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致喘物的健康监护与诊断 天津市职业病防治院史军2014年12月 随着我国工业化 特别是合成化学工业的迅猛发展 因工作原因接触致喘物的人数不断增加 职业性哮喘的发病率也有逐年增高的趋势 职业性哮喘逐渐成为危害职业人群健康的主要疾病 今天我们就着重介绍一下致喘物及职业性哮喘的相关知识 一 有关致喘物的相关知识二 致喘物的职业健康检查三 职业性哮喘 一 有关致喘物的相关知识 一 致喘物的概念和理化特点 概念 致喘物是指能够选择性激活免疫细胞 诱导机体产生特异性IgE 引起皮肤黏膜和支气管出现速发型超敏反应的抗原性物质 注意 在职业病哮喘诊断标准GBZ57 2008中已将致喘物这一名称替换为变应原 因此在介绍职业病哮喘诊断相关知识时 将沿用诊断标准使用变应原一词 有关致喘物的相关知识 理化特点 根据分子量的大小 致喘物分为高分子生物性抗原和低分子化学性抗原两大类 其中 化学性致喘物由于分子量较小 多为半抗原物质 进入人体后与体内蛋白分子等价结合成完全抗原而致敏 有关致喘物的相关知识 二 致喘物的种类日常工作中诱发职业性哮喘的致喘因子很多 目前我国法定的职业性变应原主要是 1 异氰酸酯类 甲苯二异氰酸酯 TDI 亚甲基二苯二异氰酸酯 MDI 六亚甲基二异氰酸酯 HDI 萘二异氰酸酯 NDI 等 2 苯酐类 邻苯二甲酸酐 PA 偏苯三酸酐 TMA 四氯苯酐 TCPA 等 3 多胺类 乙二胺 二乙烯二胺 三乙基四胺 氨基乙基乙醇胺 对苯二胺等 4 铂复合盐 有关致喘物的相关知识 5 剑麻 6 内酰胺类抗生素中的含6 氨基青霉烷酸 6 APA 结构的青霉素类和含7 氨基头孢霉烷酸 7 ACA 结构的头孢菌素类 药厂工人 7一ACA和6一APA作为职业性变应原在2008年才被确认 企业对其危害性认识不足 7 甲醛 实验室人员8 过硫酸盐 过硫酸钾 过硫酸钠 过硫酸铵等 理发师1 上述来源于职业性哮喘的诊断标准 GBZ57 2008 职业健康监护技术规范 GBZ188 2014 中第三类 多胺固化剂 的名称表述及所类举化学品有所不同 2 同类化学物常存在交叉致敏能力 有关致喘物的相关知识 三 致喘物的职业接触机会职业性致喘物广泛分布于化工 合成纤维 橡胶 塑料 电子 制药 印刷 油漆 皮革 纺织 冶炼 饲养 粮食以及食品 种植 木材加工 实验室研究等诸多领域 而其对人体的危害 近几年也得到诸多西方国家的重视 有关致喘物的相关知识 在加拿大魁北克省 大多数职业性哮喘患者都是由于接触异氰酸酯而致病的 2013年6月28日 加拿大发布了 异氰酸酯安全使用指南 以减轻异氰酸酯对人的皮肤和呼吸系统造成的损害 2013年6月 美国职业安全健康局宣布启动一项新的国家重点项目 以保护工人免受职业接触异氰酸酯所引起的严重健康影响 二 致喘物的职业健康检查 按照职业健康监护技术规范 GBZ188 2014中5 57 的要求 对接触致喘物人员的职业健康检查主要有上岗前 在岗期间和离岗时三种 一 目标疾病 职业禁忌证 上岗前职业健康检查 致喘物的职业健康检查 新标准主要两大改动或是称两点 一是 将心血管系统疾病剔除作为目标疾病 取消了响应的检查 二是 目标疾病定义清晰 有利于临床检查操作 可操作性增强 二 检查内容1 症状询问重点询问过敏史 哮喘病史 吸烟史 呼吸系统 喘息 气短 咳嗽 咳痰 呼吸困难 喷嚏 流涕等症状 2 体格检查a 内科常规检查 重点检查呼吸系统b 鼻部及咽部常规检查 重点检查有无过敏性鼻炎 致喘物的职业健康检查 鼻镜检查 鼻黏膜可为苍白 灰白或浅蓝色 双下鼻甲水肿 总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕 