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甲状腺疾病 郑州大学第二附属医院任潇毅 甲状腺解剖生理概要 位置 甲状软骨下方 气管的两旁形态 蝴蝶状 两叶一峡部大小 30g包膜 固有膜 外科膜血液及淋巴循环 动脉 上动脉 颈外 下动脉 锁骨下 静脉 上 中 颈内 下 无名静脉 淋巴回流入颈深淋巴结 甲状腺解剖生理概要 周围重要的组织 器官 喉返神经喉上神经甲状旁腺生理功能 下丘脑 垂体 甲状腺的反馈及负反馈调节 一 单纯性甲状腺肿 simplegoiter 病因 甲状腺素原料 碘 缺乏甲状腺素需要量增高甲状腺素合成及分泌障碍病理 缺碘或甲状腺素 TSH 弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 囊性变 钙化 甲亢 癌变 临床表现 女性多见甲状腺肿大 早期 弥漫性 对称性肿大 表面光滑 质地柔软病情发展 一或两侧扪及结节 囊性变囊内出血时可迅速增大压迫症状 气管 食管 喉返神经 颈静脉极少可 甲亢 癌变 预防 集体预防 补充加碘盐10 20kg盐加碘化钾 钠 1g注射碘油 治疗原则 生理性甲状腺肿 补碘20岁以下弥漫性甲状腺肿 甲状腺素手术指征 压迫气管 食管 喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响工作者结节性甲状腺肿继发甲亢结节性甲状腺肿疑有癌变者 二 甲状腺机能亢进的外科治疗 原因 原发性甲亢 最常见 20 40岁 腺体对称性弥漫性肿大 常伴有突眼继发性甲亢 常继发于结节性甲状腺肿 先有结节性甲状腺肿多年后出现甲亢 40岁以上 两侧不对称 结节状 无突眼 易发生心肌损害高功能腺瘤 少见 单发 结节周围的甲状腺组织萎缩 无突眼 诊断 临床表现 甲状腺肿大 性情急噪 易激动 失眠 手颤 怕热 多汗 皮肤潮湿 食欲亢进但消瘦 心悸 脉快 100次 分以上 脉压增大 内分泌紊乱 无力 易疲劳 其中脉率增快及脉压增大尤为重要 常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志 特殊检查方法 基础代谢率测定 安静 空腹两种方法基础代谢率 脉率 脉压 111正常值为 10 20 30 为轻度甲亢 30 60 为中度甲亢 60 以上为重度甲亢 特殊检查方法 甲状腺摄131碘率测定 正常甲状腺24小时摄131碘为入体总量的30 40 如在2小时内摄131碘为入体总量的25 或24小时摄131碘超过入体总量的50 且高峰前移血清T3 T4测定 T3可高出正常4倍 T3更敏感 外科治疗 对于中度以上的甲亢手术是常用而有效的治疗方法 治愈率90 95 死亡率低于1 缺点 有一定的并发症4 5 的病人甲亢复发甲状腺功能减退 手术治疗指征 继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体较大 有压迫症状或胸骨后甲状腺肿抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者或长期坚持用药有困难者孕早 中期有以上指征者 手术禁忌证 青少年患者症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 术前准备 一般准备 镇静 控制心率及心力衰竭术前检查 颈部X线检查心脏检查喉镜检查基础代谢率测定 术前准备 药物准备 术前降低基础代谢率两种方法1 先用抗甲状腺药物 甲亢症状控制后 应用碘1 2周2 开始即应用碘2 3周甲亢症状控制后手术 少病人用碘2周后症状减轻不明显 在服用碘的同时 加用硫氧嘧啶类药物 直到症状基本控制 停用硫氧嘧啶类药物 继续单独服用碘1 2周注意 硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大 充血 不利于手术 术前准备 碘的作用及服用方法 碘剂可抑制蛋白水解酶 抑制甲状腺素的释放 使腺体充血减少 缩小 变硬复方碘化钾溶液 每日3次 每次3滴起 逐日每次增加一滴 至每次16滴 维持注意 不准备手术者不服用碘近年来有应用地塞米松或心得安准备者 手术和手术后注意事项 术前用药不能应用阿托品保护喉上神经及喉返神经保护甲状旁腺腺体切除量为80 90 拇指节 3 4g 严格止血术后生命指征的观察碘剂的继续应用 术后主要并发症 呼吸困难和窒息48小时内最危急切口内出血候头水肿气管塌陷常规备气管切开包喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐术后1 3天2 3周好转应用钙剂D双氢速变固醇甲状旁腺移植 术后主要并发症 甲状腺危象与术前准备不足及应急有关临床表现 高热 39 C 脉快 120次 分 神经 循环 消化系统功能严重紊乱 烦躁 谵妄 大汗 呕吐 水泻治疗 肾上腺素能阻滞剂碘剂3 5ml或10 碘化钠5 10ml氢化可的松200 400mg镇静降温吸氧补充能量 控制心力衰竭 三 甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种 单发结节 大部分病人无任何症状 诊断 主要根据病史 体检 同位素扫描及 B 型超声等检查确定 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别 以下两点可供鉴别时参考 甲状腺腺瘤经多年仍保持单发 结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后 多变为多个结节 术中两者区别明显 腺瘤有完整包膜 结节性甲状腺肿无完整包膜 且周围甲状腺组织不正常 四 甲状腺癌 thyroidcancer 1甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0 2 1 2甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3 