是否伴随其他表现 对诊断有参考价值 如腹痛伴有休克多见于胃十二指肠穿孔 内脏破裂 绞窄性肠梗阻 肠系膜动脉栓塞 腹主动脉瘤破裂 急性胰腺炎 急性胆管炎等 此外 大叶性肺炎 急性心肌梗塞亦可伴有休克现象 如腹痛伴有黄疸 多见于急性胆管炎 急性黄疸型肝炎 壶腹部癌或胰头癌 53 四 腹痛的诊断 一 病史 腹痛伴有腹泻 多见于急性肠炎 痢疾 炎症性肠病 肠结核 食物中毒 霍乱等 腹痛伴有恶心 呕吐 腹胀或肛门停止排气 排便 或腹痛时有气体窜动或嘟嘟声响 多见于肠梗阻 腹痛伴有黑便或便血 多见于溃疡病 胆道疾病 胃肠道肿瘤 胃肠道炎症 腹痛伴有血尿 多见于泌尿系结石 膀胱炎等 盆腔炎症或盆腔积液 积血时可有排便次数增多 里急后重感 但大便量少 54 四 腹痛的诊断 一 病史 10 有无发热 外科疾病一般都是先有腹痛 后再发热 而内科疾病多先有发热后有腹痛 但重症急性胆管炎时 腹痛后很快就可有高热 55 四 腹痛的诊断 一 病史 11 既往史 了解既往有无手术史 胆道结石史 肾绞痛史 胃溃疡史 慢性疾病史 吸烟饮酒史等有助于腹痛的诊断 有反复多次手术史的病人可能是肠粘连 有胆道结石史的病人常反复发作右上腹痛 发热及黄疸 肾绞痛常是尿路结石的表现 有溃疡病史者发生急性腹痛则应注意溃疡病急性穿孔可能 56 四 腹痛的诊断 一 病史 12 年龄与性别 年龄对腹痛的鉴别诊断有其重要性 儿童或青少年腹痛的常见原因是阑尾炎 其次包括肠套叠 肠梗阻 肠穿孔 卵巢囊肿扭转 胆囊炎 自发性腹膜炎或肠系膜淋巴结炎 而成人则以胆道疾病 肠梗阻 胃溃疡 阑尾炎 胰腺炎或嵌顿性疝等为常见原因 老年人要考虑肠系膜血管栓塞 心肌梗塞 胸主动脉夹层 肿瘤引起的器官破裂 腹主动脉瘤破裂等可能 育龄女性则应考虑异位妊娠破裂可能 57 四 腹痛的诊断 一 病史 13 月经史 女性病人一定要询问月经史 有月经延迟或停经史 或有阴道流血史可能为异位妊娠破裂 如腹痛发生在月经周期的中间 可能为卵巢滤泡破裂出血 黄体破裂多发生在下次月经之前 58 四 腹痛的诊断 二 体格检查 首先应注意病人的全身情况 除常规测量体温 脉搏 呼吸和血压外 应注意病人的表情 意识 体位 有无淋巴结肿大 如病人神态安详 则疾病可能不严重或暂无生命危险 若表情痛苦 坐立不安 辗转反侧 可能为尿路或胆道结石 若病人屈膝 平躺 不愿活动 可能有腹膜炎 因腹腔炎症刺激壁层腹膜时 伸腿 走路 咳嗽等活动可使腹痛加剧 59 四 腹痛的诊断 二 体格检查 注意有无休克 脱水现象 有无心 肺病变的症状 对鉴别诊断很有帮助 应重点注意有无特殊体征 如疑有胆道疾病者应观察有无巩膜黄染 疑有内出血者注意眼结膜是否苍白 皮肤有无瘀斑 疑有肠梗阻者注意有无腹壁切口瘢痕或腹股沟嵌顿疝等 60 四 腹痛的诊断 二 体格检查 腹部检查对腹痛的诊断更具有决定性价值 望诊应注意观察腹式呼吸是否存在 腹壁皮肤有无瘀斑及手术疤痕 有无腹膨隆 胃肠型以及肠蠕动或逆蠕动 触诊应注意腹壁有无肌紧张 压痛和反跳痛等腹膜刺激征 同时注意其部位 范围和程度 61 四 腹痛的诊断 二 体格检查 叩诊应注意有无肝浊音界消失和移动性浊音 听诊应注意是否有肠鸣音亢进 减弱或消失 有无特殊的气过水声 所有腹痛病人都应常规检查两侧腹股沟区及直肠指诊 疑有妇科病者需作腹壁 阴道双合诊 62 四 腹痛的诊断 二 体格检查 腹部检查一般按望 触 叩 听顺序进行 但近年来国外有人认为小肠对按压刺激很敏感 按压后肠蠕动减少 故提出按望 听 触 叩顺序检查腹部 因为肠鸣音对诊断腹痛很重要 肠鸣音存在 即使亢进 说明肠管血供良好 肠管未坏死 而肠鸣音消失则可能有肠坏死 弥漫性腹膜炎 肠麻痹等 63 四 腹痛的诊断 二 体格检查 腹部触诊手法一定要轻柔 并且应先从不痛的部位开始 要注意老年 孕妇 儿童 肥胖 休克 术后早期病人或用过镇痛药者即使有腹膜炎时腹肌紧张也可不明显 此外 不应遗漏做肛门及妇科检查 64 四 腹痛的诊断 三 实验室检查 1 血 尿 粪常规检查 对腹痛的病因诊断很有帮助 如血白细胞计数增多提示有炎症存在 但老年人或免疫被抑制病人血白细胞计数可能正常或减少 血红蛋白降低提示有出血 红细胞压积低可反映出血或贫血 红细胞压积高可能有脱水 尿中白细胞增多提示有泌尿系感染 红细胞增多提示有泌尿系结石 尿胆红素阳性则腹痛可能由于肝胆或胰腺疾病引起 尿卟啉阳性则可能为血卟啉症 尿糖和酮体阳性则为糖尿病酮症 