病历书写基本规范23221.ppt

病历书写基本规范 医务科 病历书写基本规范 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号 山东省病历书写基本规范 2010年版 山东省病历书写基本规范 2010年版 共九章病历书写基本要求门 急 诊病历入院记录病程记录收写要求 格式和示例知情同意书处方 医嘱 辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录 一 病历书写基本要求 4 1 病历书写原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 5 2 文字及表述 使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 6 3 修改 不许涂改上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 修改范围 不限 但关键字不能修改 如 左 右 良 恶性 等 7 4 权限 签名 按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 手术记录 手术同意书 沟通记录必须由参与者书写签名 模仿 代签名 禁止 8 5 日期和时间 使用阿拉伯数字 采用24小时制记录 一般记录至年月日时 急诊病历 病危重患者病程记录 抢救时间 死亡时间 医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式 2010年4月20日下午2点20分 书写为2010 4 20 14 20或2010年4月20日14 20或2010 4 20 14 20不再使用am pm记录方式 与医疗行为相符 如门急诊诊疗时间 办理住院号时间 到达病房时间 医嘱时间 首程记录时间均应有一定的时间差 入院时间以到达病房时间为准 并由护士记录到体温单上 9 6 时限 门 急 诊病历 患者就诊时及时完成 抢救记录 抢救结束后6小时内 首次病程记录 8小时内 入院后连续3天病程不再要求 但要求有沟通记录 入院 出院 死亡 手术 转科 交接班记录 24小时内 上级医师首次查房记录 48小时内 死亡病例讨论记录 一周内 每一个死亡患者均要有 阶段小结 每个月 病程记录 病危至少每天1次 病重至少2天1次 稳定至少3天1次 会诊 输血当天 手术前1天 术后连续3天 至少有1次术者查房 出院前1天或当天应有病程记录 取消出院小结 但须有出院记录和出院沟通记录 化验单 医学影像检查资料等 结果出来后24小时内归入病历 病案首页 24小时内完成 10 7 页码 门 急 诊病历 住院病历 病历中各种记录单眉栏填写齐全 姓名 病历号等 标注页码 排序正确 每一内容从起始页标注页码 如入院记录第1 2 页 病程记录第1 2 页等 纸张大小 质地要统一 11 8 计算机打印病历 按照卫生部 病历书写规范 的内容录入并及时打印 由相应医务人员手写签名医疗机构应统一纸张 字体 字号及排版格式打印字迹应清楚易认 符合病历保存期限和复印的要求打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得修改 12 二 住院病历书写内容及要求 住院病历 住院病案首页 入院记录 病程记录 手术 麻醉 输血 特殊检查 治疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单 体温单 辅助检查报告单 医学影像检查资料 病理资料等 特别说明 医患沟通记录 手术及输血的评估内容 13 一 入院记录 指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 书写形式 入院记录 入院后24小时内再次或多次入院记录 入院后24小时内24小时内入出院记录 出院后24小时内24小时内入院死亡记录 死亡后24小时内表格式入院记录 1 儿科入院记录 儿科新生儿入院记录2 神经内科入院记录3 眼科入院记录4 产科入院记录 产前观察表 产程记录 分娩记录 14 1 入院记录书写要求及内容 1 患者一般情况 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 病人姓名力争不错字 建议修改入院证 要有告知及签字确认患者基本信息 病史陈述者要与病史确认人相符 不是本人陈述要有授权 15 2 主诉 患者就诊的主要症状 或体征 持续时间 简明扼要 高度概括 一般不超过20个字 导出第一诊断 一般用症状学名词 原则上不用诊断名称或辅助检查结果主诉症状多于一项时 按发生时间先后顺序分别列出时间尽量准确诊断已明确者可以用诊断做主诉 如 化放疗 取内固定病人等 16 3 现病史 指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情 应按时间顺序书写 发病情况 发病时间 地点 起病急缓 前驱症状 可能的原因或诱因等 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 伴随症状 伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 发病以来诊治经过及结果 患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 外伤情况及原因能明确者写具体 否则不要写 17 4 既往史 指患者过去的健康和疾病情况 内容 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 与本次疾病无紧密关系 且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中 仍需治疗的疾病情况 可在现病史后予以记录 患者提供的诊断 手术名称 过敏药物需加引号 18 5 个人史 婚育史 月经史 家族史个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 死亡 遗传疾病 3代内直系亲属死亡要有原因 时间 