风湿性疾病概论ppt课件.ppt

风湿性疾病概论 华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿科张胜桃 风湿病是一门与临床及基础众多学科相互交叉 相互渗透的学科 临床表现复杂多样 这也是该类疾病容易误诊的主要原因之一 rheumaticdiseases 重点内容 风湿性疾病的相关概念风湿性疾病的分类及主要病种风湿性疾病的临床特点及诊断要点风湿性疾病的治疗原则及主要方法 风湿 Rheuma 源于古希腊语 指一种流动的物质 反映了最初人们推想体液的失调或异常流动导致疾病 目前认为风湿是指关节 关节周围软组织 肌肉 骨出现的慢性疼痛 风湿性疾病 rheumaticdiseases 是指一大类病因各不相同 但均累及关节及其周围组织的疾病 结缔组织病 Connectivetissuedisease CTD 一般是指病变主要发生于结缔组织 具有组织的粘液样水肿 纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病 是风湿性疾病的一大类 自身免疫性疾病 Autoimmunitydisease AID 一般是指由于机体的免疫调控机制失常 引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病 许多风湿性疾病是自身免疫性疾病 风湿性疾病的临床特点 属自身免疫病 其发生与感染 遗传因素 性激素等因素有关 基本病理改变为结缔组织及血管的慢性炎症 患者可有多系统 多脏器受累 发病情况差异大 为异质性疾病 血清学检查 多种自身抗体 对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定反应 早期诊断 合理治疗 病情及预后均可明显改善 风湿性疾病 5D 病程呈慢性 反复发作 进行性 最终可导致残疾或死亡 国外描述结缔组织病转归时称之为5 D 痛苦 discomfort 残废 disability 死亡 death 药物中毒 drugtoxity 经济损失 dollarlost 风湿病患者大量存在 该类疾病病因不明 缺乏特异性治疗 可引起相当高的致残率和病死率 随着基础免疫学研究的快速发展 对该类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现 与其它学科 专业关系密切 风湿病日益受到重视的原因 风湿病流行病学 30 的人群有关节炎 背痛20 的人群求医随着年龄的增长患病率增加 风湿病危害 占人群的 关节炎症状30需药物治疗20关节炎致残5 10风湿病致死0 02 风湿性疾病在我国发病并不少见 据流行病学调查以16岁以上人群为例RA0 32 0 36 AS0 25 SLE0 07 pSS0 3 OA50岁以上50 常见风湿性疾病的发病情况 风湿性疾病的分类 风湿性疾病的病理特点 提示风湿病的表现 发热体重下降乏力头痛脱发皮疹光敏肌痛结节雷诺现象 关节痛关节炎眼干口干眼炎粘膜溃疡浆膜炎心脏炎肠炎尿道炎 肾炎癫痫认知障碍神经病变流产血栓Hb下降WBC下降PLT下降自身抗体 常见症状鉴别 疼痛炎性疼痛 下午及晚间加重 机械性损伤疼痛 与特殊动作相关 臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重 多与脊柱炎相关 夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛 痛风 全身性疼痛 风湿性多肌痛 纤维肌痛综合征等 僵硬和肿胀 一个较客观 可靠及诊断价值较大的症状 与疾病的活动程度相关 骨关节炎 起始运动时出现的 为时短暂的僵硬 类风湿关节炎 持续性的僵硬 风湿性多肌痛 严重的晨僵 常见症状鉴别 常见关节炎的关节特点 注 PIP 近端指间关节 MCP 掌指关节 DIP 远端指间关节 全面病史采集 正确的体格检查正确诊断的基础 有些疾病临床体征突出 有特征性 对诊断具有重要意义 常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 