尿液比重可反映病人的脱水状态 尿妊娠试验可能对盆腔疾病的诊断有帮助 血便提示有消化道出血 大便含有白细胞提示肠道炎症 65 四 腹痛的诊断 三 实验室检查 2 血生化检查 对腹痛的病因诊断有时是不可缺少的 如血 尿淀粉酶升高可能是急性胰腺炎 但也可能是肠系膜血管栓塞 小肠梗阻或消化性溃疡穿孔等疾病 尿素氮升高可能是尿毒症 血糖升高可能为糖尿病 66 四 腹痛的诊断 三 实验室检查 3 肝功能检查 血胆红素 转氨酶 碱性磷酸酶 转肽酶等升高对诊断肝胆疾病都有一定的帮助 67 四 腹痛的诊断 三 实验室检查 4 腹水检查 腹腔穿刺抽取腹水做腹水常规检查 腹水淀粉酶测定或腹水细菌学检查对腹痛的病因诊断很有帮助 68 四 腹痛的诊断 四 内镜 腔镜检查 胃镜检查可明确胃十二指肠溃疡 梗阻狭窄 肿瘤和活动性出血灶 结肠镜检查可明确结肠及末端回肠疾病 如炎性肠疾病 肿瘤性梗阻 肠套叠等 小肠镜检查可发现空回肠病变 腹腔镜检查对腹痛的诊断很有价值 有助于鉴别阑尾炎与其他原因引起的下腹痛 69 四 腹痛的诊断 五 影像学检查 1 X射线检查 腹部平片或透视可观察有无胃肠穿孔引起的膈下游离气体 有无十二指肠 升 降结肠后壁穿孔引起的腹膜后积气 有无肠梗阻的阶梯状液平段或充气扩大的肠襻 肾及输尿管结石或胰腺结石等病变 胸部X射线检查可了解有无肺炎 胃肠钡餐造影对于诊断胃肠道溃疡 憩室 肿瘤均有其应用价值 钡剂灌肠对诊断结直肠炎症性病变 肿瘤 息肉等也很有帮助 疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影 可见典型的杯状充盈缺损 逆行胰胆管造影对于诊断肝 胆 胰腺疾病很有帮助 70 四 腹痛的诊断 五 影像学检查 2 B超检查 是一项安全 无创 价廉 实用的方法 可快速地对肝 脾 胆囊 胰腺 阑尾 肾脏 子宫及卵巢等脏器的疾病做出诊断 对腹腔内淋巴结及血管等病变都有诊断价值 对判断有无腹水很有价值 在B超指引下进行活组织穿刺检查 对肝和胰腺的肿瘤 脓肿等诊断也很有意义 此外 多普勒超声可以检出血管病变 如主动脉瘤 动静脉瘘和静脉栓塞等 71 四 腹痛的诊断 五 影像学检查 3 CT检查 诊断意义与B超检查相似 其优点是不受肠管内气体的干扰 CT是评估急腹症的一个安全 非创伤性 快速有效的检查方法 特别是对胰腺 十二指肠和主动脉等病变 CT比其它诊断工具更清楚和详尽 CT还可以很敏感地诊断腹腔游离气体 脓肿 钙化及腹腔积液等 CT对腹腔内实质性脏器病变的诊断更具优势 PET CT检查对肿瘤的诊断更加敏感 72 四 腹痛的诊断 五 影像学检查 4 核磁共振检查 MRI MRI检查比较耗时 对腹痛的诊断价值通常不如CT高 但磁共振成像检查对胆道疾病或泌尿系疾病引起腹痛的诊断有其特殊价值 如MRCP诊断胆道梗阻的病因等很有意义 73 四 腹痛的诊断 五 影像学检查 5 选择性腹腔动脉造影 对腹痛的诊断也有帮助 当B超或CT检查后怀疑可能是血管病变时 血管造影可提供进一步的诊断依据 特别是对于血管疾病出血引起的腹痛还可做治疗性栓塞 74 四 腹痛的诊断 六 诊断性腹腔穿刺及灌洗术 在腹痛的诊断中具有重要意义 对于钝性腹部损伤及腹膜炎等评估很有帮助 若抽到鲜血或脓性渗液时即可确诊 如穿刺所得为血性渗液 在急腹症病人一般提示有出血性或绞窄性病变存在 在慢性腹痛病人则可能为癌肿或结核 疑有异位妊娠破裂时可经阴道后穹隆进行穿刺 腹内某处疑有脓腔存在时 也可以试行穿刺以确诊 75 四 腹痛的诊断 六 诊断性腹腔穿刺及灌洗术 穿刺或灌洗引出的腹腔积液检查 有以下情况可帮助诊断 穿刺或灌洗液是血液 脓液 胆汁 胃肠内容物或尿液 灌洗液镜下红细胞达100 109 L或白细胞计数大于0 5 109 L 淀粉酶超过100Somogyi单位 100U L 灌洗液检出细菌者 但应注意 如病人腹胀严重 应避免穿刺 以防损伤肠管 穿刺点一般选择在锁骨中线的右下或左下腹部 穿刺前先让病人向穿刺侧侧卧2至3分钟 穿刺点应做局部麻醉 穿刺动作应轻柔 注意勿损伤腹腔内脏器 穿刺先选用细针进行 如细针穿刺为阴性 再用粗针穿刺 腹腔灌洗置管时 导管应多剪几处侧孔 该项操作最好在B超引导下进行 以免穿破肠壁或其他实质脏器 导致感染扩散或腹腔内出血 76 四 腹痛的诊断 七 剖腹探查 对腹痛病人使用上述诊断方法仍不能确诊或病人确有手术探查指证者 可最后行剖腹探查术 该方法既是诊断的措施 