危重病人护理要点.ppt

危重患者的护理及抢救 综合病区 目录 一 危重患者基础护理常规二 休克患者护理常规三 心力衰竭患者护理常规四 脑出血患者护理常规五 脑梗死患者护理常规六 上消化道大出血患者护理常规 一 危重患者基础护理常规 热情接待病人 及时评估 急救护理措施 快速建立静脉通道 视病情及药物性质调整滴速 吸氧 视病情调整用氧流量 心电监护 留置导尿 保暖 做好各种标本采集 协助相应检查 必要时行积极术前准备等 危重患者基础护理常规 卧位与安全 根据病情采取合适体位 保持呼吸道通畅 对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物 予以氧气吸入 牙关紧闭 抽搐的病人可用牙垫 开口器 防止舌咬伤 舌后缀 高热 昏迷 谵妄 烦躁不安 年老体弱及婴幼儿应加用护栏 必要时给予约束带 防止坠床 确保病人安全 备齐一切抢救用物 药品和器械 室内各种抢救设置备用状态 严密观察病情 对病人生命体征 神志 瞳孔 出血情况 SpO2 末梢循环及大小便等情况进行动态观察 配合医生积极进行抢救 做好护理记录 遵医嘱给药 实行口头医嘱时 需复述无误方可使用 保持各种管道通畅 妥善固定 安全放置 防止脱落 扭曲 堵塞 严格无菌技术 防止逆行感染 保持大小便通畅 有尿潴留者采取诱导方法以助排尿 必要时导尿 便秘者视病情予以灌肠 视病情予以饮食护理 保持水 电解质平衡及满足机体对营养的基本需求 禁食病人可予以外周静脉营养 危重患者基础护理常规 基础护理 做好三短九洁 五到床头 三短 头发 胡须 指甲短 九洁 头发 眼 身 口 鼻 手足 会阴 肛门 皮肤清洁 五到床头 医 护 饭 药 水到病人床头 晨 晚间护理每日2次 尿道口护理每日2次 气管切开护理每日2次 注意眼的保护 保持肢体功能 加强肢体被动活动或协助主动活动 做好呼吸咳嗽训练 每2h协助病员翻身 拍背 指导作深呼吸 以助分泌物排出 加强皮肤护理 预防压疮 心理护理 及时巡视 关心病人 据情作好与家属沟通 建立良好护患关系 以取得病人信任 家属的配合和理解 危重患者基础护理常规 二 昏迷患者护理常规 按程度可分为三级 1 轻度昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反射 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情 或肢体退缩等防御反应 2 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激可出现防御反射 3 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况 病人对语言无反应 各种反射 如吞咽反射 角膜反射 瞳孔对光反射等 呈不同程度的丧失 护理评估 严密观察生命体征 T P R BP 瞳孔大小 对光反应 评估意识障碍指数及反应程度 了解昏迷程度 发现变化立即报告医生 观察患者水 电解质的平衡 记录24h出入量 为指导补液提供依据 注意检查患者粪便 观察有无潜 血 反应 昏迷患者护理常规 护理措施 呼唤患者 操作时 首先呼唤姓名 解释操作的目的及注意事项 建立并保持呼吸道通畅 取侧卧位头偏向一侧 备好吸痰用物 随时吸痰 保持静脉输液通畅 严格记录所用药物及量 定期给予肢体被动活动与按摩 预防手足挛缩 变形及神经麻痹 促进脑功能恢复 抬高床头30 45度或给予半卧位姿势 遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入 维持正常排泄功 定时观察患者出入量 导尿者遵医嘱尿护2 日 昏迷患者护理常规 维持清洁与舒适 取出义齿 发卡 修剪指甲 每日进行口腔护理两次 保持口腔清洁湿润 可涂石蜡油 唇膏 防止唇裂 定时进行床上会阴冲洗 更换清洁衣服 注意安全 躁动者应加床档 固定各种管路 避免滑脱 若出现极度躁动不安者 适当给予约束 意识障碍伴高热抽搐 应给予有效降温并放置牙垫 防止咬伤舌颊部 预防肺部感染 定时翻身拍背 刺激患者咳嗽 及时吸痰 注意保暖 避免受凉 使用热水袋时水温不易超过50度 不能直接接触皮肤 防止烫伤 昏迷患者护理常规 预防压疮 使用气垫床 骨突出部分加用海绵垫 保持床单位整洁 平整 每1 2h翻身一次 眼部护理 摘除隐形眼镜交家属保管 患者眼睑不能闭合时 定时用生理盐水檫洗眼部 用眼药膏或凡士林油纱保护角膜 预防角膜干燥及炎症 健康指导 取得家属配合 指导家属对患者进行相应的意识恢复训练 帮助患者肢体被动活动与按摩 心理护理 关心鼓励患者 使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值 