如合并感染 则黏膜充血 双侧下鼻甲暗红 分泌物呈黏脓性或脓性 3 实验室和其他检查a 必检项目血常规及血嗜酸细胞计数 尿常规 心电图 血清ALT 肺功能 胸部X射线摄片b 选检项目 有过敏史或可疑有过敏体质的受检者可选择下列项目 肺弥散功能 非特异性气管激发试验 气道高反应性激发试验 血清总IgE 上岗前职业健康检查 注 红字是本次调整后新增的项目 一 目标疾病1 职业病 职业性哮喘2 职业禁忌症 在岗期间职业健康检查 致喘物的职业健康检查 a 慢性阻塞性肺病b 慢性间质性肺病c 伴气道高反应性的过敏性鼻炎 注意 职业禁忌症同岗前一样进行了调整 二 检查内容1 症状询问重点询问喘鸣 咳嗽 胸闷或气短 喷嚏 流涕 结膜充血等症状2 体格检查同上岗前3 实验室和其他检查a 必检项目血常规及血嗜酸细胞计数 肺功能 心电图 胸部X射线摄片b 选检项目肺弥散功能 变应原皮肤试验 皮内 点刺或划痕法 抗原特异性IgE抗体 变应原支气管激发试验 在岗期间职业健康检查 三 健康检查周期1 初次接触致喘物的前两年 每半年体检1次 2年后改为每年1次 2 在岗期间劳动者新发生过敏性鼻炎 每3个月体检1次 连续观察1年 1年后改为每年1次 在岗期间职业健康检查 一 目标疾病职业病 职业性哮喘 二 检查内容同在岗期间 离岗时职业健康检查 致喘物的职业健康检查 注意 职业体检与健康体检还是有一定区别的 一是 应重视问诊 许多信息 特别是因职业接触造成影响的信息 都可以通过问诊获得 但是由于受到个体检查时间等诸多因素的限制 我们许多时候忽视了这一点 二是 对实验室略高于正常值检查结果的解读上 应更加重视 下结论应慎重 过去人们认为哮喘病人的气道炎症主要为嗜酸性粒细胞 eosinophil EOS 所致 但近年来研究发现部分重症哮喘 职业性哮喘 糖皮质激素治疗不敏感的哮喘其局部炎症反应以中性粒细胞 polymorphonuclearneutrophil PMN 浸润为主 三 职业性哮喘 职业体检是一项政策性 专业性很强的工作 职业体检医师日常工作中必须有职业病诊断的思维 职业健康技术规范无疑是我们日常职业体检工作的依据 但是就某个专业的体检医师来讲 还必须了解目标疾病的诊断知识 就拿致喘物的健康体检来讲 了解职业性哮喘的相关知识是非常必要的 否则就容易在工作中出问题 一 职业性哮喘 OA 的概念 定义 是指劳动者在职业活动中吸入变应原后引起的以间歇发作性喘息 气急 胸闷或咳嗽等为特点的气道慢性炎症性疾患 及时脱离变应原后多数患者可自行缓解或经治疗缓解 职业病哮喘概念取自GBZ57 2008 将原致喘物这一名称替换为变应原 因此以下均使用变应原一词 而GBZ188 2014中仍沿用致喘物一词 个人认为两者强调的侧重点不同 职业性哮喘 二 职业性哮喘的发病特点1 有明确的职业史 本病只限于与变应原接触的劳动者 2 既往 从事该职业前 无哮喘史 3 自开始从事此职业至哮喘首次发作要经过数月 4 哮喘发作与变应原的接触关系非常密切 接触则发病 脱离则缓解 职业性哮喘 职业性哮喘与非职业性哮喘的病史鉴别 三 职业性哮喘的流行病学及发展职业性哮喘的发病率与各国工业化水平密切相关 在世界范围内职业性哮喘患者仅为哮喘总人数的2 7 而在工业发达国家却明显增加 据有关报道 日本的职业性哮喘约占哮喘病人的15 美国的职业性哮喘病人约占哮喘总人数的20 另外 OA的发病率还与变应原的性质有关 如在长期接触异氰酸酯的工人中 职业性哮喘的发病率约为5 10 随着工业发展 我国职业性哮喘的发病率也在逐年增加 职业性哮喘 四 职业性哮喘诊断标准应掌握的内容1 诊断原则根据确切的职业性变应原接触史和哮喘病史及临床表现 结合特异性变应原试验结果 