又是治疗的手段 77 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 引起腹痛的疾病甚多 现将临床较有代表性的几种急性腹痛的诊断与鉴别要点简述如下 78 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 一 急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史 或共餐者也有类似症状病史 腹痛以上腹部和脐周围为主 常呈持续性痛伴阵发性加剧 常伴恶心 呕吐 腹泻 亦可有发热 可有上腹部或脐周围压痛 多无肌紧张 更无反跳痛 肠鸣音稍亢进 实验室检查 大便常规检查可有异常发现 79 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 二 急性阑尾炎 大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛 数小时后腹痛转移至右下腹 呈持续性隐痛 伴阵发性加剧 少数病人起病时即感右下腹痛 中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点 约占70 至80 可伴恶心 呕吐或腹泻 重者可有发热 乏力 精神差 右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征 典型的是麦氏点 McBunery点 压痛或伴有肌紧张 反跳痛 结肠充气试验 腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断 还有助于术前阑尾定位 直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要 80 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 二 急性阑尾炎 实验室检查 血白细胞计数升高 中性粒细胞升高 个别人因使用抗菌药等及体质因素可不高 B超检查 可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区 稀钡灌肠造影 对反复发作右下腹部疼痛 疑为慢性阑尾炎者有助于诊断 若在右下腹扪及边缘模糊的肿块 则提示已形成阑尾包块 如伴有畏寒 发热 B超提示右下腹有液性暗区 则应考虑阑尾脓肿形成 此外 在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者 应考虑并存结肠癌可能 应进一步做结肠镜检查 81 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 二 急性阑尾炎 阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎 而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎 肠梗阻等 此外 高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别 腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别 还需与胃十二指肠溃疡穿孔 右侧尿路结石 妇科炎症及卵巢囊肿扭转 右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别 如术中发现阑尾炎症较轻微 与临床症状不符合时 应常规检查末段回肠 以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病 82 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 三 急性胆囊炎 好发于中老年妇女 尤其是肥胖者 急性胆囊炎多伴有胆囊结石 常在脂肪餐后发作 右上腹持续性疼痛 向右肩部放射 多伴有发热 恶心 呕吐 但一般无黄疸 当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛 向右肩背部放射 并可有黄疸 右上腹有明显压痛 反跳痛和肌紧张 Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征 