06 3女性多于男性 一般为2 4 1 发病年龄一般为21 40岁 以40岁左右中年人居多 流行病学 甲状腺癌的病因尚不明了 可能与下列因素有关 1 放射线照射的致癌作用 2 良性甲状腺病变癌变 如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿 3 内分泌紊乱 甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切 4 遗传因素 甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关 病因 一 病理类型1 乳头状腺癌 PapillaryAdenocarcinoma 甲状腺癌中最常见的类型 2 滤泡性腺癌 FollicularAdenocarcinoma 甲状腺癌中次常见的类型 3 髓样癌 MedullaryCarcinoma MTC 甲状腺滤泡旁细胞 也称C细胞 发生的癌 恶性度较高 4 未分化癌 UndifferentiatedCarcinoma 恶性度极高 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌 巨细胞癌和梭形细胞癌 病理 二 扩散与转移甲状腺内扩散 甲状腺有丰富的淋巴网 肿瘤可在腺体内扩散 甲状腺外扩展 突破甲状腺包膜 侵犯甲状腺周围组织 如气管 食管 喉返神经和甲状软骨等 淋巴结转移 常可转移至颈深上 中 下组淋巴结 以中 下组为常见 喉前淋巴结 喉返神经淋巴链 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移 甲状腺癌常可发生远处转移 以肺转移最多 其次为骨转移 病理 1 甲状腺肿大或结节 为常见症状 早期发现甲状腺内有坚硬之结节 可随吞咽上下移动 2 压迫症状 大的肿瘤常可压迫气管 使气管移位 并有不同程度的呼吸障碍症状 当肿瘤侵犯气管时 可产生呼吸困难或咯血 当肿瘤压迫食管 可引起吞咽障碍 当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑 3 颈淋巴结肿大 最常见部位是颈深上 中 下淋巴结 该处可摸到肿大淋巴结 临床表现 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点 1 乳头状腺癌最常见 约占甲状腺癌的60 70 女性和40岁以下患者较多 恶性度低 病程发展缓慢 从发现肿块至就诊时间 5年以上者占31 8 病程最长者可达20年以上 肿瘤多为单发 原发灶可以很小 颈淋巴结转移灶发生率高 出现早 范围广 发展慢 可有囊性变 甲状腺乳头状腺癌预后好 临床表现 2 滤泡性腺癌本病约占甲状腺癌的15 20 可见于任何年龄 平均年龄较乳头状腺癌高 多见于中年女性 恶性程度较高 易发生远处转移 以血行转移为主 常转移到肺和骨 原发瘤一般较大 多为单侧 淋巴结转移一般较迟发生 多为较晚期的表现 临床表现 3 髓样癌本病约占甲状腺癌的5 10 较少见 常易误诊为未分化癌 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊 病程10天至20年不等 部分患者以颈淋巴结肿大而就诊 大多数患者无特殊不适 部分病者可有吞咽障碍 声嘶 咳嗽 呼吸困难等症状 少数患者有远处转移症状 MTC来源于滤泡旁细胞 C细胞 能产生降钙素 CT 前列腺素 PG 5 羟色胺 5 HT 肠血管活性肽 VIP 等 患者可有腹泻 面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调的表现 临床表现 4 未分化癌是一种高度恶性的肿瘤 约占甲状腺癌的8 其发病平均年龄一般在60岁以上 病情进展迅速为其最主要的临床特征 肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶 咳嗽 吞咽困难及颈部疼痛等症状 检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块 质硬 固定 边界不清 广泛侵犯周围组织 颈部淋巴结转移率高 常发生血道转移 临床表现 1 临床检查应注意甲状腺肿物的位置 形态 大小 单发或多发 肿物的质地 活动程度 表面是否光滑 有无压痛 能否随吞咽上下活动 此外 还应注意颈部淋巴结有无肿大 有无声嘶及声带活动情况等 如有下列表现者 应考虑为甲状腺癌 1 男性与儿童患者 癌的可能性大 2 短期内突然增大 但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血 3 产生压迫症状 如声嘶或呼吸困难 4 肿瘤硬实 表面粗糙不平 5 肿瘤活动受限或固定 不随吞咽上下移动 6 颈淋巴结肿大 某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体 诊断 诊断 2 穿刺细胞学检查使用细针穿刺活检 FineNeedleAspirationBiopsy FNAB 原发灶或颈淋巴结常可得到确诊 由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断 对肿瘤的组织分型有一定的困难 颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查 诊断 3 X线检查颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化 砂粒体 灶 气管受压和移位情况 吞钡检查 有助于了解食管是否受累 胸片检查 能发现上纵隔和肺的转移 诊断 4 甲状腺扫描 99mTc或131I同位素扫描 一般可将甲状腺结节分为四类 热结节 多见于自主性毒性甲状腺肿 温结节 表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同 