人工气道的管理.ppt

人工气道管理TheManagementOfArtificialAirway 2 人工气道管理过程 建立人工气道 拔管 自主呼吸试验 2019 12 28 3 人工气道的建立对机体的影响 气体加温加湿功能丧失气道的防御机制 咳嗽功能减弱或消失管理不善导致并发症 气管粘膜水肿 出血 肺不张 气管食管瘘 气管移位 气管塌陷 气道的管理 主要内容一 管路的固定二 气囊的管理三 气道的加温湿化四 吸痰的相关问题五 VAP的预防 管路的固定 一 人工气道位置的确定导管在气道内 看 呼气时人工气道内有白雾 监测生命体征 血氧饱和度 肤色 腹部起伏 听 双肺呼吸音是否一致 胃部有无气过水声经验估计 成人 经口插管 22 2 cm经鼻插管 27 2 cm儿童 婴儿 经口插管12 年龄 2 cm经鼻插管14 年龄 2 cm金标准 胸片 气管镜 隆突上方2 3cm 第2 3胸椎水平 管路的固定 二 插管后位置监测记录插管外露的长度经口插管应从门齿测量 经鼻插管应从外鼻孔测量固定及测量每班交接记录 发现位置移动 及时查找原因 管路的固定 胶布固定法弹力固定带固定法绳带固定法支架固定法 三 经口气管插管的固定方法 绳带和丝绸胶布联合固定 管路的固定 管路的固定 四 意外拔管的防范常见原因患者烦躁或意识不清固定不当呼吸机管道牵拉气管切开管过短 管路的固定 四 意外拔管的防范措施1 正确固定导管 每日更换固定带并移动导管位置2 每班检查插管深度3 意识不清宜用约束带4 呼吸机管道应有一定活动范围5 良好的镇静6 病人教育7 一旦发生意外拔管 观察患者呼吸和SPO2 若呼吸困难或SPO2 立即用简易呼吸囊加压给氧 重建人工气道 气囊的管理 一 气囊管理的作用为什么气囊管理在人工气道管理中占有举足轻重的地位 固定气管导管密闭气道保障正压通气防止误吸减少呼吸机相关性肺炎 VAP 的发生 气囊的管理 压力高易造成气管黏膜坏死 现临床已淘汰 常用 由医用塑料制成 压力可保持在足够低的水平可有效降低气管壁压力 减少气管病变 可随外界大气压力和导管与气管壁间隙自动调节充盈度目前临床应用有限 二 气囊种类 低容高压气囊 高容低压气囊 气囊的管理 气囊 气囊的管理 气囊的管理 三 理想的气囊压力 25 30cmH2O 机械通气临床应用指南 气囊的管理 四 气囊压力表监测法 绿色区域既 25 30cmH2O 气囊的管理 五 气囊充气 气囊的管理 气囊上滞留物清除方法 定义 气囊上滞留物又称声门下分泌物 指建立人工气道的病人 口咽部分分泌物及反流的胃内容物积聚在气囊上 声门下区域 形成气囊上滞留物 有研究显示 及时有效的清除气囊上滞留物 减少污染性气囊上滞留物进入下呼吸道可以降低VAP的发生 声门上分泌物引流 SSD 气流冲击法 简易呼吸器法 气囊的管理 气流冲击法 原理 应用简易呼吸器在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器 在肺充分膨胀的同时放气囊 在气管插管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速 将积在气囊上的分泌物冲至口咽部 并快速充气囊 防止气囊上分泌物反流入气道 经口鼻吸出 禁忌症 气胸 ARDS 高PEEP 肺大疱患者 气囊的管理 气流冲击法 操作方法 1 患者取平卧位或头低脚高位 2 停肠内营养 半小时 3 充分吸引气管内 口腔分泌物 4 二人合作 一人将简易呼吸气囊与气管插管连接 在患者吸气末呼气初时用力挤压呼吸器 使肺充分膨胀 同时另一人放气囊后 在呼气末立即充盈气囊5 再一次吸引口鼻腔分泌物6 判断气囊上滞留物是否清除干净 可反复进行2 3次 气囊的管理 声门下吸引目的 减少声门下与气管插管气囊间的滞留物流入下呼吸道从而减少VAP的发生 气囊的管理 持续声门下吸引 方法 将气管导管附加吸引管腔连接一次性痰液收集器 收集器的另一端连接与负压吸引装置 用恒定负压进行持续吸引 缺点 出血 粘膜干燥 影响局部血供 气囊的管理 间歇声门下吸引 方法 冲洗式气管导管连接间歇吸引泵引导管与负压吸引装置连接 以恒定负压间歇吸引 缺点 不能保证吸引量 易堵管 气囊的管理 声门下冲洗 NS冲洗消毒液冲洗 洗必泰呋喃西林吸引压力 15 20KPa 气囊的管理 抬高床头 30 45度 保持呼吸道通畅吸引的负压气囊管理恒定的负压并发症的观察 声门下吸引护理 气囊的管理 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 不论何种湿化 都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度 相对湿度100 以更好的维持粘膜细胞完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 