静脉血栓ppt课件.ppt

1 外科患者深静脉血栓预防与护理 2 案例 一例肺癌患者术后猝死的讨论 3 诊疗经过 入院后完善术前检查 未见明显手术禁忌 于2011 12 5在全麻下行右肺癌根治术 手术顺利 术后恢复可 于2011 12 1119 55如厕后突发晕厥 当时患者大汗 不能言语 口唇紫绀 随即出现意识丧失 呼吸心跳骤停 考虑肺栓塞 即刻开始心肺复苏 急请麻醉科会诊 行气管插管人工辅助通气 给予强心纠酸抗凝升压及兴奋呼吸等药物治疗 经抢救无效宣告死亡 家属拒绝尸检 4 静脉血栓血液凝固后 在血管内筑上一道 河坝 使血管梗阻 从而形成血栓 其成为游走在我们身体中的 一颗定时炸弹 看不见的威胁 预防DVT的发生具有重要意义 血栓是什么 5 一起来认识 6 深静脉血栓 DVT 7 DTV是外科手术后常见的并发症之一 严重时可引起致死性肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 影响患者的预后和生活质量 近几年DTV发病率增加 占周围静脉闭塞症的95 由于起病隐匿 无自觉症状而容易被忽视 深静脉血栓 DVT 8 据报道 在美国各种疾病死亡的患者中 有DVT形成者占尸检的72 每年因肺栓塞死亡的人数达DVT的平均发病率为25 30 国内报道 外科手术后DVT的发生率为26 深静脉血栓 DVT 9 沉寂的 杀手 住院患者大约1 死于肺栓塞90 PE患者血栓来自下肢静脉80 PE患者起病时无临床症状2 3PE患者死亡在2小时内发生 肺栓塞 10 护士的早期发现及预防对于DTV的治疗和研究表明 早期护理干预可以使DVT的发生率明显减少 外科护士对DVT的预防和治疗有着重要的作用 确保生命安全具有重要意义 深静脉血栓 DVT 11 血栓形成 Virchow提出的三大因素血液淤滞血管壁损伤凝血因素的改变1856年 12 VTE病因学的危险因素 血流淤滞 血流淤滞 血管壁损伤 凝血功能改变 CHF腹腔镜手术静脉曲张制动下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪休克既往发生DVT妊娠腹部 盆腔肿瘤 13 术前活动减少 麻醉及术中静止不动 术后制动和长期卧床等都使静脉血流明显减慢 腹部手术后腹胀 肠麻痹或半坐位 致使髂静脉和下腔静脉血液回流受阻 围术期低血压 血黏度增高都导致下肢静脉血流减慢 14 VTE病因学的危险因素 血管壁损伤 血流郁滞 血管壁损伤 凝血功能改变 中心静脉血管通路骨折起搏器导线 手术 创伤 静脉扩张 低氧放疗 静脉用药 静脉注射刺激性药物 感染相关内皮损伤 15 手术造成的静脉血液淤滞可以引起静脉直径的大幅改变 因产生机械应力而导致内皮轻微撕裂 随后此处内皮的损伤就是血栓形成的位置 静脉穿刺置管直接损伤静脉血管内皮 通常内皮层有负电荷蛋白 受伤时失去电荷 表面变粗糙 血小板聚集 进而形成血栓 全麻可能减低血管的伸缩性 使内皮组织内层破裂常发生在全麻超过30分钟的病人中 16 VTE病因学的危险因素 凝血功能改变 血流郁滞 血管壁损伤 凝血功能改变 麻醉 脱水 DIC 使用肝素 血小板减少 激素治疗 高纤维蛋白原血症 恶性肿瘤 真性红细胞增多症 妊娠 遗传性或获得性疾病 高凝状态 产后 17 大手术后抗凝血酶III 蛋白质C和纤溶酶原的血浆浓度减低 也可使病人血栓形成 改变正常凝血和血凝的的因素 还包括那些影响静脉瓣功能的因素 如 静脉曲张 怀孕 肥胖 激素治疗 静脉置管 炎性肠炎 肾病综合征 肿瘤宿主细胞释放的细胞介质和肿瘤细胞产物可发生凝血改变 导致肿瘤患者的高凝状态 18 血管壁损伤 凝血因素的改变 血液淤滞 改变 任何外界的危险因素最终都通过这3个中的一个或多个因素引发血栓形成 深静脉血栓形成病因 19 20 21 静脉血栓的形成过程 22 23 概念 深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念 