卢龙县新型农村合作医疗政策解答.doc

卢龙县新型农村合作医疗政策解答（2010年）发布时间：2009-12-03 发布单位：卫生局(卢龙县)点击次数：1156 主题词: 新农合 政策解答 大 中 小 打印卢龙县2010年度新型农村合作医疗政策规定一、2010年新型农村合作医疗基金筹资标准与筹集办法 1、筹资标准为参合农民每人缴纳20 元，中央财政补助资金60元，省、县、乡财政补助资金42元、9元、9元，合计每位参合农民共筹资140元。2、我县常住户口农民，必须以户为单位自愿加入新农合，对选择性参合的，该户中任何人发生医疗费用均不予补偿。凡在2009年12月15日前交清个人缴费资金，领取新型农村合作医疗证后即可完成加入。参合期限为一年，中途不办理加入或退出。农村特困户、五保户个人缴费由民政局全额资助，农村持证残疾人个人缴费由县、乡财政负担。参合农民的加入由各乡镇负责组织。二、门诊及住院补偿办法（一）门诊补偿根据省卫生厅会议精神，取消往年的门诊家庭帐户基金，建立门诊统筹基金。门诊统筹：即参合患者看门诊，其医疗费用可以按比例补偿。我县门诊统筹基金按每参合农民25元统筹。其中：按每人15元用于普通门诊，每人10元用于大额门诊。（1）普通门诊补偿。指参合农民在本村、本乡镇区域卫生院、民营医院的普通门诊费用，跨村、跨乡镇的不予补偿。普通门诊不设起付线，补偿比50%，年个人封顶线15元。由乡、村医疗机构当场即报。（2）大额门诊补偿。指参合农民在本乡镇区域卫生院、民营医院的大额门诊费用。大额门诊指在乡镇卫生院、定点民营医院门诊静脉滴注（无需全天住院）3天以上，费用100元以上的门诊治疗。跨乡镇的不予补偿。大额门诊起付线100元，补偿比50%，年个人封顶线200元。就诊时由个人先行垫付医疗费用，出院由医疗机构直接补偿。（3）特殊慢性病门诊补偿。纳入新型农村合作医疗门诊补偿的慢性病病种为以下十种：脑血管病后遗症、尿毒症、恶性肿瘤、肝硬化失代偿期、白血病、再生障碍性贫血、心肌梗塞、肾病综合征、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂、甲状腺机能亢进。于2010年初集中申报、审批一次，慢性病患者的门诊费用年内定时报销，但必须在乡镇卫生院及以上定点医疗机构持证就诊。特殊慢性病起付线100元，补偿比50%，年个人封顶线1000元。在规定的定点医疗机构就诊的，先由参合农民现金垫付医药费用，然后在每年规定的时限内将所有慢性病门诊合法有效票据、合作医疗证、慢病医疗证、身份证、户口本上报合作医疗经办机构予以审核拨付。（二）住院补偿1、补偿起付线、补偿比例、封顶线（1）乡镇卫生院住院：起付线100元，补偿比80%，年封顶线40000元；（2）县妇幼、中医院住院：起付线200元，补偿比65%，年封顶线40000元；（3）县医院住院：起付线300元，补偿比65%，年封顶线40000元；（4）县刘田庄精神病院住院：起付线300元，补偿比65%，年封顶线40000元；（5）县外市内医院住院：起付线2000元，补偿比45%，与年封顶线40000元；（6）市外医院住院：起付线3000元，补偿比40%，年封顶线40000元；2、补偿方式 （1）县内住院补偿：在县、乡两级定点医疗机构就诊的住院费用出院即报，由接诊的医疗机构先行垫付补偿费用。 县内住院（包括大额门诊）补偿，实行“出院即报”，因特殊原因不能当日补偿的，最长不超过出院日7天。超过7天的县合管中心不予补偿。定点医疗机构应将此政策在患者住院或者出院时提前告知患者。否则，因医疗机构不告知或超期限垫付、未垫付所造成的后果，由医疗机构承担。属患者原因造成的后果，由患者承担。（2）县外住院补偿：到县外就医的参合农民，出院后由本人或家属持住院收费发票、费用清单，转诊证明、病历复印件、出院诊断证明、合作医疗证、身份证或户口本到县合作医疗管理中心直接办理报销，经审批后到指定银行领取补偿金。在市内部分定点医疗机构就诊的参合农民，可由就诊医院“出院即报”，不能实行出院即报的，仍然履行县外就医报销相关手续。（三）补偿相关情况说明（1）年补偿金封顶线40000元，为各级医疗机构住院、门诊门诊补偿金之和。