有关凝血已看较好PPT课件.ppt

病例 患者 男性 24岁主诉 头痛伴神志不清9天既往史 无特殊诊治过程 当地CT示小脑出血 并行血肿清除加脑室外引流 1 病例 查体T38 P80bpm R20bpm Bp120 70mmHgGCS411 双肺BS粗 四肢肌张力稍高 带入气切套管 左股静脉穿刺管 2 病例 诊断 1 小脑出血2 血肿清除加脑室外引流术后处理 完善检查 评估 3 检验结果 4 疑问 凝血指标异常的原因 要处理吗 咋处理 接下来还要做什么检查 5 Ca 传统瀑布式凝血反应模式图 6 几种常用的检验指标 血浆凝血酶原时间 PT 在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子 测定血浆凝固所需的时间 是外源性凝血系统常用的筛检试验 参考值 以直接测定的时间报告 PT 11 13s 超过正常对照3s有意义 以PT的比值报告 PTR 待测血浆PT值 健康人混合冻干血浆PT 0 85 1 15 以国际标准化比值报告 INR INR PTRISI ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数 INR0 8 1 5 7 Ca 传统瀑布式凝血反应模式图 PT 8 TF磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白正常值 11 13秒 相差 对照3秒为异常意义 先天性或多种凝血因子异常 依赖Vik因子 检测双香豆素等抗凝药物 抗凝物质如肝素 FDP高凝 凝血酶原时间PT 9 几种常用的检验指标 国际标准化比值 internationalnormalizedratio INR 1 正常参考值 0 8 1 5 2 临床应用 INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方 ISI 国际敏感度指数 试剂出厂时由厂家表定的 同一份在不同的实验室 用不同的ISI试剂检测 PT值结果差异很大 但测的INR值相同 这样 使测得结果具有可比性 目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量 是一种较好的表达方式 世界卫生组织 WHO 规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下 预防静脉血栓形成非髋部外科手术前1 5 2 5髋部外科手术前2 0 3 0深静脉血栓形成2 0 3 0治疗肺梗塞2 0 4 0预防动脉血栓形成3 0 4 0人工瓣膜手术3 0 4 0 10 几种常用的检验指标 活化部分凝血酶原时间 APTT用白陶土激活 用脑磷质 部分凝血活酶 代替血小板第 因子 测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间 是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验 参考值 超过正常对照10s以上有意义 临床意义 延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷 如血友病 病理或生理性抗凝物质增多如 抗体 狼疮样抗凝物 类肝素物质多 严重的纤维蛋白原 凝血酶原 因子 缺乏等 缩短见于DIC 长血栓前状态及血栓性疾病 肝素治疗监测 APTT对血浆肝素的浓度较敏感 维持在正常对照的1 5 3 0倍为宜 11 Ca 传统瀑布式凝血反应模式图 APTT 12 磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白正常值 30 45秒 相差 对照5秒为异常意义 先天性或多种凝血因子异常 血友病初筛 凝血酶原 纤维蛋白原降低循环抗凝物增多 SLE 检测肝素抗凝药降低见于 高凝 磷脂 活化部分凝血活酶时间APTT 13 几种常用的检验指标 血浆纤维蛋白原 FIB 参考值 2 4g L临床意义 增高生理应激 妊娠 感染 灼伤 动脉粥样硬化 急性心肌梗死 自身免疫性疾病 多发性骨髓瘤 糖尿病 妊高症 败血症及某些肿瘤和尿毒症等 减少见于DIC 原发性纤溶亢进症 重症肝炎 肝硬化和溶栓治疗时 14 几种常用的检验指标 D 二聚体 D DI D 二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一 