24 25 中央型周围型混合型 深静脉血栓 分类及临床表现 26 深静脉血栓 分类及临床表现 27 中心型 中央型 也称髂股静脉血栓形成 左侧多见 表现为臀部以下肿胀 下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张 皮肤温度升高 深静脉走向压痛 血栓可向上延伸至下腔静脉 向下可累及整个下肢深静脉 成为混合型 血栓脱落可导致肺栓塞 威胁病人生命 28 周围型 也称小腿静脉丛血栓形成 血栓形成后 因血栓局限 多数症状较轻 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀 活动受限 症状与血栓形成时间一致 Homan征 足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征 腓肠肌压痛 周围型 29 混合型 混合型 即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成 可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意 以后肿胀平面逐渐上升 直至全下肢水肿始被发现 此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致 也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别 股白肿 股青肿 肢体坏死 30 DeepVenousThrombosisDVT 31 A 股白肿 由于血栓形成迅速而广泛 下肢浮肿在数小时内就达到最高程度 肿胀严重 张力很高 下肢动脉痉挛发生的较早 表现为全下肢的肿胀 皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张 这种情况称之为疼痛性股白肿 特殊类型 32 特殊类型 B 股青肿 当血栓继续滋长 繁衍 不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态 还引起动脉强烈痉挛时 即形成股青肿 33 特别提示 血栓机化的过程一般需2周左右完成 而静脉血栓的附壁性在1 2周内最不稳定 极易脱落 因此在血栓形成后的1 2周内及溶栓治疗早期 应绝对卧床休息 床上活动时避免动作过大 禁止按摩患肢 以防血栓脱落造成肺动脉栓塞 34 特别提示 肢体肿胀 酸痛 浅静脉怒张 皮温高单侧肢体增粗 肿胀突然出现的呼吸困难或活动后气短具有慢性肺部病变患者 呼吸困难突然加重不明原因肺部阴影 不明原因发热低氧血症和低碳酸血症加重血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤然升高 提示并发DVT 提示并发PTE 35 DVT的危险因素 36 例如 危险因素 年龄 37 深静脉血栓形成的易患因素 1 年龄2 制动3 静脉血栓史4 恶性肿瘤5 手术6 创伤 7 产后8 口服避孕药9 血型10 人种11 中心静脉插管12 肠炎13 系统性红斑狼疮14 其他 38 1 年龄 深静脉血栓 DVT 可见于任何年龄者 但统计显示随年龄增大 发病率逐步增高 80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍 年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的 年龄增加 DVT的易患因素也随之增加 实验表明 老年人血液中的凝血因子活性较高 小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重 因此DVT的发病率较年轻人高 39 2 制动 临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT 