高尿酸血症及痛风的治疗ppt课件.ppt

1 高尿酸血症及痛风的治疗 2 内容 高尿酸血症的定义及危害高尿酸血症治疗中国专家共识高尿酸血症治疗药物 3 高尿酸的定义 血尿酸 SerumUricAcid SUA 的测定男性血尿酸值约为3 5 7 0mg dl 1mg dl 59 45 mol L 女性约为2 5 6 0mg dl 绝经期后接近男性人体生理条件下 血中至少98 的尿酸以钠盐的形式存在 SUA的溶解度约为6 4mg dl 另有4 5 的MSU与血浆蛋白可逆性结合不分性别 年龄 血清中SUA的最大饱和量约为7mg dl 超过此值即为高尿酸血症 HUA流行病学 HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势 男性高于女性HUA有一定的地区差异 南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区HUA患病率高与该地区人们摄入过多含嘌呤高的海产品 动物内脏 肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关 中华风湿病学杂志 1998 2 2 75 78 疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期 305 308 中国热带医学 2004年第6卷第6期 1083 1084 5 HUA的危害 大量的研究证据显示 HUA与代谢综合征 MetabolicSyndrome MS 2型糖尿病 高血压 心血管疾病 慢性肾病 痛风等密切相关 是这些疾病发生发展的独立危险因素 TheAmericanJournalofMedicine Vol125 No7 July2012 679 687 美国2007 2008年全国健康营养调查结果 6 HUA与代谢综合征显著正相关 美国第三次全国健康和营养调查 1988 1994 对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明 随着血尿酸 SUA 升高 MS发生率明显增加 研究同时发现 SUA水平与胰岛素抵抗显著相关 1 TheAmericanJournalofMedicine 2007 120 442 447 2 ArteriosclerThrombVascBiol 2005 25 1038 1044 3 MetabSyndrRelatDisord 2013 11 157 62 7 一项国内924例非糖尿病患者 年龄 40岁 随访3 5年的前瞻性研究发现 HUA者发生糖尿病的风险较SUA正常者增加95 将SUA按四分位分层后 最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加145 男 及39 女 普通人群中SUA水平每增加60 mol L 新发糖尿病的风险增加17 2 AbbasDehghand等对4 536例基线非糖尿病患者长达10 1年的随访中发现 SUA是糖尿病发生的一个强大而独立的危险因素 1 Endocrine 2011 40 109 116 2 DiabetesCare 2009 32 1737 1742 3 DIABETESCARE VOLUME31 NUMBER2 FEBRUARY2008 模型1 校正年龄与性别后 模型2 模型1 BMI 腰围 模型3 模型2 静 动脉压 高密度脂蛋白 HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素 8 SUA是高血压发病的独立危险因素 对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示 HUA明显增加高血压发生的风险 校正RR1 41 95 CI1 23 1 58 SUA水平每增加60 mol L 高血压发生的相对危险增加13 95 CI1 06 1 20 ArthritisCareRes Hoboken 2011 63 102 110 研究ID 风险比 95 CI 9 SUA可预测心血管及全因死亡 1 ArthritisRheum 2009 61 225 232 2 Atherosclerosis 2013 226 220 2273 Atherosclerosis 2011 219 334 341 我国台湾一项前瞻性队列研究中 对41 879例男性和48 514例女性 年龄均 35岁 平均随访8 2 1 3年 结果显示 血尿酸是普通人群 全因死亡和心血管死亡的高危人群 高血压和糖尿病 以及低危人群 TC85mmHg 无降糖和降压用药史 患者的全因死亡 总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素 10 HUA是缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素 Weir等对2498例急性缺血性卒中患者 血清尿酸水平与卒中后90天的转归情况以及远期缺血性卒中 心肌梗死和血管性死亡的关系分析 校正卒中严重程度和其他预后因素后 