腹膜透析充分性评估及标准及PET实验.ppt

卫生部腹膜透析SOP培训 腹膜透析充分性评估及标准 中华医学会肾脏病学分会 内容提要 充分性指标与标准充分性评估透析不充分的原因提高透析充分性的策略 充分性指标与标准 腹膜透析患者身心安泰 食欲良好 体重增加体力恢复 慢性并发症减少或消失 尿毒症毒素清除充分 透析剂量足够或透析剂量满意 达到此透析剂量时患者死亡率和发病率不会增加 再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降 低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高 何谓腹膜透析充分 目前公认的CAPD透析充分性标准为 尿素清除指数 Kt V 1 7每周肌酐清除率 Ccr 50L 1 73m2临床上不能采用单一指标评估透析充分性 应根据临床表现 溶质清除和液体平衡状况等指标进行综合评估 充分性指标与标准 充分性指标与标准 内容提要 充分性指标与标准充分性评估透析不充分的原因提高透析充分性的策略 一 临床状态的评估 有无尿毒症毒素蓄积症状 如恶心 呕吐 失眠 不安腿综合征等 有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常 包括血压增高 体重变化 水肿 心力衰竭等 有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析 BIA 原则上患者应处于容量平衡的状态 酸碱 电解质平衡 钙磷代谢平衡 充分性评估 二 营养状况的评估 生化检测 透析开始后第1个月和以后每6个月测定1次血清白蛋白 前白蛋白 每1 3个月检测红细胞和血红蛋白 当血清白蛋白 35g L或前白蛋白 300mg L 应注意存在营养不良 充分性评估 由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白 与炎症密切相关 因此在营养评估时应排除是否存在炎症 充分性评估 二 营养状况的评估 主观综合性营养评估 SGA 改良后的SGA 4项7分模式 4项 体重 饮食 皮下脂肪 肌肉重量7分 分级A营养良好 评分以6 7分为主或近期有明显变化B轻中度营养不良 评分以3 5分为主C严重营养不良 评分以1 2分为主 简便 有效 经济 无创 透析开始后第1个月和以后每6个月评估1次 充分性评估 二 营养状况的评估 充分性评估 二 营养状况的评估 标准化的蛋白氮呈现率 nPNA 反映患者每天蛋白质的摄入量 目标值 1 0g kg d 每3 6个月检测一次 标准化的蛋白质分解代谢率 nPCR 和每日蛋白质摄入 DPI nPCR g kg d 10 76 尿素氮生成率 1 46 理想体重DPI应达到1 0 1 2g kg d人体测量 体重 皮肤皱褶厚度 上臂周径及双能量X线吸收法 生物电阻抗分析等新型测定法 残肾 腹膜 总 尿素清除指数 K代表溶质清除率 T代表治疗时间 V代表溶质分布容积 KT代表透析时间内的尿素清除量 应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值 如有症状或体征 也应考虑透析不充分 充分性评估 三 溶质清除状况的评估 残肾 腹膜 总 肌酐清除率 残肾GFR为1ml min时 约等于每周肌酐清除率10L 因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率 L W 充分性评估 三 溶质清除状况的评估 总Kt V和总Ccr的测定必须在患者处于稳定的临床状态 例如 稳定的体重 稳定的尿素氮和肌酐浓度 时进行 并且在腹膜炎治愈至少4周以后 溶质清除状况的评估时机 建议在开始透析后每6个月测定1次总Kt V和总Ccr 充分性评估 三 溶质清除状况的评估 内容提要 充分性指标与标准充分性评估透析不充分的原因提高透析充分性的策略 残余肾功能减退腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积减少 一 患者方面 透析不充分的原因 腹膜透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短透析剂量不足 二 透析方案 透析不充分的原因 内容提要 充分性指标与标准充分性评估透析不充分的原因提高透析充分性的策略 并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量 提高透析充分性的策略 一 透析处方个体化 在制定初始腹膜透析处方时 要根据患者的 体型 身体状况 经济状况 饮食习惯 应用药物 尿毒症症状 原发病因 残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案 一旦出现残余肾功能改变 应相应调整透析处方 提高透析充分性的策略 二 保护残余肾功能 残肾GFR为1mL min时 约等于每周肌酐清除率10L 因此 保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后具有重要的影响 根据病人容量负荷情况及时调整方案 勿长期使用高渗透析液追求过分超滤禁用肾毒性药物及时控制各种感染ACEI ARB类药物及他汀类药物对RRF的保护作用复方 酮酸片对残肾功能有保护作用使用生物相容性高的透析液 二 保护残余肾功能 提高透析充分性的策略 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本采集 前一天常规行CAPD 2 5 腹透液2L夜间存腹8 12小时 准备2 5 腹透液2L 加温至体温 患者取坐位 在20分钟内引流出前夜保留8 12小时透析液 测定其引流量 患者取仰卧位 将2L2 5 的腹透液以每分钟200ml的速度灌入腹腔内 记录灌入完毕的时间 并以此定为0时 在透析液灌入每隔400ml时 嘱病人左右翻身 变换体位 三 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 在透析液腹腔保留0小时和2小时时 