尸体解剖发现卧床0 7d的病人DVT的发病率为15 而卧床2 12周者 DVT的发病率达79 94 制动后静脉血回流明显减慢 从而增加了DVT发病的风险 40 3 静脉血栓史 有23 26 的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史 且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉 研究发现 复发的DVT病人血液常呈高凝状态 41 4 恶性肿瘤 统计发现 19 30 的DVT病人合并有恶性肿瘤 恶性肿瘤患者 因癌细胞释放促凝血物质 提高血液凝血因子活性 同时 肿瘤病人血液中纤维蛋白原的浓度和血小板计数往往高于正常 而抗凝物质如抗凝血酶 蛋白质C和蛋白S低于正常 42 5 手术 手术后DVT高发病率显示手术是DVT重要的易患因素 病人的年龄 手术种类 创伤大小 手术时间及术后卧床时问等都影响DVT的发生 其中手术类型尤为重要 普外科手术术后DVT的发病率在19 左右 神经外科手术在24 左右 而股骨骨折 髋关节成形术 膝关节成形术则分别高达48 52 和62 43 5 手术 手术中用核素扫描已能发现约有半数病人在下肢有125I标记的纤维蛋白原沉积 其余的在术后3 5d均能发现纤维蛋白原沉积 但这并不表明DVT术后马上发生 有统计显示 腹部手术后有25 的病人在出院后6周内发生DVT 气腹 对下肢血流动力学影响 14mmHg 高碳酸血症 44 6 创伤 创伤死亡的尸体解剖发现62 65 的死者有DVT发生 由于创伤可能导致下肢骨折 脊髓损伤 静脉血管损伤及需要手术治疗等 使创伤病人容易发生DVT 另外 机体创伤后血液处于高凝状态 也促使血栓形成 返回 45 7 产后 产后深静脉血栓发生率较高 而国内妊娠期DVT病人较为少见 产后DVT的发生与血液呈高凝状态密切相关 妊娠时胎盘产生大量雌激素 足月时达最高峰 体内雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍 雌激素促进肝脏产生各种凝血因子 同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加 加重高凝状态 有可能导致DVT发生 46 8 口服避孕药 早在20世纪60年代有报道口服避孕药易引发DVT 现己发现 患DVT的育龄妇女中有1 4与服用避孕药有关 调查还发现 育龄妇女停用避孕药后DVT引发的肺栓塞明显降低 避孕药易引发DVT的原因可能与凝血因子 变异有关 使凝血因子 降低了C蛋白的抗凝作用 47 9 血型 已发现血型与DVT存在一定的关系 A型血的人最容易患DVT 相对而言O型血患DVT的风险最小 其原因尚不完全清楚 现发现不同血型的人血管内皮细胞表面的某些结构不同 O型血内皮细胞表面的vWF明显减少 48 10 人种 DVT在欧洲的发病率较亚洲高得多 虽然种族差异可能导致机体凝血 抗凝系统的不同 但生活习惯及饮食结构的不同 同样也可能影响DVT的发生 调查发现美洲黑人DVT的发病率较同一种族的非洲黑人要高 49 11 中心静脉插管 临床上中心静脉插管越来越多 使得DVT的发生率也相应增高 尤其在上肢DVT的病人中有65 与中心静脉插管有关 静脉插管不仅损伤血管壁 同时在静脉插管的表面也容易形成血栓 导管的种类对DVT的发生有很大的影响 聚四氟乙烯 PTFE 导管或表面涂有肝素的导管发生DVT的机会较其他导管小 导管的口径 静脉穿刺次数 放置时间及所灌注的药物均会影响DVT的发生 50 12 肠炎 临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞 肠炎引起DVT的原因不清楚 只是发现这些病人血液中血小板计数 凝血因 含量及纤维蛋白原浓度明显升高 肠炎引发的DVT部位常不典型 如颅内静脉窦血栓等 