降低呼吸道感染的发生 气道湿化 2012年AARC湿化治疗临床指南 总结 我们搜索了MEDLINE CINAHL和Cochrane数据库在1990年1月至2011年12月发表的所有文章 新的临床操作指南是建立在184个临床试验和系统回顾 以及10片关于有创通气和无创机械通气湿化研究上 下面推荐的内容是根据GRADE 推荐评估的分级 进展 评价体系统 评估系统来制定的 1 对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化2 无创通气病人建议使用主动湿化 可以改善依从性和舒适度3 为有创通气病人提供主动湿化时 建议湿化器能够提供湿度水平在33mg L至44mg L Y型件处气体温度在34 41 相对湿度100 4 对于使用有创机械通气提供被动湿化时 建议HME提供至少30mg L湿度5 不推荐HME用于无创通气6 当为低潮气量病人提供湿化 例如肺保护通气策略时 不推荐使用HME 因为会额外增加死腔 而增加通气需求和PaCO27 建议HME不能用于作为VAP的防护策略 气道湿化 呼吸湿化的适应症和禁忌症呼吸湿化适用于各种原因引起的分泌物粘稠 痰痂和痰栓 气管插管和气管切开的病人提供的氧流必须充分湿化 气道湿化是呼吸的生理需要 没有特殊的禁忌症 RyanSN RankinN MeyerE etal Energybalanceintheintubatedhumanairwayisanindicatorofoptimalgasconditioning CritCareMed2002 30 355 61 气道湿化 湿化治疗的定义 正常人体的呼吸道对吸入的气体有湿化和温化作用 这是呼吸系统非特异性防御功能的重要部分 湿化治疗是指通过专门的装置将溶液或水分散成极细微粒 以增加吸入气体中的湿度 达到湿润气道黏膜 稀释痰液 保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理方法 气道湿化 湿度 humidity 气体中水蒸气 watervapor 的量 也称分子水 molecularwater 是水的蒸汽形态 气态水 气道湿化 绝对湿度 absolutehumidity 其一 每升气体所含水蒸气的实际量 其单位mg L 即气体中水蒸汽的密度 其二 一定温度下 混合气体中水蒸气分压 其单位mmHg 气道湿化 绝对湿度 AH 与温度 气道湿化 相对湿度 relativehumidity 定温下 气体中所含有的水蒸气的量与最大水蒸气容量的比值 单位 100 定温定压下 气道湿化 相对湿度 relativehumidity 实际含水量 content 相对湿度 100 载水量 capacity RT常用 气道湿化 36 红色 较高的温度与湿度 气道湿化 37 一 温度二 接触面积三 接触时间四 管路长度五 通气量及气流速度 影响湿化的因素 气道湿化 湿化器的种类 加热型湿化器又称 activehumidifier 需接电源 可使吸入气体加温加湿 AARC建议温度设定为33 2 可提供接近100 相对湿度 未加热型湿化器凝结型湿化器湿化器内含吸水材料 可将吐气中的热与湿部份吸收贮存 当吸气时再加入气体中 使吸入气体温 湿度增加 38 气道湿化 加热型湿化器 Heatedhumidifier 能提供近人体温度且接近100 相对湿度 RH 吸入气体 放置于呼吸器进气管路间 39 气道湿化 未加热型湿化器 40 气道湿化 凝结性湿化器 一般称为人工鼻 artificialnose 被动湿化器 passivehumidifier 或热与湿交换湿化器 heatandmoistureexchanger HME 41 病人病人 气道湿化 气道湿化 呼吸道湿化必须以全身不失水为前提 如果机体的液体入量不足 即使气道进行湿化 呼吸道的水分会进入到失水的组织中 呼吸道仍然处于失水状态 保证充足的液体入量 气道湿化方法 加热型湿化器 heatedhumidifier HH 湿化温湿交换器 HME 雾化吸入湿化法湿纱布覆盖法喷雾器加湿气泡式湿化器湿化空气湿化气道内滴药 气道湿化 加热型湿化器 作用 加温 加湿维持气道黏膜完整纤毛正常运动气道分泌物的排出降低VAP的发生率 适用于带呼吸机与不带呼吸机病人现今最受推崇的一种湿化方法 气道湿化 45 使用加热导丝目的 防止湿化器至病人端的管路内气体温度的降低 防止管路內的水凝結 积水 维持输送气体的绝对湿度 A H 预防院内感染 如 积水灌入气道内 气道湿化 气道湿化 气道湿化 气道湿化 湿化效果的评价 痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标 气道湿化 湿化不足痰液粘稠 不易引流或咳出听诊气道内有干鸣音导管内