以上病史要求内容齐全 不能漏项 19 6 体格检查 按照系统 检查顺序进行书写 体温 脉搏 呼吸 血压 要求无论手写还是打印病历均要一次完成 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠 肛门 外生殖器 必要时检查 脊柱 四肢 神经系统 查哪个体征写哪个 不要出现生理反射存在 病理反射未引出等笼统字眼 等 7 专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况 除小儿内科和成人内科系统外 其他专科均应书写 20 8 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 建议格式 日期 项目 结果 医疗机构 编号 要有报告单 如果没有要有会诊结果 21 9 初步诊断 指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 名称规范 书写全面 诊断应尽可能包括病因诊断 病理解剖部位 病理生理诊断 疾病的分型与分期 并发症的诊断和伴发疾病诊断 难以明确诊断 可用主要症状或体征的原因待查 如 发热原因待查 肠结核 初步诊断后不再要求最后诊断 补充诊断 更正诊断 目前我们存在病程记录不允许复印 医保 农合 纠纷双方不认可的情况 建议继续采用 22 10 医师签名 由书写入院记录的经治医师签名 必须手签 要有执业医师资格 附加 患方确认病史签名 建议与病史陈述者相符 位置位于病史之后 体格检查之前 23 入院病历 俗称大病历 由实习医师 试用期医师书写 经本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 系统回顾 病历摘要 8个系统 呼吸 循环 消化 泌尿 造血 内分泌及代谢 神经精神 肌肉骨骼系统不能代替入院记录 不归入病案 24 表格式入院记录 包含入院记录要求的全部内容 不得空项 执业医师填写 须经省地 巿 级病案质量控制中心备案 审批后使用 凡是新版规范没有的均要备案 因表格病历设计中存在内容不全 无用项目过多等情况 不建议采用 25 2 再次或多次入院记录 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录 要求及内容基本同入院记录 主诉是记录患者本次入院的主要症状 或体征 及时间 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 然后再书写本次入院的现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史可以从略 只补充新的情况 但需注明 参阅前病历 26 3 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院内容包括内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等 如已写了入院记录者 可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱入院超过8小时出院者 书写首次病程记录 27 4 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签名等如已书写完成入院记录 可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容入院超过8小时死亡者 书写首次病程记录 28 二 病程记录23项首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 首次 日常 疑难病例讨论记录 交 接 班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 病重 病危 患者护理记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录要求建立沟通记录根据医院管理制度 29 1 日常病程记录 由经治医师书写 也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名 但同时应有经治 执业 医师签名 不再要求有主治医师以上资格人员签名确认 签名 1 2下一行 30 患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义内容上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 要符合诊疗规范 向患者及其近亲属告知的重要事项等 视医院制度另建沟通记录 31 间隔时间 依据患者的病情 不依据护理级别 病危 据病情随时书写 至少每天1次 病重 至少2天记录一次 对病情稳定 至少3天记录一次 会诊当天 输血当天 手术前一天 术后连续3天 至少有一次手术者查看患者的记录 出院前一天或当天应有病程记录 专科医院如慢性病院等个别可以延长到5天 医院要有程序相关文件 综合医院的慢性 康复病人是否能够延长 原则上不行 32 2 上级医师查房记录 上级医师 主治 副 主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 疑难 危重病例 须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录 根据本科室具体情况体现三级医师查房 上级医师可以代替下级医师查房 33 上级医师首次查房记录 1 患者入院后48小时内完成 2 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 不能雷同于首次病程记录 34 上级医师日常查房记录 1 间隔时间 视病情和诊疗情况确定病危 每天一次 病重 2 3天 一般 每周1 2次 2 内容 查房医师姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 3 科主任或副主任及以医师查房记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 