51 13 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮 SLE 病人常合并动静脉血栓形成 反复流产 血小板减少症及神经系统疾病等 这可能与活动期休内狼疮性抗凝血酶抗体及抗心肌磷脂抗体较高有关 其他一些自身免疫病者也有类似情况 研究发现 系统性红斑狼疮病人中抗凝血酶抗体含量高的发生静脉源性肺栓塞的机会是对照组的6倍 而抗心肌磷脂抗体较高的是对照组的2倍 52 14 其他 肥胖 下肢静脉曲张及心功能不全等是否是DVT的易患因素日前尚有争议 多因素统计分析认为肥胖 下肢静脉曲张及心功能不全不是独立的易患因素 这些病人易患DVT可能与相伴的其他易患因素有关 53 外科手术是众多原因中尤为重要的 手术对患者而言是一个很强的应激 会使血液的粘稠度增加 手术过程的损伤会激活凝血系统使得血栓形成 术中体位不当 围手术期的制动 术中出血 输血 大量止血药物的使用 静脉血管的损伤 术后出入量的情况等均会引发血栓形成 总之 54 如何做好DVT的 外科护士对DVT相关知识的掌握情况 调查显示 316名护士中 超过67 的护士都没有护理过术后突发DVT患者的经历 外科护士对术后患者预防DVT发生的整体护理水平有待于提高 55 中国现状 目前没有进行大规模的流行病学调查对深静脉血栓的预防认识严重不足仍处于美国10年前的状况长期以来未得到应有的重视 56 作为护士 我们能够 让我们大家一起来关注 一起来行动 57 术前宣教手术适应症手术禁忌症术前准备 术中麻醉微创手术减少创伤缩短时间 功能训练术后镇痛术后护理有效咳嗽 护理干预 评估 预防 早期发现 参与治疗 58 VTE预防计划和实施 风险评估 对每一位患者进行血栓风险因素评估 59 高危人群 60 严重后果 肺栓塞 PE 是指肺动脉分支被栓子堵塞而引起的一部分肺组织供血障碍 肺血栓栓塞症 PTE 是肺栓塞的一种类型 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 是肺栓塞最常见的一种类型 61 发生隐匿 误诊率高 1 2 4 3 病死率高 临床特点 3 62 病因及高危因素 一 多数栓子来自静脉 原因为术后活动减少 静脉输液血管内膜受损 易形成血栓 高龄 血液呈高凝状态 癌性栓塞 癌变侵及血管 形成癌栓 63 病因及高危因素 二 胸部肿瘤患者自身因素 凝血功能异常 手术失血激活凝血系统 麻醉引起的肢体低灌注 静脉血流减少 64 肺栓塞的高危人群 40岁以上 肥胖或者有血脂异常患者 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车 飞机 汽车者 时间超过6小时 长期卧床或需要制动人群 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后有髋部骨折 严重创伤或急性脊柱损伤患者 孕产妇 肿瘤 急性心梗及心功能不全患者 口服避孕药妇女 65 临床表现 三大症状 突然出现呼吸困难 胸痛 特别是胸骨后疼痛 类似于心绞痛 给与扩张冠状动脉治疗无好转 咳嗽 咯血 三大体征 发绀 肺部罗音或胸膜摩擦音 肺动脉瓣区第二音亢进和奔马律 66 警惕 1活动后 血氧饱和度下降 咳痰后不缓解2自主呼吸时 低氧血症进行性加重3具有慢性肺部病变和已知的二氧化碳潴留的患者 出现呼吸困难和低氧血症加重 二氧化碳分压下降4不明原因的发热 67 诊断 一 胸部X线检查 平片可见肺纹理明显减少核素检查 可显示肺毛细血管灌注情况肺动脉造影 是诊断肺栓塞的金标准超声检查 首选检查手段 68 诊断 二 血气分析 肺栓塞程度达到中度以上时 必有低氧血症出现 心电图检查 大型可有急性肺心病和心肌缺血的心电图征象 D 二聚体 有微血栓形成的许多疾病都可能导致D 二聚体的增高 69 DVT的治疗 70 治疗 绝对卧床休息 避免咳嗽和用力 立即吸氧 