收集透析液标本 从腹腔内引流出200ml透析液 摇动2 3次 消毒加药口 用注射器再抽出10ml透析液 测定肌酐和葡萄糖浓度 将剩余的190ml灌回腹腔 留存标本并作标记 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本采集 三 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 腹腔保留2小时时 同时抽取血标本 测定血糖和肌酐 腹腔保留4小时后 病人取坐位 在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来 摇动腹透袋2 3次 抽出透析液10ml 测定葡萄糖和肌酐浓度 测定引流量 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本采集 三 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度 在测定腹透液肌酐浓度时 由于受透析液内葡萄糖的干扰 最好采用肌酐矫正因子进行矫正 每个实验室最好有自己的矫正因子 矫正肌酐 mg dl 肌酐 mg dl 葡萄糖 矫正因子 mg dl 肌酐校正因子 2 5 新鲜腹透液肌酐 mg dl 葡萄糖 mg dl 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本检测 三 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 计算0 2 4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值 计算2 4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值 腹膜平衡试验 PET 的测定 计算和结果评估 三 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 D Pcr 0 2 4小时透析液矫正肌酐值 血肌酐校正值测定点A 0小时 Dcr1 Pcr测定点B 2小时 Dcr2 Pcr测定点C 4小时 Dcr3 Pcr 腹膜平衡试验 PET 的测定 计算和结果评估 三 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 其中 Dcr为透析液中矫正肌酐值 Pcr为血肌酐浓度 D D0 2 4小时透析液葡萄糖含量 0小时透析液葡萄糖含量测定点D 0小时 PET1 PET1测定点E 2小时 PET2 PET1测定点F 4小时 PET3 PET1 腹膜平衡试验 PET 的测定 计算和结果评估 三 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 其中 PET代表透析液中葡萄糖的浓度 高转运低转运 根据腹膜平衡试验 PET 分为四种类型 三 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 高平均转运低平均转运 不同腹膜转运功能与透析方式的选择 三 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 三 定期评估腹膜转运特性 提高透析充分性的策略 透析开始4周后应行PET试验 作为患者的基础值 以后每6个月复查一次PET 如临床怀疑腹膜功能改变时 应及时复查PET 腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET检查 四 定期随访 及时发现问题 提高透析充分性的策略 如患者透析依从性差透析处方不适当对体内容量评估不正确出现机械性并发症 如透析引流不充分或透析液渗漏 仔细寻找导致透析不充分的可能原因 1 增加透析液总剂量大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析体表面积较大或残肾功能完全丧失的ESRD患者则可能会出现透析不充分 通过增加交换次数以增加透析剂量 患者的Kt Vurea及Ccr可增加 五 增加小分子溶质的清除 提高透析充分性的策略 2 增加透析液容量腹腔内腹透液容量增加时 与腹膜的接触面积增大 有助于溶质交换 是增加溶质清除的有效方法 有助于患者达到充分透析 五 增加小分子溶质的清除 提高透析充分性的策略 五 增加小分子溶质的清除 2 增加透析液容量维持透析液和血液之间的葡萄糖浓度梯度 可增加透析时的净超滤量 应注意的是当透析容量增加时 葡萄糖的吸收总量增加 糖尿病及冠心病患者应注意 透析液容量增加时 腹内压增加 腹疝发生的危险性增加 提高透析充分性的策略 五 增加小分子溶质的清除 3 调整透析方式透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量 为达到理想透析 根据腹膜平衡试验 可选择不同透析方式 采用自动化腹膜透析 APD 者越来越多 对于部分CAPD透析不充分者 可采用APD 以达到透析充分 提高透析充分性的策略 六 增加水分的清除 1 防止超滤功能丧失尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液尽量少使用高渗腹膜透析液要预防腹膜炎的发生 提高透析充分性的策略 六 增加水分的清除 2 PET提示腹膜转运特性为高转运者为增加超滤 可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间 可采用APD在CAPD夜间交换液中应用葡聚糖透析液 提高透析充分性的策略 六 增加水分的清除 3 伴高淋巴回吸收率避免使用大容量腹膜透析液 提高透析充分性的策略 六 增加水分的清除 4 PET提示腹膜转运特性为低转运者可采用大剂量CAPD联合血液透析治疗改行血液透析治疗 提高透析充分性的策略 腹膜透析充分性评估及处理流程 稳定透析3个月 收集患者24h尿液及腹透液 分别计算总量 各留取10ml标本测定尿素及肌酐浓度 同时测定患者身高 体重 抽空腹血2ml