查房内容除要求解决医疗疑难问题外 应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展 没规定上级医师查房记录必须签字 无论签字与否 上级医师担负责任相同 35 3 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 内容包括讨论日期 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见等 要记录每位发言人的具体发言内容 报告病历部分的内容可以省略 主持人审阅 修改并签名 建议病历中的讨论记录尽量记录相同 相似的意见 如有原则性不同意见另行记录 不归入病案 36 4 交 接 班记录 指患者经治医师发生变更之际 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 37 交班记录在交班前由交班医师书写完成内容包括入院日期 交班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项 医师签名等 38 接班记录由接班医师于接班后24小时内完成内容包括入院日期 接班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 接班诊疗计划 医师签名等 39 5 转科记录 指患者住院期间需要转科时 经转入科室医师会诊并同意接收后 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录 包括转出记录和转入记录同一专业间患者转科主管医师不变 不必书写 如 心外科 心外ICU 心外科不同专业间患者转科主管医师有变更必须书写 40 6 阶段小结 指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 内容包括入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名等 41 7 抢救记录 是指患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等 患者死亡 应动员其近亲属做尸解 尤其对死因不清或对诊治措施 治疗结果有异议者 应进行充分告知和记录 要争取签字 即使不签字也要如实记录 42 9 有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作 如介入 胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的记录应当在操作完成后即刻书写 24小时内 不能晚于手术记录的要求 单页或病程记录 内容包括操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 按 临床技术操作规范 进行操作和记录介入治疗不按照手术要求书写术前小结等内容 但病程中要记录相关内容 原则上谁操作谁谈话 记录 签字 43 10 会诊记录 指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 单独页 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 44 申请会诊记录 简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊医师签名等 会诊意见记录 会诊意见 会诊医师所在科别或者医疗机构名称 会诊时间及会诊医师签名等 常规会诊意见记录 24小时内完成急会诊 10分钟内到场 即刻完成会诊记录 要注意会诊医师资质 常规会诊要主治以上 特殊情况下急会诊可以先由住院医师完成 必要时再请上级医师 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况 45 11 术前小结 在患者术前 经治医师对患者病情所作的总结 术前24小时内完成 超时限需再写 择期手术必须有术前小结 急危手术可免写术前小结 但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 要明确列出进行手术的理由 不能简单的把病名作为手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况等 46 注意事项 必须要有 术前准备情况 如常规化验检查和特殊检查结果 备皮及某些专科的手术区局部准备之要求 血型及备血数量 皮肤过敏试验 青霉素 普鲁卡因等过敏试验 术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品 是否已签订手术 快速冰冻等协议书 重大手术 疑难手术 新开展的手术 请外院医师会诊的手术等是否审批备案等 术中注意 依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤 如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经 喉返神经及甲状旁腺的保护 注意止血等 肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外 尚需有严格的无瘤观念 避免肿瘤播散 术后处理 主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法 各种引流管和生命体征的观察等 47 12 术前讨论记录 指因患者病情较重或手术难度较大 不再是中等手术以上的都需讨论 具体讨论范围根据医院及科室情况申请备案 术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名等术前72小时内完成 超时限需再讨论 记录每个人的发言内容 体现三级医师发言 不能只记综合意见 参加手术的医师 术者 助手 须参加 主持人审阅 修改并签名 48 13 手术记录 指手术者书写的反映手术一般情况 手术经过 术中发现及处理等情况的特殊记录 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 