为继发性纤溶的特有代谢产物 参考值 0 324ug L临床意义 在DIC时 D 二聚体检测阳性或增高 是诊断DIC的重要依据 在深静脉血栓形成 心肌梗塞 重症肝炎 肺栓塞等血栓性疾病时D 二聚体含量增高 D 二聚体在继发性纤溶症时增高 而原发性纤溶症时不升高 二者鉴别 也可作为溶栓治疗的监测指标 15 A BC H 纤溶过程示意图 16 几种常用的实验指标 凝血酶时间 TT 测定原理 TT检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中 是否存在异常的抗凝现象 意义 凝血酶时间延长 见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在如SLE 肝病 肾病等 低 无 纤维蛋白血症 异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白原降解产物 FDP 增多 如DIC 原发性纤溶等 凝血酶时间缩短 见于血标本有微小凝块或钙离子存在 17 Ca 传统瀑布式凝血反应模式图 TT 18 检验结果 19 疑问 凝血指标异常的原因 要处理吗 咋处理 接下来还要做什么检查 20 值班医生的处理 复查 FFP200ml 21 检验结果 第一张 复查 22 可能的原因 DIC 肝病 广谱抗生素的应用 维生素K依赖凝血因子缺乏 23 DIC 病理生理的基本特征凝血酶和纤溶酶的过度生成 24 DIC 1存在易致DIC疾病2有以下两项以上临床表现 出血 微循环障碍及休克 栓塞 3实验室检查 同时三项以上异常 血小板4g L或进行性下降 3P阳性或D DI增高 PT延长或缩短3S以上 APTT10S以上 AT 活性80ng L 25 26 肝病 肝脏疾病出血表现局部组织损伤或手术时并发长时间出血凝血象 PT APTT延长 27 获得性依赖维生素K凝血因子异常症 摄入减少合成障碍吸收不良综合症胆道梗阻口服药物特点 PT显著延长 APTT可延长 TT正常 28 2019 12 29 29 获得性凝血因子抑制物 获得性因子抑制物 APTT延长正常血浆不纠正狼疮样抗凝物质 APTT延长 LA作用于磷脂肝素样抗凝物质 TT显著延长抑制因子 30 疑问 凝血指标异常的原因 要处理吗 咋处理 接下来还要做什么检查 31 32 200ml的FFP 因子浓度 0 7U mlFIB400 500mg例 血友病甲轻度10 15U kg 33 34 病例二 患者 男性 19岁 2010 6 21入院主诉 面色苍白1月余既往史 无特殊诊治过程 6 18血常规WBC30 5 109 L Hb65g L Plt21 109 L骨髓示 AML M3予维甲酸治疗 35 病例二 查体T37 P100bpm R20bpm Bp140 68mmHg神情 贫血貌 胸骨下段压痛 心肺 四肢肌力对称 36 病例二 2010 6 22 第二天 8 00头晕 无恶心呕吐11 10头痛 呕吐黄绿色胃内容物 呈喷射性呕吐 诉左肢乏力体查 神清 双侧瞳孔对光反射灵敏 左侧肢体肌张力增高 左侧巴氏征阳性 37 检验结果 38 39 40 DIC 1存在易致DIC疾病2有以下两项以上临床表现 出血 微循环障碍及休克 栓塞 3实验室检查 同时三项以上异常 血小板4g L或进行性下降 3P阳性或D DI增高 PT延长或缩短3S以上 APTT10S以上 AT 活性80ng L 41 病例二 诊断 DICAML处理 FFP PLT RBC 原发病的治疗 42 DIC的处理 原发病的治疗抗凝治疗血小板及凝血因子的补充治疗其它 43 治疗目标 FIB1 2g LPLT50 109 L 44 病例三 45 病例三 病史舒普深2 25至3 11处理 停药 vitk1 46 病例三 47 血制品的输注 48 红细胞输注 适应症 贫血 目的提高携氧能力慢性贫血Hb 70g L危重病人Hb70g L 100g L 49 红细胞输注 剂量 1U红细胞由200ml全血分离制备品种的选择1 浓缩红细胞2 悬浮红细胞3 洗涤红细胞4 辐照红细胞5 其它所需红细胞剂量 U 期望达到Hb值 g L 输前Hb值 g L 体重 kg 0 08 5 50 红细胞输注 输注效果评估患者Hb的变化和组织缺氧的改善影响输注效果的因素红细胞制品的实际含量输注过程病人的情况 51 血小板输注 适应症 PLT减少手术病人plt 50 109 L相对禁忌症ITPTTP