血管事件风险随着尿酸水平的增高而增加血尿酸水平增高可提示90天时 患者的预后不良血管事件的发生率随尿酸水平的增高而增加 尿酸每增加100 mol L HR 1 27 95 CI 1 18 1 36 P 0 0001 最新的PREMIER研究证实 SUA 270 mol L与急性缺血性卒中短期预后非常好 30天 呈正相关 OR 1 76 95 CI为1 05 2 95 Stroke 2003 34 1951 1956 11 HUA是心血管事件的独立危险因素 SUA是全因死亡 总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素HUA增加冠心病发生和死亡风险 女性的相关性更为显著HUA是心衰 缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素SUA 270 mol l 4 5mg dl 的患者各种程度脑卒中的发生率均显著降低降低SUA可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能降低SUA可有效预防心血管及全因死亡的发生 12 SUA升高显著增加糖尿病肾病患病率 入选2108例2型糖尿病患者 探讨尿酸与糖尿病肾病的关系 结果显示 尿酸升高可导致肾小球滤过率降低以及蛋白尿产生 增加糖尿病肾病患病风险 HUA还是肾衰竭的显著预测因素 如图 ACR和SUA浓度对肾病饮食改良 MDRD 产生了影响 即便SUA在正常范围 随着其浓度增加 MDRD依然下降 表示其GFR也降低 MDRD为GFR评估公式 ChinMedJ2011 124 22 3629 3634 ACR 尿白蛋白肌酐比MDRD 肾科常用肌酐计算公式P 0 05 MDRD SUA mol L ACR mg g 13 SUA是慢性肾功能衰竭发生的强有力预测因素 血尿酸 392 mol L 发生慢性肾衰风险明显增加 男性增加94 HR1 94 95 CI1 20 3 14 P 0 007 女性增加420 HR5 20 95 CI1 90 14 2 P 0 01 NephrolDialTransplant 2011 26 2558 2566 14 SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素 2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示 血尿酸是急慢性肾衰发生的强有力的预测因素 SUA每升高60 mol L 发生急性肾衰的风险增加74 95 CI33 127 NephrolDialTransplant 2011 26 2558 2566 15 HUA是痛风发生的根本原因 随着SUA水平的增高 痛风的患病率也逐渐升高研究证实 血尿酸 0 6mmol L 10mg dL 时痛风的发生率为30 5 血尿酸 0 42mmol L 7mg dL 时痛风的发生率仅为0 6 高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关 血尿酸 0 42mmol L 7mg dL 时痛风发作的平均年龄为55岁血尿酸 0 52mmol L 9mg dL 时发作的平均年龄为39岁 1 ArthritisRheum2004 51 321 325 2 JounrnlofFamilyPractice 16 问题 无症状HUA有必要治疗 治疗标准 17 内容 高尿酸血症的定义及危害高尿酸血症治疗的中国专家共识高尿酸血症治疗药物 18 核心信息 目前中国高尿酸血症 Hyperuricemia HUA 呈现高流行 年轻化 男性高于女性 沿海高于内地的趋势 HUA是多种心血管危险因素及疾病 代谢综合征 2型糖尿病 高血压 心血管事件及死亡 慢性肾病等 的独立危险因素 HUA治疗前建议进行分型诊断 以利于治疗药物的选择 19 核心信息 生活指导 避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略 痛风作为与HUA直接因果相关的疾病 应严格控制血尿酸 SerumUricAcid SUA 在360 mol L以下 最好到300 mol L 并长期维持 对于无症状的HUA 共识建议也应予以积极 分层治疗 20 HUA的诊断与分型标准 正常嘌呤饮食状态下 非同日两次空腹检测 男 血尿酸 420 mol L 7mg dL 女 血尿酸 360 mol L 6mg dL HUA的诊断标准 HUA的分型诊断 注 尿酸清除率Cua 尿尿酸 每分钟尿量 SUA 21 HUA患者SUA的控制目标及治疗起点 控制目标 SUA420 mol L 男性 SUA 360 mol L 女性 22 一般措施肥胖者减肥 争取正常的BMI健康饮食运动戒烟保证充足的水份告知患者治疗的目标积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病 高尿酸血症及痛风的基础治疗 23 HUA的治疗 避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物 如噻嗪类及袢利尿剂 烟酸 