应当在术后24小时内完成 内容 包括一般项目 患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院病历号或病案号 手术日期 时间 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术指导者 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等 49 手术者只能有1人 包括外请专家手术时 一台手术需由多个科室 多名手术者 由手术者分别书写所做手术的手术记录执业范围 手术者只能做执业范围内的手术临床使用的设备类 植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中 医疗器械临床使用安全管理规范 建议单独一页改变术式或扩大范围 重新签手术知情同意书按 临床技术操作规范 进行操作和记录 50 14 术后首次病程记录 指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 内容包括手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项 手术情况告知等 与手术记录一致 51 15 手术安全核查记录 指由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前 共同对病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对的记录 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 手术安全核查必须依次进行 每一步核查无误后方可进行下一步操作 手术医师 麻醉医师和手术室护士三方核对 确认后 分别在 手术安全核查表 上签名 手术安全核查制度 卫办医政发 2010 41号 包括门诊手术都要有 并由门诊手术室负责保存1年 指导思想是好的 但是可操作性差 三方签字后都有责任 建议巡回护士执笔并监督完成 52 16 麻醉术前访视记录 指在麻醉实施前 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录 麻醉术前访视可另立单页 也可在病程中记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 简要病史 与麻醉相关的辅助检查结果 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题 术前麻醉医嘱 麻醉医师签字并填写日期 53 17 麻醉记录 指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录 内容包括患者一般情况 术前特殊情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 手术方式及日期 麻醉方式 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 麻醉期间用药名称 方式及剂量 麻醉期间特殊或突发情况及处理 手术起止时间 麻醉医师签名等 改变麻醉方式告知 54 18 麻醉术后访视记录 指麻醉实施后 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 可另立单页 也可在病程中记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 麻醉恢复情况 清醒时间 术后医嘱 是否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录 麻醉医师签字并填写日期 患者离开麻醉恢复室后48小时内至少随访一次 建议尽早完成 55 19 出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 应当在患者出院后24小时内完成 建议在病人离院前完成 内容主要包括入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名等 一式二份 一份放入病历 一份交于患者满足复诊需求 建议不要再让实习医师填写 56 20 死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录 应当在患者死亡后24小时内完成 内容包括入院日期 死亡时间 一定要统一 入院情况 入院诊断 诊疗经过 重点记录病情演变 抢救经过 死亡原因 死亡诊断等 记录死亡时间应当具体到分钟 死亡原因 指致患者死亡的直接原因 死亡诊断 包括患者死亡前诊断的各种疾病 57 21 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 对死亡病例进行讨论 分析的记录 内容包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 记录者的签名等 每一死亡病例均要有死亡病例讨论记录 据病情可简可繁 另立专页 主持人审阅 修改 签名 58 三 知情同意书 医疗告知 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 将患者的病情 诊疗措施 医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程 知情 指患方在医疗活动中获取 知悉有关患者病情 诊疗措施 医疗风险 费用开支等有关的诊疗信息 选择 指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后 做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达 知情同意 医疗告知 知情选择 59 医疗告知的形式 口头告知 操作简单 无严重并发症或并发症发生率低的有创检查 有创治疗 或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求 