一般检查 自身抗体 病理 影像学检查 血常规尿常规血沉免疫球蛋白补体 抗核抗体谱抗磷脂抗体类风湿因子抗中性粒细胞胞浆抗体 诊断治疗预后 X线MRICT 实验室和其他辅助检查 抗核抗体谱 抗核抗体 抗dsDNA抗体 抗ENA抗体 实验室检查在自身免疫性疾病中的作用 辅助诊断自身免疫性疾病监测疾病进程预测预后评估治疗效果获得疾病的病因学和发病机制的新视角 抗核抗体的靶抗原为细胞核内的多种不同成份 当这些成份由于各种原因被暴露而不能消失时 被淋巴细胞识别后将产生相应的自身抗体 因为能出现不止一种针对细胞核成份的自身抗体 故称其为抗核抗体谱 抗核抗体 ANA 谱 抗核抗体筛检 在没有提示性病史和 或体征的情况下 不推荐用于大范围的筛检实验 因为假阳性率可能会增高 当抗核抗体是阴性结果时 系统性红斑狼疮 SLE 发病率极低 检查的灵敏度在95 以上 但在没有临床特征的情况下不具有诊断价值 具有诊断意义的自身抗体 类风湿关节炎 类风湿因子 有20 30 的类风湿关节炎患者是血清阴性的 这种情况尤其出现在疾病病程的早期 Wegener s肉芽肿 抗中性粒细胞胞浆抗体 系统性红斑狼疮 抗dsDNA抗体和抗Sm抗体干燥综合征 抗SSA抗体和抗SSB抗体 评估预后的自身抗体 有少部分自身抗体的检测结果可用于评估预后 例如 肌炎中Jo 1与肺间质病变 雷诺现象等 抗核蛋白体抗体 可能与狼疮脑炎具有相关性的抗体 一线抗体 抗核抗体 ANA 在结缔组织疾病中抗核抗体经常会出现阳性结果 在其他非自身免疫疾病中也常常会出现阳性结果 例如 感染性疾病 如 非洲淋巴细胞瘤病毒 病毒性肝炎 肿瘤 如 非白血病性白血病 淋巴瘤 黑素瘤和其他一些实体瘤 相当数量的健康个体 3 5 也可能会出现抗核抗体阳性 约20 40 正常老人阳性 但是 在非结缔组织疾病中抗核抗体阳性结果通常只呈现出较低的滴度 在抗核抗体为阳性结果但滴度较低 比有临床意义的水平低 时 谨慎评估其临床意义可能会有助于减少某些不必要的治疗 抗核抗体滴度 如果抗核抗体滴度为1 40或更低 并且无目的性的做了这项检查 那么就有理由认为这个结果没有临床意义 但是也不能百分之百确定 如果抗核抗体滴度为1 80 评估时可能性会很多 如果抗核抗体滴度为1 160或者更高 那么风湿病临床医生就要加以考虑 并非意味着所有的患者都患有风湿类疾病 但是其中一部分人会有这种可能性 二线抗体 抗dsDNA double strandedDNA 系统性红斑狼疮中的抗Sm抗体 30 40 敏感性 抗SS A抗体和抗SS B抗体抗Scl 70抗体抗着丝点抗体抗组蛋白抗体 观测患者病程进展 抗核抗体的滴度与疾病活动度并无关联 也不应该采用这个指标来观测系统性红斑狼疮的病程 血沉抗dsDNA和补体水平 与疾病的活动度有较好的相关性 可以用于指导治疗方案的制定 许多自身抗体 类风湿因子RF 抗核抗体ANA 可提取性核抗原ENA 抗Jo 1等 与疾病的变化程度没有一致性 仅能在诊断过程中采用一次 观测患者病程进展 抗核抗体阴性的狼疮 是否存在 抗核抗体阴性但抗Sm抗体强阳性的患者可以明确为狼疮 抗磷脂综合征APS 狼疮抗凝物 LA 抗心磷脂 Acl 检测部分自身抗体的同种异型 IgG IgM和IgA 可以进行定性和定量 抗心磷脂抗体就是其中之一 抗心磷脂抗体 如果抗心磷脂抗体检查结果为阳性 需要在3 6个月之后重复检查 以诊断是否有抗磷脂综合征 和过去有所不同的是 抗心磷脂抗体水平的高低并不能作为血栓形成的预测指标 IgG抗体比IgM抗体更具特异性 狼疮抗凝物与抗心磷脂 在患者中 可能会出现两者之中一个阳性而另外一个是阴性 也可能两者都是阳性 狼疮抗凝物阳性警惕 禁止使用肝素和口服抗凝药物不适宜作为随访指标 干燥综合症 40 70 的干燥综合征患者抗核抗体检测会出现阳性结果 它支持干燥综合征的诊断 阴性结果不能排除诊断 医生必要时需检测抗核抗体的两种亚型 抗SSA抗体和抗SSB抗体 硬皮病 类风湿因子阳性的相关情况 类风湿关节炎 50 90 系统性红斑狼疮 15 35 干燥综合征 75 95 系统性硬化病 20 