（2）年度内恶性肿瘤患者需多次住院放、化疗的，只扣最高级别医院的起付线。（3）年度内同一参合患者多次住院或多次大额门诊治疗的，每次均要扣除起付线。（4）年度内同一参合患者因同一疾病在不同级别医院连续住院的，只扣最高级别医院的起付线。（5）计划内新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，但不得超过一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。（6）意外伤害补偿。对参合农民在生产、生活中造成的意外伤害以及自然灾害等不可抗力造成的伤害产生的住院医疗费用列入补偿范围；对交通事故、医疗事故由责任人支付的住院医药费用，新农合不予补偿，由个人承担的住院医药费用列入新农合补偿范围。对列入意外伤害补偿范围内的住院可报医疗费用，各级医疗机构执行各自的起付线，扣除起付线后的可报医疗费用分段计算补偿金。200元以下（含200元）部分，乡镇（中心）卫生院按80%予以补偿，县级医院按65%予以补偿，县外市内按45%予以补偿，市外住院按40%予以补偿。200元以上部分，乡镇（中心）卫生院按20%补偿比予以报销，县级医院按15%补偿比予以报销，县外住院按10%补偿比予以报销。各定点医疗机构对意外伤害病人必须在调查公示后，对符合补偿条件的方可予以补偿。（7）计划内正常生产的住院产妇凭定点医疗机构有效票据及相关手续每人补偿100元。（8）河北省新型农村合作医疗报销药物目录中，不属于国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）的药品，补偿比降低10个百分点。（9）秦皇岛市范围内就诊，必须为市或我县确定的定点医疗机构方能报销；秦皇岛市外就诊必须为正规打印财政监印发票、正规收费系统清单，否则不予报销。（10）跨年度住院的参合患者补偿一律按新参合年度方案执行。（11）参合农民原家庭帐户结余基金必须在2010年底前使用完毕，可以由家庭成员共同使用，冲抵门诊个人自付费用部分。2010年底前未使用完的列入全县门诊统筹基金。三、补偿范围规定1、补偿范围参合农民因发生自然疾病及符合补偿规定的意外伤害，在定点医疗机构发生的门诊费用、住院费用，均可按相应的补偿标准得到补偿。药品和诊疗项目报销范围按河北省新型农村合作医疗用药目录和河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)执行。 2、不予补偿范围（1）自购药品、出院带药及定点医疗机构以外发生的医疗费用。（2）工（公）伤，打架斗殴、刑事肇事等，以及自身故意造成的自身伤害，如酗酒、吸毒、服毒、自伤、自残、自杀等所发生的医药费用不予补偿。（3）因参合人自杀、酗酒、斗殴、吸毒、从事违法犯罪活动造成伤害所发生的医疗费用。（4）人工流产、堕胎、治疗不孕不育以及计划生育后遗症的治疗费用。（5）医疗咨询、器官移植、安装假肢、异眼、镶牙、畸形矫正术、验光配镜、助听器、医学美容、气功、按摩及其他非医疗性项目收费。（6）特需门诊、专家门诊、高等病房、挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、救护车费、陪护费、护工费、会诊费、空调费及其他非医疗项目收费。（7）冒名或挂名住院或明显不符住院要求的医疗费用。（8）战争、军事冲突、暴乱以及地震等导致疾病所支付的医疗费用。（9）不予报销具体诊疗项目按河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）中不予补偿项目执行。四、就医及转诊规定（1）参合农民在县内定点医疗机构就诊，可自由选择医疗机构，不需办理转诊手续。（2）参合农民需转至县外住院的先由县级医院（县医院、中医院、妇幼保健院）开据诊断证明，并由主管院长签字，然后到县合作医疗管理中心办理转诊审批手续。急危重症患者可先行到县外符合规定的医疗机构就诊，但必须在住院7日内持就诊医院诊断证明到县合管中心补办转诊手续，未办转诊手续的不予报销。五、参加商业保险和县医保的住院参合患者如何报销1、参加商业保险的住院参合患者，其医疗费用先由保险公司报销，然后