书面告知 重大疾病 有可能发生严重并发症 医疗后果难以准确判定的检查 治疗 或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施公示告知 就诊流程 医疗信息等 60 医疗告知对象 患者本人 患者为完全民事行为能力人时首选 患者的监护人 患者为非完全民事行为能力人时 委托代理人 授权委托书近亲属或关系人 近亲属是完全民事行为能力人1 患者满18周岁 处于昏迷 休克 麻醉等意识丧失状态2 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况以上两种情况必须记录说明后签知情同意书医疗机构负责人或被授权的负责人 要有程序文件 抢救患者 61 民法通则 完全民事行为能力人 1 18周岁以上的公民 即成年人 2 16 18周岁的公民 以自己的劳动收入为主要生活来源的 无民事能力行为能力人 1 不满10周岁的未成年人 2 不能辨认自己行为的精神病人 包括痴呆症人 限制性民事行为能力人 分限制性和无民事行为能力人 1 年满10周岁且精神正常的未成年人 但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外 2 不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人 包括痴呆症人 62 法定代理人 监护人 及顺序 未成年人 父母 祖父母 外祖父母 成年兄姐 其他近亲属精神病人 配偶 父母 成年子女 其他近亲属 近亲属 及顺序 配偶 父母 子女 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 孙子女 外孙子女 63 知情同意书履行的主体 谁签名 医方 由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 患方 病历书写基本规范 具备完全民事行为能力 患者本人授权委托人 不具备完全民事行为能力 监护人 因病无法签字 实施保护性医疗措施 近亲属 关系人 抢救 医疗机构负责人或者被授权的负责人 64 告知内容 患者病情医疗措施及其理由医疗风险有无其他可替代的诊疗方法 其告知范围目前无成熟方案 目前采用知情同意书中的模糊处理 相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容 65 告知的要求 如实告知充分告知通俗告知有效告知明确告知及时告知书面告知 66 山东省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见鲁卫医发 2008 3号 2008 7 28 保证医患双方获得有效沟通 医患沟通率100 患方对沟通满意率 90 医疗服务信息 价格和费用 贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100 67 患者住院期间 医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后 主要诊疗措施 取得的预期成效 拟行诊疗方案 需要患方配合事项 入院沟通记录 在进行手术 麻醉 输血 特殊检查 特殊治疗以及临床试验 药品试验 医疗器械试验时 应当获得患者及家属书面知情同意 在患者病情变化时 变更诊疗方案 高值医用耗材 贵重药品使用 发生欠费 术前术中改变手术方式以及超医保范围药品 项目使用时 根据患者病情 患方文化程度及要求的不同 由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通 保证诊疗工作顺利进行 68 手术同意书 是手术前 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况 并由患者签署是否同意手术的医学文书 内容包括术前诊断 手术名称 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 患者签署意见并签名 经治医师和术者签名等 外请专家 手术指导者手术者 作为术者要签字 69 麻醉同意书 指麻醉前 麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况 并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 病案号 科别 术前诊断 拟行手术方式 拟行麻醉方式 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况 麻醉中拟行的有创操作和监测 麻醉风险 可能发生的并发症及意外情况 患者签署意见并签名 麻醉医师签名并填写日期 70 输血治疗知情同意书 指输血前 经治医师向患者告知输血 血液制品的相关情况 并由患者签署是否同意输血的医学文书 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 诊断 输血指征 拟输血成份 输血前有关检查结果 输血风险及可能产生的不良后果 患者签署意见并签名 医师签名并填写日期 血液制品 特指各种人血浆蛋白制品 同一次住院期间多次需输血 血液制品 只签一次 71 按照 临床输血技术规范 操作检验项目 临床大量输血申报单输血记录单患者输血不良反应回报单病程记录 要有输血记录要有输血前后的评估分析内容 72 特殊检查 特殊治疗同意书 指在实施特殊检查 特殊治疗前 经治医师向患者告知特殊检查 特殊治疗的相关情况 并由患者签署是否同意检查 治疗的医学文书 内容包括特殊检查 特殊治疗项目名称 目的 可能出现的并发症及风险 患者签名 医师签名等 同一次住院期间多次相同检查 治疗 目的方式不同要分别签 如 诊断和治疗 73 特殊检查 治疗 范围 医疗机构管理条例实施细则 第88条 1 有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗 2 由于患者体质特殊或者病情危笃 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 3 