以增加战胜疾病信心 昏迷患者护理常规 三 心力衰竭患者护理常规 心力衰竭 在各种致病因素的作用下心脏的收缩和 或 舒张功能发生障碍 即心泵功能减弱 使心输出量绝对或相对下降 以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征 常见症状 呼吸困难 乏力 液体潴留 外周水肿 护理评估 严密观察患者的心律 心率 呼吸 BP 神志等的变化 尽早发现各类型的心律失常 观察患者症状及体征 注意有无呼吸困难 心悸 晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素 如电解质紊乱 心跳骤停等征兆 以便及时抢救 3 观察电解质等与疾病相关的各种实验室及检查指标 心力衰竭患者护理常规 心力衰竭患者护理常规 二 护理措施 休息及体位 卧床休息 限制活动量 有心慌 气短 呼吸困难病人取半卧位或坐位 急性左心衰时取端坐位 双下肢下垂 以利于呼吸和减少静脉回心血量 氧疗 持续吸氧3 4升 分 急性左心衰时立即予鼻异管给氧 氧流量为6 8升 分 病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧 给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50 的酒精 有助于消除肺泡内的泡沫 如患者不能耐受 可降低酒精浓度或给予间断吸入 心力衰竭患者护理常规 严格控制输液量和补液速度 一般每分钟20 30滴 以防加重心衰及诱发肺水肿发生 用药护理 遵医嘱给予利尿 强心剂和扩血管药物 并注意药物的不良反应 使用利尿剂者 应注意低钠 低钾症状的出现 如全身无力 反应差 神经反射减弱 腹胀 尿潴留等 应用洋地黄类药物时 观察有无毒性反应 如恶心 呕吐 视力模糊及心律失常等 使用血管扩张应密切注意血压变化 心力衰竭患者护理常规 护理措施 遵医嘱准确测量并记录尿量 并注意嘱咐患者不能用力排便 保持大便通畅 病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走 避免深静脉血栓形成 饮食护理 给予低热量 高维生素饮食 少量多餐 禁烟酒 水肿较重患者限制钠盐和液体入量 皮肤护理 伴有水肿时应加强皮肤护理 以防感染及发生褥疮 可用温热水清洁和按摩局部皮肤 心理护理 做好心理护理 协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好 心力衰竭患者护理常规 健康指导 予以饮食指导 戒烟 戒酒 注意保暖 预防感冒 避免诱发因素 指导患者注意劳逸结合 告知患者按时服药 定期复诊 指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况 指导患者对疾病有正确认识 保持心情舒畅 四 脑出血患者护理常规 脑出血是一种严重的临床心脑血管疾病 也是一种致命的或致残率很高的疾病 它是因血压突然升高 致使脑内微血管破裂而引起的出血 常见症状 头疼头晕 呕吐 意识障碍 运动和语言障碍 眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高的胞疝病人 脑出血的病人在急性期常常双眼凝视大脑的出血侧 四 脑出血患者护理常规 一 护理评估1 评估既往病史 是否有高血压 动脉粥样硬化 脑动静脉病变等疾病 了解起病前有无情绪激动 过度兴奋 劳累 用力排便等 2 评估有无头痛 呕吐 应激性溃疡 肢体瘫痪 失语及吞咽困难等症状和体征 评估呕吐的性状 有无喷射性呕吐 了解头痛的程度 3 了解实验室等检查结果 如血糖 血脂 CT MRI等 4 评估患者对疾病的认识和心理状态 脑出血患者护理常规 二 护理措施1 急性期绝对卧床休息2 3周 避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素 包括移动头部 用力大便 情绪激动等 有精神症状如躁动时 加床栏 2 给予低盐 低脂 低胆固醇 丰富维生素及易消化饮食 发生应激性溃疡者应禁食 有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质 3 根据医嘱治疗和观察药物疗效 静脉滴注20 甘露醇时 应防止药物外渗 保证脱水果 做到每次在30分钟内快速滴完 并观察尿量 如4小时内尿量 200ml应慎用或停用 脑出血患者护理常规 4 严密观察病情变化 预防再出血 消化道出血 脑疝等并发症 及时测量体温 血压 脉搏 呼吸 神志 瞳孔变化 监测尿量和水 