高尿酸血症与肾损害ppt课件.ppt

高尿酸血症与肾脏损害 高尿酸血症的概述高尿酸血症的病因和危害高尿酸血症肾损害肾功能不全与高尿酸血症治疗 内容提要 高尿酸血症 HUA 定义 正常嘌呤饮食状态下 非同日两次空腹血尿酸 SUA 水平 男性 420 mol L 女性 360 mol L 高尿酸血症不能等同于痛风 高尿酸血症定义 高尿酸血症 痛风 高尿酸血症的流行病学 HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势男性多女性年轻化有一定的地区差异 高尿酸血症的流行病学 高尿酸血症的流行病学 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 患病率 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 患病年龄 高尿酸血症的流行病学 高尿酸血症的概述高尿酸血症的病因和危害高尿酸血症肾损害肾功能不全与高尿酸血症治疗 内容提要 尿酸的形成机理 5 磷酸核糖 ATP 5 磷酸核糖焦磷酸 谷氨酰胺 1 氨基 5 磷酸 核糖 PRA 次黄嘌呤核苷酸 IMP 腺苷酸 AMP 核酸 次黄嘌呤核苷 次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 腺苷 鸟苷酸 GMP 鸟苷 鸟嘌呤 核酸 E3 甘氨酸 甲酸盐 E7 E5 E6 E6 E8 E8 腺嘌呤 E4 E1 PRPP E2 尿酸的合成 XO PRPP HGPRT 尿酸在人体的转运 每天排泄约500 1000mg 尿酸合成增多因素 特发性次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏PRPP合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病真性红细胞增多症银屑病 Paget s病III V VII型糖原累积病横纹肌溶解运动饮酒肥胖高嘌呤饮食 尿酸排泄减少因素 特发性肾功能不全多囊肾隐匿性糖尿病高血压酸中毒饥饿性酮症 甲旁亢甲减Bartter综合征Down综合征药物饮酒结节病 高尿酸血症的危害 高尿酸的危害 高尿酸血症的概述高尿酸血症的发病机制和危害高尿酸血症肾损害肾功能不全与高尿酸血症治疗 内容提要 大量研究证实 随着SUA的增高 慢性肾病 CKD 糖尿病肾病的患病率显著增加 而生存率显著下降SUA也是急慢性肾衰竭发生及预后差的强有力的预测因素降低SUA对肾脏疾病的控制有益日本 对于CKD3级以上的合并高尿酸血症患者 常规治疗方案推荐使用别嘌呤醇及苯溴马隆 通过降尿酸治疗延缓CKD进展 预防心血管事件发生 高尿酸血症对肾的损害 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 尿酸与肾动脉性高血压相关 尤其是使用利尿剂者 SUA水平每增加60 mol L 高血压发病相对危险增加13 HUA显著增加心血管死亡风险 更是心力衰竭 缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素 降低SUA可以显著改善冠状动脉血流及扩张型心肌病的左室功能 减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险 增加CKD的危险因素 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 1 尿酸和尿酸盐沉积可导致小管萎缩和肾单位毁损 2 尿酸盐沉积引起的间质炎症反应 3 高尿酸血症引起的肾脏血管病变 4 尿酸形成肾内小钙化易引发继发性细菌感染 高尿酸血症肾损害的机制 高尿酸血症致肾脏疾病的分子机制 RichardJetal IsThereaPathogeneticRoleforUricAcidinHypertensionandCardiovascularandRenalDisease Hypertension 2003 41 1183 1190 Kang DHetal ARoleforUricAcidintheProgressionofRenalDisease JAmSocNephrol2002 13 2888 2897 尿酸 高血压肾小球硬化肾间质纤维化 尿酸 MAPKinasesErk p38 NF BAP 1 COX2 TXA2 MCP 1 PDGF 细胞增殖 炎症 OAT 尿酸性肾病类型 急性病变 急性肾功能衰竭尿酸盐结晶梗阻药物导致的间质性肾炎慢性改变慢性间质性肾炎结石梗阻感染药物相关性肾病 急性高尿酸性肾病 短期内出现少尿 无尿 血肌酐升高和血尿酸迅速增高 尿中有结晶 血尿 白细胞尿 这些损害大多数呈一过性改变 如果得到恰当的治疗 肾功能可恢复正常 慢性尿酸性肾损害 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多 尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症 尿酸性肾结石 20 25 并发尿酸性尿路结石 患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 24 肾动脉硬化 痛风石沉积 肾小球硬化 尿酸盐结晶 高尿酸血症的概述高尿酸血症的发病机制和危害高尿酸血症肾损害肾功能不全与高尿酸血症治疗 内容提要 慢性肾病及高血压患者发生高尿酸血症的机制 饮酒高嘌呤饮食 血管内皮损伤组织缺血 缺氧 肾小球硬化 入球小动脉收缩 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 肾小球滤过率 组织ATP合成 降解 腺苷 次黄嘌呤 嘌呤氧化酶 局部乳酸产生 血乳酸水平 尿酸产生 尿酸分泌 尿酸 阴离子转运蛋白 尿酸滤过 肾小管Na H 交换 Na 重吸收 尿酸重吸收 Na 偶联转运系统 利尿剂使用 细胞外液浓缩 肾小管上皮细胞重吸收体液 慢性肾病及高血压 血尿酸水平 鉴别诊断 尿酸性肾病引起的慢性肾衰慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症 先有反复发作的痛风史及高尿酸血症后有肾功能不全 先有肾病史或肾功不全后有高尿酸血症 血尿酸 尿尿酸 0 35 血尿酸 尿尿酸 0 35 血尿酸 血肌酐 2 5 血尿酸 血肌酐 2 5 少有痛风发作 高尿酸血症的概述高尿酸血症的发病机制和危害高尿酸血症肾损害肾功能不全与高尿酸血症治疗 内容提要 急性高尿酸性肾病的治疗 碱化尿液血液净化稳定细胞膜 可用谷胱甘肽 必要时可临时使用糖皮质激素改善肾血流量 可用前列地尔等抑制尿酸合成 慢性高尿酸性肾病的治疗 