临床实验性检查和治疗 4 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 74 病危 重 通知书 指因患者病情危 重时 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情 并由患方签名的医疗文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 目前诊断及病情危重情况 患方签名 医师签名并填写日期 一式两份 一份交家属 另一份归病历中保存 75 使用自费药品 耗材 诊疗项目 服务设施告知同意书拒绝或放弃医学治疗告知书自动出院或转院告知书劝阻住院患者外出告知书 医保病人是否批准尸体解剖告知书 76 存在问题 认识错位 患方 不能正确理解 推卸责任医方 签后无责任 重告知轻选择 沟通无效 患方不理解 告知不及时 无效知情同意书 无委托 签名不是代理人 签名顺序不符合法律要求 谈话告知医师与同意书上签名医师应不是同一人 漏签或多签 委托 建议只签一名授权委托人 77 产科住院病历 经阴道分娩 入院记录 产前观察表 产妇有 无情况均需填写 产程记录 分娩记录 产后记录 出院记录 经阴道分娩同意书 引产 按一般住院病历格式及内容书写 包括入院记录 首次病程记录 日常病程记录 引产观察记录 知情同意书 出院记录等 78 剖宫产 指征明确的剖宫产 包括社会因素 无并发症者 目前存在法律上的争议 不写术前讨论记录 其他按一般手术病历要求书写 有其他疾病或并发症等的剖宫产 按手术病历要求书写 写术前讨论上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录 分娩记录 有手术记录即可 但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿 胎盘 病人处理 医院处理及有传染病必需医院处理 情况的记录 入院后先试产后行剖宫产 先按经阴道分娩者书写相关病历内容 确定行剖宫产后按 二种形式之一书写 79 四 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 分长期医嘱单 临时医嘱单 时间记录至分钟准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 80 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 所有的诊疗措施都要下医嘱 留陪人 会诊 病理检查等 三单一致 医嘱单 报告单 记账单 81 2 医嘱开具 书写基本要求 医嘱的内容及起始 停止时间应当由医师书写 医师直接书写在医嘱单上或输入微机 对患者的一切处置均需开写医嘱 内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用时 应当注明原因并再次签名 82 药品名称 使用规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 医疗机构或者医师 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称 建议通用名 商品名 新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核 药品监督管理部门批准的名称 83 药品剂量与数量 用阿拉伯数字书写 剂量 应当使用法定剂量单位 重量 克 g 毫克 mg 微克 g 纳克 ng 容量 升 L 毫升 ml 国际单位 IU 单位 U 中药饮片以克 g 片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 粒 袋为单位 溶液剂 支 瓶 软膏及乳膏剂 支 盒 注射剂 支 瓶为单位 应当注明含量 中药饮片 以剂为单位 84 给药途径 次数 时间 给药途径 口服 po 皮下注射 sc或ih 皮内注射 ic 肌肉注射 im 静脉注射 iv 静脉滴注 ivdrip或ivgtt 给药次数 每天1次 qd 每天2次 bid 每天3次 tid 每天4次 qid 隔天1次 qod 每两天1次 q2d 每6小时1次 q6h 给药时间 饭前 ac 饭后 pc 睡前 hs 每天早晨 qm 每天晚上 qn 每周 qw 需要时 sos 必要时 prn 立即 St或Stat 85 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具 每张处方为1日常用量 盐酸哌替啶处方为一次常用量 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 86 3 长期医嘱及长期医嘱单 长期医嘱指自医师开写医嘱时起 可继续遵循至医嘱停止的医学指令 长期医嘱单包括患者姓名 科别 住院病历号 或病历号 页码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名等 长期医嘱可以不必执行护士签字 87 长期医嘱的内容及顺序 专科护理常规及分级护理 重点护理 如病危 病重 绝对卧床 特殊体位等 饮食 特别记录 如记出入量 定时测血压等 治疗医嘱 根据用药种类 时间长短 用药方法等略加归纳 先后排列 以便于执行和打印 检查 化验等 88 常规医嘱开出时间 同日 时开写的多项医嘱 只在第一项写时间同一医师在同日 同时开写的多项医嘱 两头签字转科 进行手术 分娩时 重整医嘱 须注明重整医嘱并签名 89 4 临时医嘱及临时医嘱单 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱 一般仅执行一次 临时医嘱书写在临时医嘱单上 临时医嘱单内容包括医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 90 临时医嘱的内容包括 1 各种辅助检查 化验 超声 X线 CT MRI 病理等 检查项目名称 2 特殊检查 治疗 有创诊疗操作名称 3 拟施行手术名称 医师签名 时间 麻醉方式 术前准备等 4 药物敏感试验 5 临时应用的药物 