参考现场职业卫生学调查资料 进行综合分析 排除其他病因所致的哮喘或呼吸系统疾患后 方可诊断 职业性哮喘 诊断时应排除工作前存在的支气管哮喘病史 并与上呼吸道感染 慢性阻塞性肺疾病 心源性哮喘 外源性变应性肺泡炎等病的鉴别 2 特异性变应原试验作业现场支气管激发试验实验室变应原支气管激发试验变应原特异性IgE抗体检测特异性变应原皮肤试验 职业性哮喘 3 诊断及分级标准轻度哮喘从事接触职业性变应原工作数月至数年后 具有以下情况之一者 a 出现发作性喘息 气急 两肺哮鸣音 可伴有咳嗽 咳痰 脱离变应原可自行或通过治疗很快缓解 发作间隙无症状 肺功能正常 再次接触变应原可再发作 并至少具备一项特异性变应原试验结果为阳性 职业性哮喘 b 哮喘临床表现不典型 但有实验室指征 非特异性支气管激发试验或运动激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 或最大呼气量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 之一异常者 并至少具备一项特异性变应原试验结果为阳性 职业性哮喘 中度哮喘一般在轻度哮喘的基础上 具有下列情况之一者 a 再次接触变应原后 哮喘反复发作 脱离变应原也不能很快缓解 b 夜间哮喘间歇发作 每月 2次 影响活动和睡眠 c 发作间期1秒钟用力呼出容积 FEV1 80 预计值或PEF 80 个人最佳值 FEV1或PEF变异率 20 治疗后肺通气道可恢复正常 职业性哮喘 重度哮喘一般在中度哮喘的基础上 具有下列情况之一者 a 难治性哮喘 b 治疗后肺通气道功能障碍仍不能完全恢复 呈持久性肺通气功能异常 c 并发气胸 纵隔气肿或肺心病等 难治性哮喘以难以控制的慢性症状 阵发性加重和持续可变的气道阻塞为特点 目前分为急性重症哮喘 不稳定性哮喘和慢性持续性哮喘三类 职业性哮喘 4 诊断命名和格式表达方式如下 职业接触 所致轻度哮喘 职业接触 所致中度哮喘 职业接触 所致重度哮喘 其中 代表所接触的变应原名称 职业性哮喘 5 经常用到的两个概念 1 非特异性气道高反应性测定 是用以测试支气管对吸入刺激性物质产生收缩反应程度的方法 主要有吸入激发试验和运动激发试验 常用的 乙酰甲胆碱 组胺吸入性气道高反应性测定 详见GBZ57 2008附录B 职业性哮喘 2 气道高反应性 BHR 指气道在变应原等因素刺激下 出现过度反应状态 表现出敏感而过强的气管 支气管平滑肌收缩反应 引起气道缩窄和气道阻力增加 从而引发咳嗽 胸闷和喘息等症状 气道高反应性是哮喘病的重要特征之一 是气道存在炎症的间接反映 职业性哮喘 最后需要注意的是职业性哮喘诊断标准 GBZ57 2008 应该是一个开放性标准 在附录A第3条 明确提出了在职业活动中 接触A 2所称变应原以外的其它变应原所致哮喘的诊断要求 但特异性变应原皮肤试验仅可作为诊断的参考指标 如需确诊应具备其它三种特异性变应原试验中任何一种阳性 职业性哮喘 病例1 女 42岁 幼儿园保育员 既往健康 无呼吸系统疾病史和过敏史 患者2012年8月初至11月底在某幼儿园工作 10月中旬 出现症状11月中旬 症状加重11月底 某医院诊断 咳嗽变异性哮喘 病例报告 2013年1月18日 申请职业病诊断时病情已缓解 查体无阳性体征 肺功能检查示肺通气功能正常 为明确是否为职业性哮喘 依据 职业性哮喘诊断标准 对患者进行作业现场支气管激发试验 病例报告 表1病例1作业现场支气管激发试验肺功能检查结果 病例报告 病例2 男 38岁 于2011年7月至2012年2月在某药业有限公司合成车间任操作工 接触7 氨基头孢霉烷酸 头孢唑啉酸等 既往健康 无呼吸系统疾病史和过敏史 11月底 出现轻微症状