凉结节 表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织 冷结节 表示结节完全没有吸碘功能 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节 很少温结节 热结节罕见 诊断 5 B型超声检查 可获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图象 6 CT和MRI扫描 CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义 7 甲状腺球蛋白测定 对甲状腺癌的鉴别诊断有帮助 鉴别诊断 1 甲状腺腺瘤 ThyroidAdenoma 2 结节性甲状腺肿 NodularGoiter 3 亚急性甲状腺炎 SubacuteThyroiditis 4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎 ChronicLymphocyticThyroiditis 鉴别诊断 1 甲状腺腺瘤 ThyroidAdenoma 本病多见于20 30岁年青人 女性较多 多数为生长缓慢的颈前肿块 肿物较小时 无任何症状 当肿块较大时 可有呼吸困难或吞咽困难 有时肿块突然增大和疼痛 常为囊内出血所至 检查多为单结节 边界清 表面光滑 无颈淋巴结转移和远处转移灶 一般无神经损害症状 鉴别诊断 2 结节性甲状腺肿 NodularGoiter 多见于中年以上妇女 病程可长达十几年至数十年 病变累及双侧甲状腺 为多结节 大小不一 结节表面光滑 可随吞咽上下移动 病程长者 可有囊性变 没有其他自觉症状 鉴别诊断 3 亚急性甲状腺炎 SubacuteThyroiditis 本病较常见于中壮年妇女 常认为是由于病毒感染所引起 病期数周或数月 发病前常有呼吸道感染病史 伴有轻度发热和其他全身症状 约经数周的病程 可自愈 服少量碘 强的松类药物或小剂量X线 800 1000cGy 治疗 效果良好 鉴别诊断 4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎 ChronicLymphocyticThyroiditis 本病多发生在40岁以上的妇女 35岁以下少见 为慢性进行性双侧甲状腺肿大 橡皮样硬实 表面有结节 临床上与癌难于鉴别 但不粘连或固定于甲状腺周围的组织 本病对肾上腺皮质激素反应较敏感 一般口服强的松5mg 每日三次 一周左右可见明显缩小 用小剂量X线 800 1000cGy 照射 效果好 治疗 一 手术治疗二 非手术治疗1 放射治疗2 内分泌治疗3 化学药物治疗 治疗 一 手术治疗手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一 根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同 其方法也不同 1 甲状腺单叶加峡部切除术 2 甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 3 甲状腺癌联合根治术 治疗 二 非手术治疗1 放射治疗 1 外放射治疗 分化型甲状腺癌对放射线不敏感 而且甲状腺邻近器官如甲状软骨 气管 脊髓等对放射线耐受性低 一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗 2 内放射治疗 131I的射线 主要为 射线 具有破坏甲状腺组织的作用 而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能 因此临床上用来治疗分化型甲状腺癌 特别是血行转移灶 肺 骨 治疗 2 内分泌治疗甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识 某些分化性甲状腺癌可受TSH刺激而生长 甲状腺素可抑制TSH的分泌 因此临床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移 一般认为对分化型癌有一定疗效 对未分化癌及髓样癌疗效差 治疗 3 化学药物治疗对分化型甲状腺癌病人 目前尚缺乏有效的化疗药物 因此临床治疗中 化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术 或有远处转移的患者 也常与其他治疗方法相互配合应用 预后10年生存率乳头状癌93 滤泡状癌85 未分化癌所有致死性预后因素 年龄是重要因素 女40岁 男60岁以上预后差 原发性甲状旁腺功能亢进 生理作用 分泌甲状旁腺素 维持钙磷平衡 PTH与血钙之间成反馈关系病理 腺瘤 增生 腺癌 临床表现 骨型 肾型 混合型 由于临床表现不典型 易误诊 当有骨质疏松 泌尿系结石 溃疡病 关节痛 虚弱 心脏病 神经精神症状等 不易诊断时 应想到甲旁亢 原发性甲状旁腺功能亢进 诊断 测血钙 血磷 PTH 尿中环腺苷酸 B超 核素扫描 CT等 治疗 手术 术中冰冻 并发症 胰腺炎 低血钙 神经损伤等 颈部肿块 肿瘤 1 原发性 甲状腺 血管瘤 淋巴瘤等2 继发性 转移瘤 呼吸道 消化道 口腔 双腺 炎症 淋巴结炎 结核 软组织感染 先天畸形 甲状舌管囊肿 囊状淋巴管瘤等 颈部肿块 处理 1 查体 了解基本情况2 血液学检查3 影像学检查4 细胞学检查5 手术 术中或术后病理确诊 END 结束 甲状腺疾病 病例 女性 30岁 心悸 性急 食亢伴消瘦 乏力就诊 查体 心率 110次 分 血压 120 70mmHg 双手细颤 双眼稍突 颈部明显增粗 双侧甲状腺III度肿大 光滑 未及结节 听诊有血管杂音 问 拟行的检查 问 拟行的检查 血液查甲功全套 T3 T4 TSH TGAb TMAb甲状腺摄碘率测定甲状腺核素扫描甲状腺B超 结果 血T39 84mmol L T452 6mmol L