6 会诊 抢救 出院 转科等医嘱辅助检查 化验 超声 X线拍片 CT MRI等 执行者签名 一栏由护士填写 91 五 辅助检查报告单 指患者住院期间所做各项检验 检查结果的记录 由相应相应医务人员签发 诊断性临床报告 细胞学检查报告应当由执业医师签发 辅助检查报告单内容包括患者姓名 性别 年龄 住院病历号 或病历号 检查项目 检查结果 报告日期 检查编号 报告人员签名或者印章等 92 临床检验报告 内容还应包含检验值参考范围 异常结果提示 标本接收时间 操作者姓名 审核者姓名及其他需要报告的内容 临床检验报告应当使用中文或者国际通用的 规范的缩写 医疗机构临床实验室管理办法 卫医发 2006 73号 93 六 病案首页 重点 病人基本情况 由住院处依据患者提供的信息录入病案首页医疗情况部分 由经治执业医师填写 注意诊断顺序 住院费用 由财务部门填写 有费用清单不必填 患者出院或死亡后24小时内完成 住院病案首页填写说明 卫医发 2001 286号 94 诊断 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 门 急 诊诊断 入院证诊断 门诊医师 入院诊断 主治医师首次查房确定的诊断 出院诊断 患者出院时主治医师所做的最后诊断 1 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 2 其它诊断 除主要诊断及医院感染外的其他诊断 95 疾病诊断的构成病因 部位 临床表现 病理疾病诊断的填写顺序 基本原则 1 主要治疗的疾病在前 未治疾病及陈旧性情况在后 2 严重的疾病在前 轻微的疾病在后 3 本科疾病在前 他科疾病在后 4 对复杂的疾病诊断的填写 病因在前 症状在后 96 主要诊断选择规则主要诊断选择总则 对于复杂诊断的主要诊断的选择对已治和未治疗的疾病未能确诊需要病案科有具有编码资格的人员并负责编码及培训 97 例1 高血压动脉硬化性心脏病心律不齐主要诊断 高血压动脉硬化性心脏病例2 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死主要诊断 急性下壁心肌梗死 98 例3 老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病主要诊断选择 老年性慢性支气管炎急性感染例4 老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病主要诊断选择 肺心病 99 例5 39周妊娠分娩G1P1L1脐带绕颈主要诊断选择 脐带绕颈例6 急性胃肠炎 已治 高血压性心脏病 未治 主要诊断选择 急性胃肠炎 100 手术操作名称 手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 名称 完整的手术操作名称 6个部分手术部位 范围 术式 入路 目的 特殊器械和方法 疾病性质 101 诊断符合情况 符合 所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符或相似 不符合 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合 不肯定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断 因而无法做出判别的 抢救 医嘱 抢救记录 抢救成功次数必须相同 科主任签名 医师签名 与病历内一致 三级 102 第三部分病历管理与质控 103 病案 病历 管理含义 狭义 病案物理性质的管理 即对病案资料的回收 整理 装订 编号 提供和保管等工作程序 广义 病案物理性质 病案内容不仅对病案物理性质进行机械管理 而且还对病案进行卫生信息管理 即对病案记录的内容进行深加工 从病案资料中提炼出有价值的信息 进行科学管理 104 病案 病历 质量控制 病案管理质控 指对病案管理工作各个流程进行质量检查 评估 如病案回收率 疾病分类编码正确率等病案 病历 内容质量控制 主要通过对病案 病历 书写质量进行监控 从格式到内容 如诊疗措施的合理性 及时性等 进行全面监控监控包括环节质量监控和终末质量监控 尤其应以环节质量监控为重点 105 医疗机构病历管理规定卫医发 2002 193号 第三条医疗机构应当建立病历管理制度 设置专门部门或者配备专 兼 职人员 具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作第四条在医疗机构建有门 急 诊病历档案的 其门 急 诊病历由医疗机构负责保管 没有在医疗机构建立门 急 诊病历档案的 其门 急 诊病历由患者负责保管住院病历由医疗机构负责保管第五条医疗机构应当严格病历管理 严禁任何人涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 106 第五条医疗机构应当严格病历管理 严禁任何人涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外 其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历 因科研 教学需要查阅病历的 需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅 阅后应当立即归还 不得泄露患者隐私 第七条医疗机构应当建立门 急 诊病历和住院病历编号制度 107 第十条在患者住院期间 其住院病历由所在病区负责集中 统一保管 病区应当在收到住院患者的化验单 检验报告 医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历 住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专 兼 职人员负责集中 统一保存与管理 第十一条住院病历因医疗活动或复印 复制等需要带离病区时 应当由病区指定专门人员负责携带和保管 108 第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请 一 患