感染性心内膜炎.ppt

感染性心内膜炎 护理查房目标 了解病因及发病机制 熟悉辅助检查和治疗要点 掌握护理诊断和护理措施 病例介绍 1床 赵家东 男 38岁 主诉 腹泻1月余 黑便1周 现病史 患者1月前无明显诱因出现腹泻症状 每日4 5次 为黄色流质样大便 伴有少量脓液 1周前因自觉 肾虚 服用中药治疗 具体药名不详 服药后排出黑色流质样大便 仍为4 5次 日 无里急后重感 患者神志清楚 精神萎靡 伴发热 乏力 头晕 最高体温38 5 小便量及颜色无明显异常 近期体重减轻约20kg 病例介绍 患者既往有梅毒病史 查梅毒抗体 听诊可闻及心脏杂音 查心电图示 窦性心律 正常心电图 心脏彩超示 1 主动脉瓣体肥厚 粘连 赘生物形成 感染性心内膜炎可能 2 主动脉瓣轻度狭窄并重度返流3 二尖瓣 三尖瓣 肺动脉瓣微量返流4 肺动脉明显扩张并轻度肺动脉高压 5 微量心包积液 查CT示 心包少量积液 心影增大 肺动脉增粗 概述 感染性心内膜炎 IE 为心脏内膜表面的微生物感染 伴赘生物形成 赘生物为大小不等 形状不一的血小板和纤维素团块 内含大量微生物和少量炎症细胞 瓣膜为最常受累部位 概述 感染性心内膜炎可分为急性和亚急性 亚急性病例至少占2 3以上 概述 急性感染性心内膜炎 中毒症状明显 病程进展迅速 数天至数周引起瓣膜破坏 感染迁移多见 病原体主要为金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎 中毒症状轻 病程数周至数月 感染迁移少见 病原体以草绿色链球菌多见 其次为肠球菌 急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎的特征与区别 分类 自体瓣膜心内膜炎 主要由金黄色葡萄球菌引起 少数由肺炎球菌 淋球菌 A族链球菌和流感杆菌所致 人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天以内为早期人工瓣膜炎 60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性 致病菌常来源于皮肤 药物污染所致者少见 金黄色葡萄球菌为主要致病菌 病因与发病机制 发病相关因素 血流动力学因素 赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游 高速射流冲击导致相应部位的局部损伤 易于感染 非细菌性血栓性心内膜病变短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物 病因与发病机制 临床表现 1 发热 最常见的症状 起病隐匿 可有全身不适 乏力 食欲不振和体重减轻等非特异性症状 可有弛张热 一般不超过39 午后和晚上高热 常伴有头痛 背痛和肌肉关节痛 2 心脏杂音 绝大多数病人有病理性杂音 可有基础心脏病和 或 心内膜导致瓣膜损害 临床表现 3 周围体征 瘀点 可出现在任何部位 以锁骨以上皮肤 口腔黏膜和睑结膜多见 指 趾 甲下线状出血 Osler结节 在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Roth斑 视网膜的卵圆形出血斑 中心呈白色 Janeway损害 为手掌和足底处直径1 4cm的无痛性出血斑 指甲下线状出血 Janeway损害 Roth斑 Osler结节 周围体征 临床表现 4 动脉栓塞 可发生于机体的任何部位 常见于脑 心 脾 肺 肾 肠系膜和四肢 5 感染的非特异性症状 如贫血 脾大等 部分病人可见杵状指 趾 临床表现 6 并发症 心脏并发症 心力衰竭为最常见并发症 主要由瓣膜关闭不全所致 以主动脉瓣受损病人最多见 其次可见心肌脓肿 急性心肌梗死 心肌炎和化脓性心包炎等 细菌性动脉瘤 受累动脉依次为近端主动脉 