30 冷球蛋白血症 40 100 混合性结缔组织病 50 60 非风湿性疾病中的RF阳性 衰老感染 细菌性心内膜炎 肝脏疾病 结核病 梅毒 病毒感染 尤其是腮腺炎 风疹及流行性感冒 寄生虫病 肺部疾病 肉状瘤病 肺间质纤维化 硅肺 石棉沉着病 其他 原发性胆汁性肝硬化 恶性肿瘤 尤其是非白血性白血病和结肠癌 类风湿因子在类风湿关节炎中的意义 30 的患者在疾病早期呈阴性如果初检为阴性 需在发病后的半年到一年中复查 不是评判疾病进展的精确指标 抗环瓜氨酸肽抗体Anti CCP 与疾病进展具有很好的相关性与类风湿因子联合用于诊断时可以增加诊断敏感性与类风湿因子相比更具特异性 90 vs80 抗环瓜氨酸肽抗体Anti CCP 在大约80 的类风湿关节炎患者中可以检出抗 CCP 但在非类风湿关节炎患者中却极少出现阳性结果 其特异性在98 左右 而且 在疾病早期甚至在未发病之前就可检出抗 CCP抗体低滴度抗CCP意义较小 作为随访指标的抗CCP抗体 抗 CCP抗体的水平可作为疗效判断指标之一 其水平下降会抑制关节损害 RF和抗CCP临床意义流程图 抗中性粒细胞浆抗体 ANCA 血管炎的辅助检查及疾病活动度指标 胞浆型 c ANCA 主要颗粒为蛋白酶 3 PR3 核周型 p ANCA 抗原主要为髓过氧化物酶 MPO c ANCA阳性 p ANCA阳性 抗PR3阳性 抗PR3阴性 抗MPO阳性 抗MPO阴性 ANA阳性 ANA阴性 间接免疫荧光法 ELLSA 有经验的观察者如证实有 不同型的 cANCA 临床判断 可能或确定的原发性血管炎 可能的原发性血管炎 可能归因于c ANCA特异性小 X X ANCA相关性疾病 病理检查 肌活检多发性肌炎 皮肌炎 PM DM 肾组织活检狼疮性肾炎 LN 狼疮带试验系统性红斑狼疮 SLE 唇腺活检干燥综合征 SS 关节滑膜活检各种关节炎 影像学检查 X线片CTB超MRI闪烁照相 风湿性疾病诊断关键 完整病史系统的体格检查必要的实验室检查关键的鉴别诊断 风湿性疾病防治 一般治疗 心理治疗休息 避免过劳及早发现和治疗感染定期复查 药物治疗 非甾体类抗炎药NSAIDS 糖皮质激素Corticosteroids 慢作用抗风湿药DMARDs 生物制剂Biologicaltherapy 非甾体类抗炎药 发热关节痛肌肉痛轻度浆膜炎 非根治药物掌握适应症选用合适剂型及剂量注意相关副作用 糖皮质激素 糖皮质激素类药物的比较 糖皮质激素 lowdose 10mg dayorless moderatedose 11to40mg dayhighdose 41to100mg daypulsesteroids 1g or15mg kg d ofMP dayIVfor3days 糖皮质激素副作用 常见和可逆的副作用 水肿Edema体重增加Weightgain满月脸Roundingoffacialfeatures焦虑和欣快感Anxietyandeuphoria易擦伤Easybruising感染Infection血压升高ElevatedBP胃溃疡Pepticulcer糖尿病Diabetes肌肉无力Muscleweakness青光眼Glaucoma 缓解病情抗风湿药DMARDs MTXLEFHCQSASPcyclosporinAAzathioprineCTX 缓解病情抗风湿药特点 起效慢 作用消失慢 可抑制免疫反应的不同环节 毒性大 改善预后 中药雷公藤 10 20mg tidp o 病情控制后可减量 不良反应较大白勺总苷 帕夫林 mg tidp o 生物治疗 Biologicaltherapy ImmuneglobulinintravenousEffectoncytokinesEffectonantibodies 外科疗法矫形人工关节置换滑膜切除其他治疗血浆置换血浆免疫吸附淋巴结照射造血干细胞移植 展望 自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面风湿病新的诊断方法方面新的安全有效的治疗方法方面生物靶向治疗自体和异体干细胞移植新药或新方法 Thanksforyourattent