有时可触及肿大胆囊 伴有胆道梗阻者可有黄疸 实验室检查 血白细胞计数升高 中性粒细胞升高 B超可发现胆囊肿大 囊壁肿胀 壁厚或周围有渗出 是首选检查方法 83 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 四 急性胰腺炎 多数有胆石症病史 常在暴饮暴食或酗酒后突然发作 上腹部持续性疼痛 向腰背部放射 可有恶心 呕吐 重症病人腹痛迅速扩散至全腹 常有发热 并早期出现休克或多脏器功能不全综合征 上腹压痛或伴有肌紧张 反跳痛 可有黄疸 移动性浊音阳性 脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑 实验室检查 血白细胞计数升高 中性粒细胞升高 血 尿淀粉酶可明显升高 但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后 故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能 重症病人血 尿淀粉酶或明显升高或不升高 X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张 或伴横结肠扩张 CT检查可见胰腺肿大 胰腺周围脂肪层消失 胰周或腹腔积液 CT增强扫描可判断有无胰腺坏死 是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法 84 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 五 急性盆腔炎 是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因 表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛 大部分都出现在经期或月经刚停止的时候 且常有盆腔炎症的既往病史或有早产 引产 流产 妇科检查操作史或有不洁性生活史 可伴有恶心 呕吐 尿频 尿急 尿痛 重者有畏寒 发热 下腹部压痛或肌紧张 反跳痛 妇科检查 阴道分泌物多 宫颈摆痛 举痛 实验室检查 血白细胞计数升高 中性粒细胞升高 宫颈涂片 细菌培养对诊断有帮助 妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管 卵巢囊肿等 85 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 六 胃 十二指肠溃疡穿孔 胃 十二指肠溃疡好发于中青年 以中上腹痛为主 多为持续性痛 多在空腹时发作 进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点 频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性 当发生溃疡急性穿孔时 突发上腹部剧烈疼痛 如刀割样 持续性 并在短期内迅速扩散至全腹 可有恶心 呕吐 发热 伴有出血时可有呕血或黑便 幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食 未穿孔者中上腹可有轻压痛 但无肌紧张 亦无反跳痛 86 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 六 胃 十二指肠溃疡穿孔 穿孔后可全腹压痛 腹肌紧张呈 木板样强直 反跳痛 肠鸣音消失 可出现气腹征和移动性浊音 肝浊音区缩小或消失 腹部X线平片可发现膈下游离气体 腹腔穿刺有助于诊断 需注意胃 十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部 可表现为转移性腹痛 应与急性阑尾炎鉴别 伴有畏寒 发热者应与肝脓肿破溃鉴别 此外 溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高 应与急性胰腺炎鉴别 87 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 七 异位妊娠破裂 育龄妇女停经超过6周或数月者 突发性下腹剧痛 常呈持续性痛 阴道少量流血 下腹部肌紧张 压痛 