给与阿托品1mg静注罂粟碱30mg静注 哌替啶100mg肌注 扩张血管 改善呼吸 镇痛 抗凝治疗 肝素100MG静滴 4 6次 天 一周后口服华法林 溶栓疗法 尿激酶60万U溶于5 葡萄糖盐水或右旋糖酐 40中静滴 连用5天 71 治疗 外科治疗 体外循环下切开肺动脉取栓术 介入治疗 是术后肺栓塞的最有效的方法 药物剂量远远小于全身静脉用药 72 DVT的治疗 73 DVT的治疗 74 DVT的治疗 75 DVT的治疗 76 已患病的护理 密切观察病情变化 严密观察生命体征变化及血氧饱和度变化 同时观察患者的发绀 胸闷 憋气 胸痛症状有无改善 休息与活动 绝对卧床休息 呼吸道管理 保持呼吸道通畅 77 已患病的护理 溶栓治疗护理 绝对卧床 避免搬动 尿激酶不能用酸性液体配制 现用现配 3 观察有无出血倾向 4 溶栓后仍需卧床休息 避免血栓再次脱落 5 遵医嘱准确及时测凝血系统 做好抗凝期间的自我护理指导 78 已患病的护理 饮食给与清淡 易消化 富含维生素的饮食 少食多餐 心理护理 出院指导 定期随诊 按时服药 自我观察出血现象 注意下肢的活动 79 预防措施原则 早期下床活动间歇序贯加压 弹力绷带 促进下肢血液循环药物预防手术前做好宣教和心理护理病人手术前呈高凝状态的 可遵医嘱给与抗凝药物病室安静 舒适 整洁 保持适宜的温湿度手术后严密观察病情变化 80 护理预防性 全麻清醒后即可活动手术后饮食避免损伤静脉内膜保持大便通畅早期下床活动 81 认真 安全 精准 术中 术前 术后 胸腔镜下治疗胸部恶性 慎于术前精于术中勤于术 82 DVT预防和护理流程 患者入院 评估 危险病人宣教 观察 未发生DVT患者 DVT患者 DVT预防措施 DVT治疗 护理措施 发生肺栓塞 治愈 未发生肺栓塞 肺栓塞的紧急处理 83 护理干预 高度重视 密切观察 药物预防 物理预防 机械预防 操作预防 84 护理干预 1 思想上高度重视 做好预防性护理宣教 2 密切观察病情变化 及早发现早期征兆 正确测量 85 增加腓肠肌泵的功能 3 物理预防 主要主动和被动运动 机械压迫 护理干预 深呼吸训练能有效的加快静脉回流速度 踝关节跖屈背伸 足内外翻组合成的足踝 环转运动 可使股静脉血流峰速度增加69 3 平均增加69 1 86 限制下肢静脉的扩张 4机械预防 GEC IPC VEP的使用 护理干预 梯度压力弹力袜 GEC 明确的压力梯度18 14 8 10 8mmHg 膝关节活动自如 透气性强增加血流速度138 防止血管过度扩张导致血管壁的损坏 减少50 DVT的发生率 87 4 机械预防 GEC IPC VEP的使用 护理干预 间歇气囊压迫装置 IPC 踝部 小腿 大腿分别为45 40 30mmHg梯度递减压力 准确测量静脉再充盈时间增加血流速度240 促进前列腺素的释放 刺激纤维蛋白溶解作用 降低血液粘滞度避免血管过度扩张 减少血管壁的损坏 88 4 机械预防 GEC IPC VEP的使用 护理干预 足底静脉泵 VEP 模仿人正常行走和负重的情况 促进脚和腿的血液循环 足底缓冲器膨胀 产生压力 足底的静脉受到压迫 血流向足背流动 增加静脉血流速度 89 5 药物预防 控制止血药 使用抗凝药 护理干预 抗凝药 口服 华法林 阿司匹林等静脉 低分子肝素 很强的抗凝血因子的功能 90 6 操作预防 下肢静脉穿刺会导致静脉内膜损伤 护理干预 尽量避免下肢静脉穿刺 必须时 采用静脉留置针 减少穿刺的次数 同时保证穿刺的成功率 不可反复穿刺 91 血栓预防专家建议 基本预防措施 1 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧 精细 避免静脉内膜损伤 2 术后抬高患肢时 不要在腘窝或小腿下单独垫枕 以免影响小腿深静脉回流 3 鼓励病人尽早开始足和趾的主动活动 并多作深呼吸及咳嗽动作 4 尽可能早期下床活动 下肢可穿逐级加压弹力袜 5 术中和术后的补液 避免脱水而增加血液