脑 内脏和四肢 迁移性脓肿 常发生于肝 脾 骨髓和神经系统 神经系统并发症 病人可有脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎等不同神经系统受累表现 肾脏并发症 大多数病人有肾损害 包括肾动脉栓塞和肾梗死 肾小球肾炎 肾脓肿等 辅助检查 1 血培养 是诊断感染性心内膜炎最有价值的诊断方法 药物敏感试验可为治疗提供依据 2 尿液 尿液检查可见镜下血尿和轻度蛋白尿 肉眼血尿提示肾梗死 红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎 3 血液 血常规检查进行性贫血较常见 白细胞计数正常或轻度升高 分类计数中性粒细胞轻度左移 红细胞沉降率升高 辅助检查 4 免疫性检查 病人可有高丙种球蛋白血症 出现循环中免疫复合物 病程超过6周以上可检出类风湿因子阳性 5 超声心电图 经胸超声可诊断出50 75 的赘生物 经食管超声可检出 5mm的赘生物 敏感性高达95 以上 6 其他X线检查可了解心脏外形 肺部表现等 心电图可发现心律失常 诊断要点 主要诊断标准 2次血培养阳性 而且病原菌完全一致 为典型的感染性心内膜炎致病菌 超声心电图发现赘生物 或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热 体温 38 血管征象 栓塞 细菌性动脉瘤 颅内出血 结节瘀点以及Janeway损害 免疫反应 肾小球肾炎 Osler结节 Roth班及类风湿因子阳性 血培养阳性 但不符合主要诊断标准 超声心电图发现符合感染性新内膜谈 但不符合主要诊断标准 诊断要点 符合2项主要诊断标准 1项主要诊断标准和3项次要诊断标准 5项次要诊断标准 感染性心内膜炎 治疗要点 一 抗微生物药物治疗原则1 早期 大剂量 长疗程地应用杀菌性抗生素 2 达到体外有效杀菌浓度的4 8倍以上3 疗程至少6 8周4 选用针对大多数链球菌的抗生素5 已培养出病原微生物时 应根据药物敏感试验结果选择用药 治疗要点 二 药物选择首选药物 青霉素联合用药 以增强杀菌能力 如氨苄西林 万古霉素 庆大霉素或阿米卡星等 真菌感染者选两性霉素B 三 手术治疗对抗生素治疗无效 严重心内并发症者应考虑手术治疗 护理诊断及护理措施 1 体温过高 与感染有关 1 观察体温及皮肤黏膜变化 动态监测体温变化情况 判断病情进展及治疗效果 评估病人有无皮肤瘀点 指 趾 甲下线状出血 Osler结节和Janeways损害等及消退情况 2 正确采集血标本 对于未开始治疗的亚急性感染性心内膜炎的病人应在第一日每隔1小时采血1次 共3次 已用过抗生素的病人 应停药2 7天后采血 每次取静脉血10 20ml 作需氧和厌氧培养 至少应培养3周 护理诊断及护理措施 3 饮食护理 给予清淡 高蛋白 高热量 高维生素 易消化的半流质或软质 4 发热护理 高热病人卧床休息 注意病室的温度和湿度适宜 可给予物理降温 并记录降温后的体温变化 5 抗生素应用的护理 遵医嘱应用抗生素治疗 观察药物疗效 可能产生的不良反应 并及时报告医生 严格按时间用药 注意保证静脉 护理诊断及护理措施 2 潜在并发症 栓塞 1 心脏超声可见巨大赘生物的病人应绝对卧床休息 2 观察病人有无栓塞征象 重点观察瞳孔 神志 肢体活动及皮肤温度等 肺栓塞 胸痛 气急 发绀和咳血等症状 肾栓塞 腰痛 血尿等 脑栓塞 神志和精神改变 失语和吞咽困难 肢体功能障碍 瞳孔大小不对称 甚至抽搐或昏迷征象 外周动脉栓塞 出现肢体突发剧烈疼痛 局部皮肤温度下降 动脉搏动减弱或消失 护理诊断及护理措施 3 其他护理诊断 营养失调 低于机体需要量 焦虑 潜在并发症 心力衰竭 急性意识障碍 健康指导 1 疾病知识指导 向病人和家属讲解本病的相关知识 在施行侵入性诊治或其他外科手