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规范执行医嘱 医嘱 医嘱是医生在诊疗活动中下达的指令 是根据患者病情制定的诊疗计划 是护士执行各项治疗的依据 医嘱由医生 护士共同完成 医嘱的分类 医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱书面医嘱 口头医嘱 长期医嘱的概念 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱 有效期在24小时以上 当医生注明停止时间后失效 临时医嘱是指一次完成的医嘱 有效期在24小时以内 一般只执行一次 包括诊断性的一次性检查 处置 临时用药 临时医嘱的概念 要求立即执行的 ST 医嘱 需在15分钟内执行 出院 转科 死亡等列入临时医嘱 备用医嘱的概念 备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种 长期备用医嘱 有效期在24小时以上 必要时用 医生注明停止时间后失效 临时备用医嘱 SOS 医嘱开出12小时内有效 必要时用 过期尚未执行则失效 执行医嘱是护理人员实施治疗 护理的主要职责 其正确与否直接关系到患者的疗效 安全和康复 规范执行医嘱与保障患者安全 临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的 要保证每个环节安全无误才能最后保证患者安全 所以无论在什么情况下 临床各个环节的人员有效配合和沟通是保证患者安全的重要环节 临床工作中经常可遇到一些特殊情况 如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱 正在进行无菌操作 医生不能书写医嘱 而患者又急需处理 患者突然出现病情变化 医生不能立即达到现场给患者紧急处理 在这些特殊情况下 医生可使用口头医嘱 建立与完善医护人员之间的有效沟通 做到正确执行医嘱 确保患者的安全治疗 对此要有严格的管理措施 护士怎样正确执行口头医嘱 1 建立医嘱执行制度 对使用口头医嘱的局限性要有正确的认识 突出抢救时的急需 而不是整个抢救过程和所有的抢救都急需 应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率 2 做好口头医嘱的管理医生是关键 应严格做到 清晰的读出药物名称 剂量 用药途径 复读2遍以上确认 3 护士是医嘱的直接执行者 应清楚的复述2遍以上医嘱并确保得到医生的确认 现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后 应直接记录下来作为口头医嘱的凭证 以备核查 4 应在抢救结束后 尽快完成已执行的口头医嘱的补记工作 在2小时内补记 5 医生离开抢救现场之前 应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名 执行护士确认签字后医生方可离开 6 特殊药物 如剧毒 麻醉等药物不能执行口头医嘱 7 执行口头医嘱的用药医嘱时不要把液体瓶 安瓿遗弃 以作为核对时使用 8 建立双方查对制度 确保口头医嘱的正确实施 保证患者安全 同时确保医疗记录和护理记录是一致的 3 办公室护士 中班护士查对当天日班医嘱 中班医嘱由夜班护士查对 夜班医嘱次晨由办公室护士查对 护士长每周总查对医嘱1 2次 4 整理医嘱 执行输血医嘱时 必须由两名医护人员认真核对签名 5 抢救病人时 医生下达的口头医嘱 执行者必须复述一遍 确认无误后方可执行 抢救结束后 要及时查对医嘱并签字 6 医嘱指令按时执行 临时医嘱必须在规定时间15min内执行 要求先执行 后签名 签时间 长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min 平诊患者处置时间不超过1h 7 凡需下一班护士执行的临时医嘱 应交代清楚 并做好记录 患者手术 分娩 转科 出院或死亡后 当班护士应停止以前所有医嘱 医嘱执行制度 1 用于患者的各种药品 各类检查和操作项目 医师均应下达医嘱 转抄和整理医嘱必须准确 及时 不得涂改 如需更改或撤销时 应用红笔填写 取消 字样并签名 2 医师录入医嘱经确认后 由护士接收 对可疑医嘱应与医生核对或查清楚后方可执行 医嘱执行流程 医生开出医嘱 向护士交代清楚 开写 执行 取消医嘱必须签名并注明时间 护士接收医嘱 录入或转抄医嘱 双人核对 签名确认 可疑医嘱 查清后方可执行 护士核对并按要求执行医嘱 紧急情况下口头医嘱执行制度 1 在非抢救情况下 护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱 口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行 2 危重抢救过程中 医生下达口头医嘱后 护士需复诵一遍 得到医生确认后方可执行 3 在执行口头医嘱给药时 需请下达医嘱者再次核对药物名称 剂量及给药途径 以确保用药安全 4 抢救结束 医生应及时补记所下达的口头医嘱 保留用过的空安瓿 需经两人核对记录后方可弃去 5 在接获电话医嘱或重要检验结果时 接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述 确认无误后方能记录和执行 6