小剂量阿司匹林等 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者 避免应用噻嗪类利尿剂 小剂量阿司匹林 325mg d 尽管升高SUA 但作为心血管疾病的防治手段不建议停用 积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖 MS 2型糖尿病 高血压 高脂血症 CHD或卒中 慢性肾病等 24 痛风的治疗路径 急性期治疗 降尿酸治疗 SUA是否达标 否 是 SUA的控制目标 SUA最低控制目标为 360 mol L 300 mol L更有利于控制痛风的症状和体征 25 HUA的治疗路径 无效 每3个月检测SUA 观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标 SUA 360umol L 痛风者 300umol L 26 内容 高尿酸血症的定义及危害高尿酸血症治疗的中国专家共识高尿酸血症治疗药物 27 降尿酸药物的选择 目前临床常见药物包含 抑制尿酸合成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 XOI 包括别嘌呤醇 非布索坦增加尿酸排泄的药物 包括 苯溴马隆 丙磺舒代表药物 苯溴马隆 抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收 增加尿酸盐的排泄 从而降低血中尿酸盐的浓度 CleveClinicJMed 2002 69 594 608 由于90 以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致 促尿酸排泄药适用人群更为广泛 28 降尿酸药物作用机制比较 近曲小管 别嘌呤醇 苯溴马隆 29 常见降尿酸药物对比 30 密切监测别嘌呤醇的超敏反应 主要发生在最初使用的几个月内 最常见的是剥脱性皮炎 使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素 超敏反应在美国发生率是1 1000 比较严重的有 stevens Johnson综合征中毒性表皮坏死松解症系统性疾病 嗜酸性粒细胞增多症 脉管炎 以及主要器官的疾病 文献报道死亡率达20 25 ArthritisCareRes Hoboken 2012 64 1447 1461 31 密切监测别嘌呤醇的超敏反应 研究证明 别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原HLA B 5801密切相关基因阳性率 中国汉族 泰国人6 8 朝鲜族CKD3期患者12 白人仅为2 因此 2012年美国风湿病学会 ACR 建议 亚裔人群在使用别嘌呤醇前 应该进行HLA B 5801快速PCR检测 对于结果阳性的患者禁止使用建议有条件时在用药前先进行基因检测2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测 1 ArthritisCareRes Hoboken 2012 64 1447 14612 ClinPharmacolTher 2013 93 153 158 32 苯溴马隆溶解痛风石疗效优于别嘌呤醇 63例慢性痛风结石患者 男性60例 女性3例 平均年龄57 8岁 平均痛风病程为12 1年 苯溴马隆组的平均用药剂量为101 11mg 天 别嘌呤醇组的平均用药剂量为320 88mg 天 苯溴马隆组的血尿酸效果 痛风石溶解消失时间 以及每月的结石缩小速度等方面的疗效 均优于别嘌呤醇组 p值均小于0 01 Arthritis Rheumatism ArthritisCare Research Vol 47 No 4 August15 2002 pp356 360 组间比较P 0 01 33 其他降尿酸药物 非布索坦 一种非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂2009年在美国食品药品监督管理局 FDA 批准该药的服用剂量为40mg或80mg 每日一次 目前在国内已上市 但价格昂贵尿酸酶 可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素 从而降低SUA水平 生物合成的尿酸氧化酶 主要有 重组黄曲霉菌尿酸氧化酶 rasburicase 又名拉布立酶 目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者 聚乙二醇化重组尿酸氧化酶 PEG uricase 主要用于重度HUA 难治性痛风 特别是肿瘤溶解综合征患者 培戈洛酶 Pegloticase 一种聚乙二醇化尿酸特异性酶 已在美国和欧洲上市用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积 在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者 目前在中国尚未上市 34 降尿酸药物联合治疗 单药治疗不能使SUA控制达标时