反跳痛 移动性浊音阳性 常有休克表现 腹腔穿刺抽出不凝固血液 腹腔血绒毛膜促性腺激素 HCG 测定明显升高 妇科检查 一侧附件不规则 可扪及触痛包块 宫颈举痛 后穹隆饱满和触痛 对腹腔穿刺无不凝固血液者 可做阴道后穹隆穿刺 常有阳性结果 妊娠试验阳性 妇科检查 血清甲胎蛋白 AFP 或HCG测定 B超检查 CT检查 腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断 88 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 八 腹腔脏器破裂 常为腹部外伤导致脾破裂 肝破裂 肾破裂 胰腺断裂等 肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂 发病突然 持续性腹痛常涉及全腹 常伴休克 全腹膨隆 压痛 肌紧张和反跳痛 腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血 89 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 八 腹腔脏器破裂 妇科检查 血清AFP及HCG检测 B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别 此外 还需与腹部卒中等少见病相鉴别 如为空腔脏器破裂 X线腹部平片检查可发现膈下游离气体 腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便 胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁 膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液 检测其肌酐含量可明显升高 90 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 九 急性肠梗阻 可见于各种年龄病人 儿童以肠道蛔虫症 肠套叠等引起的为多 成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多 老人则由肠肿瘤等引起为多 小肠梗阻腹痛多在脐周围 呈阵发性绞痛 伴恶心 呕吐 腹胀及肛门停止排便排气 腹部膨隆或腹部不对称 可见肠型或蠕动波 腹部压痛明显 肠鸣音亢进 可闻及气过水声 高调肠鸣音 金属音或肠鸣音减弱 消失 91 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 九 急性肠梗阻 如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧 腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛 或有血性腹水 并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻 结肠梗阻的常见原因是结肠癌 肠套叠和肠扭转 常有腹胀和肛门停止排便排气 对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块 与嵌顿疝鉴别 92 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 九 急性肠梗阻 实验室检查 血白细胞计数升高 中性粒细胞升高 生化检查可有异常 如电解质紊乱 酸中毒等 X线腹部平片检查可发现肠腔充气 并有液气平面 闭襻肠管影 上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻 但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影 腹部术后出现早期肠梗阻者 应注意是否存在低钾血症 术后早期炎性肠梗阻 术后胃肠无力症 术后肠麻痹 术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等 93 五 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 十 胆管结石 胆管炎 常有右上腹痛反复发作病史 典型者常有Cha