电解质变化 如出现头痛 呕吐 视神经盘水肿 血压升高 神志障碍加深 脉搏变慢 呼吸不规则等 应警惕脑疝形成 若患者出现呃逆 腹部饱胀 胃液呈咖啡色或解黑色大便 提示消化道出血 应立即通知医师及时给予止血药物 5 保持呼吸道通畅 神志不清者头偏向一侧勤吸痰 防异物及痰液堵塞 定时翻身拍背 预防吸入性肺炎和肺不张 6 对于拟手术治疗者 协助做好手术准备 7 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理 尽早进行肢体功能和语言康复训练 8 给予心理安抚和支持 鼓励积极治疗 脑出血患者护理常规 三 健康指导1 坚持低盐 低脂饮食 多食新鲜蔬菜水果 保持大便通畅 戒烟酒 忌暴饮暴食 避免过度劳累 情绪激动 突然用力过度等不良刺激 预防再出血 2 遵医嘱服药 控制血压 血脂等 高血压者不应自行增减或停用降压药 指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练 五 脑梗死患者护理常规 脑梗死 由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍 导致脑组织缺血缺氧性病变坏死 进而产生临床上对应的神经功能缺失的表现 脑梗死的前驱症状无特殊性 部分患者可能有头晕 一时性肢体麻木 无力等短暂性脑缺血发作的表现 脑梗死患者护理常规 一 护理评估1 了解既往是否有高血压 冠心病 糖尿病等病史 了解患者的生活方式 饮食习惯 有无烟 酒嗜好 有无家族史 了解起病前有无情绪激动 长时间静坐等 2 评估起病时间 有无短暂性脑缺血发作 有无头昏 头痛 呕吐 失语 偏瘫 吞咽障碍 呛咳等 3 了解实验室等检查结果 如血糖 血脂 CT MRI等 4 评估患者对疾病的认识和心理状态 二 护理措施 1 急性期卧床休息 头偏向一侧 2 给予低盐 低脂 低胆固醇 丰富维生素及易消化饮食 有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质 3 注意评估血压 脉搏 呼吸 神志 瞳孔的变化 观察有无吞咽障碍 步态不稳 肌张力异常 神志淡漠等表现 4 遵医嘱给药 观察药物的疗效及副作用 溶栓抗凝治疗时 注意有无出血倾向 如观察有无皮肤 黏膜出血点 口服阿司匹林应注意有无黑便 使用改善循环的药物 如低分子右旋糖酐 静脉滴入速度宜慢 注意有无过敏反应 抗凝 扩血管及溶栓治疗过程中 注意有无原有症状加重或出现新症状 警惕梗死范围扩大 出血 栓子脱落等 5 做好基础护理 防止压疮 感染等并发症 6 给予心理安抚和支持 鼓励积极治疗 7 尽早进行肢体功能和语言康复训练 三 健康指导 1 指导患者坚持低盐 低脂饮食 多饮水 多食蔬菜 水果 少量含脂肪及胆固醇的肥肉 猪油 动物内脏等 戒烟酒 积极防治高血压 冠心病 糖尿病等相关疾病 2 指导患者康复训练与自我护理 鼓励患者适当活动 避免长时间静坐 3 遵医嘱服药 定期复查 出现头昏 视物模糊 言语障碍 乏力等症状时及时就医 六 上消化道出血患者护理常规 上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml 临床症状 主要表现为呕血或黑粪 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 是常见的急症 病死率高达8 13 7 上消化道出血患者护理常规 一 护理评估1 询问患者有无引起上消化道出血的疾病 如食管疾病 胃十二指肠疾病 门静脉高压症 肝胆疾病及血管性疾病等 2 评估患者呕血与黑粪的量 颜色和性状 判断出血的 部位及时间 3 评估患者体温 脉搏和血压 观察患者面色 评估有无失调性周围循环衰竭 4 了解患者的饮食习惯 工作性质 评估患者对疾病的心理反应 上消化道出血患者护理常规 二 护理措施1 患者绝对卧床休息 宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧 保持呼吸道通畅 避免呕血误入呼吸道引起窒息 必要时吸氧 2 活动性出血期间禁食 3 给予心电监护 严密监测患者心率 血压 呼吸 尿量 面色及神志变化 评估呕血或黒粪的量及性状 准确判断活动性出血情况 4 积极做好有关抢救准备 如建立有效的静脉输液通道 立即配血 药物止血 气囊压迫止血 内镜治疗 介入治疗 手术治疗等 5 遵医嘱给予补充血容量 止血 抑制胃酸分泌等药物 观察药物疗效和不良反应 6 给予口腔护理 保持口腔清洁 协助患者便后用温水轻擦肛门周围 做好皮肤护理 7 安抚患者及家属 给予心理支持 减轻恐惧 稳定情绪 上消化道出血患者护理常规 三 健