和通常的高尿酸血症的治疗方法一致延缓肾病进展 HUA控制治疗切点及目标 干预治疗切点 SUA 420 mol L 男性 360 mol L 女性 控制目标 SUA 360 mol L 对于有痛风发作的患者 SUA 300 mol L 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 高尿酸血症的治疗 改善生活方式降尿酸治疗 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 1健康饮食 已有痛风 HUA 有代谢性和心血管危险因素及中老年人群 饮食应以低嘌呤食物为主 2多饮水 戒烟限酒 每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上 最好在每天2000ml以上 同时提倡戒烟 禁啤酒和白酒 红酒适量 3坚持运动 控制体重 每日中等强度运动30min以上 肥胖者应减体重 使体重控制在正常范围 改善生活方式 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 高尿酸血症的治疗 改善生活方式降尿酸治疗 避免应用使血尿酸升高的药物碱化尿液 将尿pH维持在6 2 6 9评估和治疗与HUA相关的危险因素 降压 降脂 降糖 改善胰岛素抵抗 保护肾功能降尿酸药物 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 降尿酸药物分类 拉布立酶培戈洛酶 起始剂量 100mg d 中 重度慢性肾功能不全的患者起始剂量 50mg d每周可递增50 100mg 一日最大量 600mg肌酐清除率检查肾功能 Ccr 60ml min 推荐剂量为50mg 100mg d Ccr 15ml min 禁用 别嘌呤醇 非布司他 作用机制 对黄嘌呤氧化酶 XO 高度选择性抑制 不影响其它嘌呤 嘧啶合成和代谢 不良反应 同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶 XO 高效抑制 具有强力降低尿酸的作用 小剂量即可发挥较高活性 相对安全 非布司他 不同于别嘌呤醇的 新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂 别嘌呤醇 活性体 活性本体 不活性体 非布司他 活性体 肾脏 尿中排泄 粪中排泄 尿中排泄 肾脏 排泄路径 别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物 羟基嘌呤 只通过肾脏排泄 是单途径排泄 所以 肾功能不全的患者需要调整剂量 排泄路径 非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产物 通过胆汁和肾脏排泄 是多途径排泄 包括粪便和尿 所以轻 中度肾功能不全患者 无需调整剂量 肝脏 肝脏 非布司他肾功能不全患者无需调整剂量 降尿酸至6 0mg dl达标率 苯溴马隆 30 别嘌呤醇 50 非布司他 80 非布司他 更强效 更安全 达标率高 苯溴马隆 可用于Ccr 20ml min的肾功能不全患者 对于Ccr 60ml min的成人无需减量 每日50 100mg 用药1 3周检查血尿酸浓度 在后续治疗中 成人及14岁以上患者每日50 100mg 长期治疗年以上 平均13 5个月 可以有效溶解痛风石 该药与降压 降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响 注意事项 治疗期间需大量饮水以增加尿量 治疗初期饮水量不得少于1500 2000ml 以促进尿酸排泄 避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石 在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂 使患者尿液的pH调节在6 2 6 9之间 定期测量尿液的酸碱度 禁忌证 严重肾功能损害者 肾小球滤过率低于20ml min 及患有严重肾结石的患者 孕妇 有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用 丙磺舒 用法及用量 成人一次0 25g 每日2次 一周后可增至一次0 5g 每日2次 根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量 原则上以最小有效量维持 注意事项 不宜与水杨酸类药 阿司匹林 依他尼酸 氢氯噻嗪 保泰松 吲哚美辛及口服降糖药同服 服用本品时应保持摄入足量水分 每日2500ml左右 防止形成肾结石 必要时同时服用碱化尿液的药物 定期检测血和尿pH值 肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等 禁忌证 对本品及磺胺类药过敏者 肝肾功能不全者 伴有肿瘤的高尿酸血症者 或使用细胞毒的抗癌药 放射治疗患者 均不宜使用本品 因可引起急性肾病 有尿酸结石的患者属于相对禁忌证 尿酸酶 尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素 从而降低SUA水平 生物合成的尿酸氧化酶主要有 重组黄曲霉菌尿酸氧化酶 Rasburicase 又名拉布立酶 粉针剂 目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者 聚乙二醇化重组尿酸氧化酶 PEG uricase 静脉注射使用 二者均有快速 强力降低SUA的疗效 主要用于重度HUA 难治性痛风 特别是肿瘤溶解综合征患者 培戈洛酶 Pegloticase 一种聚乙二醇化尿酸特异性酶 已在美国和欧洲上市 用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积 在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者 目前在中国尚未上市 联合治疗 如果单药治疗不能使SUA控制达标 则可以考虑联合治疗 即XOI与促尿酸排泄的药物联合 同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充 在适应证下应用 如果仍不能达标 还可以联合培戈洛酶 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 降尿酸治疗的疗程 降尿酸治疗是连续 长期的必须使血尿酸维持在稳定状态 建议在SUA达标后应持续使用 定期监测 2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 中药治疗 中药 中